KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA TINGGINYA KEJADIAN PNEUMONIA

DENGAN RENDAHNYA CAKUPAN RUMAH SEHAT
DI DESA KARANG PANIMBAL WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PURWAHARJA
TAHUN 2007
KOTA BANJAR

I . IDENTITAS
1. Nama Responden :
2. Nama Balita :
3. Usia Balita :
4. Jenis Kelamin Balita :L/P
5. Status Imunisasi :
6. Alamat :
7. Umur Responden :
8. Pekerjaan Responden :
a. Ibu rumah tangga
b. Pegawai negeri
c. Pegawai swasta
d. Pedagang
e. Lain-lain :.................................................................(sebutkan)
9. Pendidikan
a. Tidak pernah sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan Tinggi/Akademi
II . PENGETAHUAN
1. Apakah bapak/ibu permah mendengar tentang penyakit pneumonia ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika YA,mendengar dari mana ?
a. Dokter,Bidan,perawat
b. Kader
c. Tetangga,teman,anggota keluarga
3. Apakah itu pneumonia ?
a. Gangguan saluran pernafasan yang disebabkab oleh mikroorganisme
b. Gangguan saluran pencernaan
c. Infeksi saluran kemih
4. Bagaimana tanda-tanda penyakit pneumonia ?
a. Batuk,pilek,disertai nafas cepat
b. Panas,disertai tidak dapat minum
c. Sesak nafas disertai muntah-muntah
5. Menurut bapak/ibu apa penyebab penyakit pneumonia ?
a. Kuman Penyakit
b. Masuk Angin
c. Tertular Penderita Lain
6. Apakah penyakit pneumonia dapat menular ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7. Bila Ya,melalui apa penularannya ?
a. Melalui pernafasan
b. Melalui makanan
c. Melalui sentuhan
 8. Apa saja yang dapat mengakibatkan balita lebih mudah terkena penyakit
pneumonia ?
a. Ada anggota keluarga yang merokok dalam rumah
b. tidak ada lubang pengeluaran asap dapur
c. tidak tahu
9. menurut ibu manakah ciri rumah sehat yang bisa mencegah terjadinya penyakit
pneumonia ?
a. Cukup perhawaan (ventilasi) dalam rumah
b. Ada jamban kelurga
c. Ada saluran pembuangan air limbah
10. menurut ibu apakah rumah sempit dan kurangnya pertkaran udara serta
banyaknya penghuni rumah bisa mengakibatkan balita lebih mudah terkena
penyakit pneumonia ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
11. Menurut ibu apakah asap dapur/pembakaran dapat menyebabkan balita lebih
mudah menderita pneumonia ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

III.SIKAP
1. Menurut ibu, setiap anak batuk, pilek dan panas lebih dari 3 hari harus segera
mendapat pengobatan? (dokter/bidan,puskesmas,rumah sakit)
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
2. Membawa anak jika mengalami sakit batuk, pilek, sesak nafas petugas kesehatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
3. Pemberian imunisasi yang lengkap pada balita dapat mencegah pneumonia
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
4. Pemberian imunisasi yang lengkap pada balita dapat mencegah terjadinya
pneumonia
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
5. Setiap balita yang sakit pneumonia harus dihindarkan dari debu atau asap
pembakaran
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju
 6. Pemberian makan 4 sehat 5 sempurna pada balita dapat mencegah penyakit
pneumonia
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Ragu-ragu
d. Tidak setuju
e. Sangat tidak setuju

IV. PERILAKU
1. Apabila balita bapak/ibu menderita batk pilek dan sesak nafas, apa yang pertama
dilakukan ?
a. Langsung membeli obat kewarung
b. Memeriksakan balita ke dokter,bidan ata perwat
c. Tidak diobati
2. Ketika balita ibu menderita pneumonia,berapa lama ibu meminumkan obatnya ?
a. 3 hari
b. 4 hari
c. 5 hari
3. Bagaimana ibu melakukan pola pemberian makanan kepada anaknya selama anak
sakit ?
a. Diberi makan makanan yang bergizi,sedikit-sedikit tapi sering
b. Makan dikurangi
c. Memperbanyak makan apa saja
4. Tindakan apa yang ibu lakukan untuk mencegah terjadinya pneumonia pada
balita?
a. Pemberian makanan yang bergizi,imunisasi yang lengkap
b. Rajin mendengar penyuluhan
c. Memakaikan baju yang tebal
 5. Apakah ada anggota keluarga yang biasa merokok didalam rumah ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
6. Apakah jendela dapur pada waktu memasak selalu dibuka ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Berapa jarak antara dapur dan kamar tidur anak ibu ?
a. Kurang dari 3 meter
b. 3 – 4 meter
c. Lebih dari 4 meter
8. Bahan bakar apa yang ibu gunakan sebagai alat memasak ?
a. Kayu baker
b. Kompor minyak
c. Kompor gas

V. PENDAPATAN / PENGHASILAN
Berapakah rata-rata penghasilan ibu dan suami setiap bulannya ?
a. <500.000
b. 500.000-1.000.000
c. >1.000.000
VI. LINGKUNGAN RUMAH
1. Apakah setiap kamar tidur dirumah ibu ada jendelanya ?
a. YA
b. Sedikit
c. Tidak ada
2. Apakah gorden rumah ibu pada pagi hari selalu dibuka setiap hari ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Berapakah penghuni setiap kamar tidur dirumah ibu ?
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang
4. Apakah antara dapur dengan tempat tidur anak ibu menggunakan sekat pembatas?
a. pakai dari tembok
b. pakai dari kelambu / bilik
c. tidak pakai
5. Apakah di dapur terdapat lubang asap ?
a. Ya
b. Sedikit
c. Tidak ada
6. Apakah sinar matahari selalu masuk kedalam ruangan rumah ?
a. ya
b. kadang-kadang
c. tidak pernah