BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 04 April 2023
Jam : 09.00 WIB

B. IDENTITAS
1. Bayi
Nama : By. D
Tanggal/Jam Lahir : 02 April 2023/ 10.30 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Orang Tua
Nama : Ny. “D” Nama : Tn. “A”
Umur : 17 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa, Suku : Jawa, Indonesia
bangsa Indonesi bangsa
a
Alamat : Krajan, Ketanggi RT 08 RW 02, Kec. Suruh, Kab. Semarang

C. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang : bayi datang dari RSU Puri Asih tanggal 02 April 2023 Jam
17.00 WIB dengan diagnosa asfiksia sedang.
Keluhan utama : sesak
2. Riwayat Kehamilan Ibu
a. GPA : G1P0A0

1
 b. Umur kehamilan : 31 Minggu
c. HPHT : 23 Agustus 2022
d. HPL : 30 Mei 2023
e. Riwayat penyakit dalam kehamilan : Ibu mengatakan tidak ada
f. Imunisasi TT : TT5
g. ANC : Tidak pernah periksa kehamilan
h. USG dr. Sp.Og : 1 Kali
i. Kebiasaan selama hamil : Ibu mengatakan tidak pernah
merokok, mengonsumsi alkohol, jamu-jamuan, narkoba maupun obat-
obatan bebas.
3. Riwayat Natal
Tanggal lahir : 02 April 2023
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tunggal/Gemeli : Tunggal
Komplikasi persalinan : Tidak ada

4. Riwayat Perinatal: Penilaian APGAR score

Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Score

1 menit 1 1 1 1 2 6

5 menit 1 1 2 1 2 7

10 menit 2 1 2 1 2 8

5. Riwayat Nifas: Ibu sehat, nyeri luka perineum, produksi asi ada/sedikit, ibu
cemas tentang keadaan bayinya
6. Riwayat Imunisasi
Hepatitis 0: tanggal 2 April 2023 jam 12.00 ( di RS Puri Asih)
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi : Bayi sudah minum ASI
b. Pola Eliminasi : Bayi sudah BAB dan BAK
c. Pola Istirahat : Bayi tidur tiap 2-3jam

2
 d. Pola Aktifitas : Bayi gerak lemah
e. Personal hygiene: Bayi baru dimandikan 2 x sehari, ganti diapers 5-6 kali
per hari
8. Pola Sosial Ekonomi
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi: senang sekaligus khawatir
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga: suami.
c. Adat istiadat dan praktik agama yang dilakukan saat bayi lahir: aqiqah.
d. Penghasilan perbulan tidak menentu ±1.000.000 per bulan
e. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi: baik. Ibu ingin mengetahui
bagaimana cara perawatan bayinya agar tidak kuning

D. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Temp : 36,4oC
RR : 58 x/menit
HR : 130 x/menit
SpO2 : 99 %
4. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan Lahir : 2240 gram , BBS : 2375 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 29 cm
5. Status Present
Kepala : Ubun-ubun teraba lunak, tidak ada caput seccedenum,
tidak ada cephal hematoma.
Mata : Simetris, tidak strabismus, konjungtiva merah muda,
sklera putih.
Hidung : Terpasang CPAP Flo2 30%/PEEP 6, Simetris, terdapat
lubang hidung, tidak ada pernapasan, cuping hidung.

3
 Mulut :Terpasang NGT, Tidak ada labioskisis dan
labiopalatoskisis, kemerahan.
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Dada : Ada retraksi dinding dada, bunyi jantung regular, tidak ada
wheezing dan ronchi, tidak ada stridor.
Abdomen : Tidak ada perdarahan, tali pusat layu kekuningan, tidak
ada omfalokel, tidak ada pembesaran hepar.
Genitalia : Testis sudah turun ke dalam skrotum, penis berlubang dan
tidak ada kelainan.
Punggung : Tidak ada spina bifida.
Anus : Tidak ada atresia ani.
Ekstremitas : Jari kaki dan tangan lengkap dan tidak pucat, tidak ada
kelainan, serta gerakan lemah.
Kulit : Kulit terlihat tipis, tidak ada lanugo.
6. Refleks Bayi
Glabella : Lemah Rooting : Tidak ada
Sucking : Lemah Swalling : Tidak ada
Moro : Ada Palmar Grasp : Tidak ada
Stepping : Tidak dilakukan Tonick Neck : Tidak dilakukan
Babinsky : Tidak dilakukan Galant’s : Tidak dilakukan

7. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 02/04/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 6,93 /ui
Tanggal 06/04/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Bilirubin Direk
Bilirubin total 12.50 < 12.0 mg/dL
Bilirubin Direk 0.47 < 0.2 mg/dL

4
 Bilirubin Indirek 12.03 Mg/dL
Elektrolit (Na,K,Cl,Ca)
Natrium (Na) 135 132-147 ISE
Kalium (K) 3.6 3.50-6.10 ISE
Klorida (Cl) 103 95-116 ISE

E. ANALISA
Diagnosa : Neonatus By. D usia 2 hari jenis kelamin laki-laki
dengan Asfiksia Ringan
Masalah : BBLR, KB SMK, HMD grade I
Diagnosa Potensial : Potensial Infeksi, asfiksia berat
Kebutuhan : O2 1 lpm dengan nasal kanul dan kolaborasi dengan
dr. SpA

F. PENATALAKSANAAN
Tanggal: 04 April 2023 Pukul 09.00 WIB
1. Melakukan observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil: ku sedang, gerak aktif, menyusu kurang kuat, BBS : 2375 gram, RR :
58 x/m HR : 130 x/m, S; 36,4 SpO2 : 99
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp. A
Hasil : -Termoregulasi
-Asi 10 cc/ 3jam
-Infus D10 7 tetes permenit
-Injeksi Ampicillin 2x110 mg
-Injeksi Aminofilin 2x8 mg
-Injeksi Asam Amino 1,5 gr/kg berat badan
3. Memberikan asi melalui oral, 10 cc/3jam
Hasil: Bayi mau minum asi oral 10-15 cc/3jam
5. Pelakukan observsi CPAP FlO2 30 PEEP 6
Hasil: CPAP terpasang dengan benar
4. Menjalankan advis dr SPA pemberian obat

5
 Hasil: Obat telah diberikan melalui intravena
5. Melakukan pendokumentasian
Hasil: Pendokumentasian SOAP telah dilakukan

6
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

Nama Pasien: No. RM: 23-24-499683 Ruang:

By. D Perinatal
Umur : 2 hari
Nama dan
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (SOAP)
Paraf
04 April 2023 S=
2023/ 09:00 O= Bayi menangis kuat dan bergerak aktif,
WIB sesak, terdapat retraksi dada, reflek sucking
kurang maksimal, minum menggunakan
sonde, tidak muntah
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
RR : 58 x/menit
Temp : 36,4⁰C
HR : 130 x/menit
SpO2 : 99%
BBS
: 2375 gram
Makan/minum: 10 cc/ 3 jam
FT masih berlangsung

A= Neonatus By. M usia 2 hari berat badan

lahir rendah (BBLR), kurang bulan (KB),
sesuai masa kehamilan (SMK) spontan,
dengan asfiksia ringan

P=
1. Melakukan observasi keadaan umum
dan tanda vital
Hasil: BBS : 2375 gram, RR : 58 x/m
HR : 130 x/m, S; 36,4, SpO2 : 99
2. Melakukan penarikan residu bayi
Hasil : Didapatkan residu 2 cc putih
3. Memberikan Asi sesuai kebutuhan
melalui sonde minimal 10 cc/ 3 jam
Hasil: Telah diberikan Asi sesuai anjuran
4. Memberikan oral hygiene agar mulut

7
 terhindar dari infeksi dan dapat
menyegarkan mulut
Hasil: mulut bersih, lembab
5. Menjalankan advis dr SPA pemberian
terapi obat oral
Hasil:
a. Infus D10 7 tetes permenit
b. Injeksi Ampicillin 2x110 mg
c. Injeksi Aminofilin 2x8 mg
d. Injeksi Asam Amino 1,5 gr/kg berat
badan
6. Melakukan pendokumentasian
Hasil: Pendokumentasian SOAP telah
dilakukan

5 April 2023/ S=
09:00 WIB O= Bayi menangis kuat dan bergerak aktif,
sesak berkurang, terpasang O2 CPAP Fio2
23% PEEP 5. Reflek sucking kuat, minum
via oral, tidak muntah, sudah BAB dan
BAK.
KU : Sedang
RR : 56 x/menit
Temp : 36,6 ⁰C
HR : 112x/menit
SpO2 : 96%
TD : 59/44 mmHg
BBS
: 2170 gram
: 238/7 cc/hari
KC
makan/minum : 13-15 cc/ 3 jam

A= Neonatus By.D usia 3 hari Berat Badan

Lahir Rendah (BBLR), Kurang Bulan
(KB) Sesuai Masa Kehamilan (SMK),
Spontan dengan Asfiksia Ringan

P=

8
 1. Memberikan ASI untuk menjaga
kesehatan tubuh secara keseluruhan
dan mencapai berat badan bayi
Hasil: makan dan minum 15 cc/ 3 jam
2. Melakukan personal hygiene untuk
memelihara kebersihan diri,
menciptakan keindahan, serta
menjaga termoregulasi
Hasil: popok bayi sudah diganti setiap
habis BAB dan saat penuh.
3. Membersihkan incubator
Hasil: sudah dibersihkan
4. Menjalankan advis dr SPA pemberian
obat oral dan injeksi
Hasil:
a. Infus D10 % 3 cc/jam
b. Injeksi Ampicillin 2x110 mg
c. Injeksi Gentamycin 1x11 mg
d. Injeksi Aminofilin 2x8 mg
diencerkan
e. Injeksi Asam Amino 1,5 gr/kg
berat badan
7. Melakukan pendokumentasian
Hasil: pendokumentasian telah
dilakukan

06 April 2023/ S=
09:30 WIB O= Bayi menangis dan bergerak aktif,
sesak berkurang, tidak teraba retraksi dada,
refleks sucking kuat, tidak panas, tidak
muntah. PO via oral. Terpasang CPAP Fl02
21% PEEP 5 sudah BAB dan BAK.

KU : Sedang
RR : 51 x/menit
Temp : 36,6⁰C
HR : 159 x/menit
SpO2 : 98 %
BBS : 2180 gram
KC : 272,5-71,25

9
 =201,25 cc/hari
PO : 15-20 cc/3 jam
Infus D10% : 3,4 cc/jam

A= Neonatus By. Ny.S usia 4 hari Berat

Badan Lahir Rendah (BBLR), Kurang
Bulan (KB) Sesuai Masa Kehamilan
(SMK), Spontan dengan Asfiksia Sedang

P=
1. Memberikan ASI untuk menjaga
kesehatan tubuh secara keseluruhan
dan mencapai berat badan bayi
Hasil: makan dan minum 20 cc/3 jam
2. Menjalankan advis dr SPA pemberian
obat oral dilanjutkan
Hasil:
Infus D10 % 3,4 cc/jam
Injeksi Ampicillin 2x110 mg
Injeksi Gentamycin 1x11 mg
Injeksi Aminofilin 2x8 mg
diencerkan
Injeksi Asam Amino 1,5 gr/kg berat
badan
3. Melakukan pendokumentasian
Hasil: pendokumentasian telah
dilakukan

10
11