BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengumpulan Data Dasar

Nomor RM :
Tanggal Masuk RS : 02 April 2023
Tanggal Pengkajian : 04 April 2023
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang NICU RSUD Kota Salatiga
Sumber Data : Wawancara dan Observasi
a. Data Subjektif
1) Identitas Bayi
Nama : By. D
Tanggal/Jam Lahir : 02 April 2023/ 10.30 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
2) Identitas Orang Tua
Nama : Ny. “D” Nama : Tn. “A”
Umur : 16 Umur : 17 tahun
tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa, Suku : Jawa, Indonesia
Indones bangsa
ia
Alamat : Krajan, Ketanggi RT 08 RW 02, Kec. Suruh,
Kab. Semarang
3) Alasan Datang : bayi dating dari RSU Puri Asih tanggal 02 April 2023
Jam 17.00 WIB dengan diagnose asfiksia sedang
4) Keluhan utama: sesak

1
 5) Riwayat Kehamilan Ibu
a. GPA : G1P0A0
b. Umur kehamilan : 31 Minggu
c. HPHT : 23 Agustus 2022
d. HPL : 30 Mei 2023
e. Riwayat penyakit dalam kehamilan : ibu mengatakan tidak ada
f. ANC : Tidak pernah periksa hamil
g. Kebiasaan selama hamil : Ibu mengatakan tidak
pernah merokok, mengonsumsi alkohol, jamu-jamuan, narkoba maupun
obat-obatan bebas.
6) Riwayat Persalinan
Tanggal lahir : 02 April 2023
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tunggal/Gemeli : Tunggal
Komplikasi persalinan : Tidak ada

7) Riwayat Perinatal: Penilaian APGAR score

Nilai 0 1 2 Menit Menit Menit
APGAR ke-1 ke-5 Ke
10
A: pucat Badan Seluruh 1 1 2
Appearence merah, tubuh
color (warna ekstremitas kemerah-
kulit) biru merahan

P : Pulse Tidak 1 1 1
rate ada Di bawah Di atas 100
(frekuensi 100
jantung)
G : Grimace Tidak Sedikit Menangis, 1 2 2
(reaksi ada gerakan batuk/bersi
terhadap mimic n
rangsangan)
A : Activity Lumpuh Ekstramitas Gerakan 1 1 1
(tonus otot) dalam fleksi aktif

2
 sedikit
R: Tidak Lemah, Menagis 2 2 2
Respiration ada tidak teratur kuat
(usaha nafas)
JUMLAH 6 7 8
8) Riwayat Nifas: Ibu sehat, nyeri luka perineum, produksi asi
ada/sedikit, ibu cemas tentang keadaan bayinya
9) Riwayat Imunisasi
Imunisasi HBO: tanggal 02 April 2023 jam 12.00 WIB di RS Puri Asih
10) Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi : Bayi sudah minum ASI melalui sonde
b. Pola Eliminasi : Bayi sudah BAB dan BAK
c. Pola Aktifitas : Bayi gerak lemah
d. Personal hygiene : Bayi baru dimandikan 2 x sehari
Ganti diapers 5-6 kali sehari

b. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Temp : 36,4oC
RR : 58x/menit
HR : 130 x/menit
SpO2 : 99 %
4. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan Lahir : 2240 gram , BBS : 2375 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 29 cm
5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Ubun-ubun teraba lunak, tidak ada caput seccedenum,
tidak ada cephal hematoma.

3
 Mata : Simetris, tidak strabismus, konjungtiva merah muda,
sklera putih.
Hidung : Terpasang CPAP Flo2 30% PEEP 6, hidung simetris,
terdapat lubang hidung.
Mulut : Terpasang NGT, Tidak ada labioskisis dan
labiopalatoskisis, kemerahan.
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Dada : Terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung regular,
tidak ada wheezing dan ronchi.
Abdomen : Tidak ada perdarahan, tidak ada omfalokel, tidak ada
pembesaran hepar.
Genitalia : Testis belum sepenuhnya turun ke dalam skrotum, penis
berlubang dan tidak ada kelainan.
Punggung : Tidak ada spina bifida.
Anus : Tidak ada atresia ani.
Ekstremitas : Gerak kurang aktif, jari kaki dan tangan lengkap dan
kemerahan, tidak ada kelainan,
Kulit : Kulit terlihat tipis dan tampak sedikit lanugo
6. Refleks Bayi
Rooting reflex : ada, lemah
Sucking reflex : ada, lemah
Swallowing reflex : ada, lemah
Grasp reflex : ada
Moro reflex : ada
Bbinski Reflex : Tidak Dilakukan
Gallant Reflex : Tidak Dilakukan
Steppting Reflex : Tidak Dilakukan

4
 7. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Tanggl 02 April 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 6,93 /ui
Tanggal 06 April 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Bilirubin Direk
Bilirubin total 12.50 < 12.0 mg/dL
Bilirubin Direk 0.47 < 0.2 mg/dL
Bilirubin Indirek 12.03 Mg/dL
Elektrolit (Na,K,Cl,Ca)
Natrium (Na) 135 132-147 ISE
Kalium (K) 3.6 3.50-6.10 ISE
Klorida (Cl) 103 95-116 ISE

8. Terapi Medis yang Diberikan

Infus D10 7 Tetes permenit
Injeksi Ampicilin 2 x 110 mg
Injeksi Aminofilin 2 x 8 mg
Injeksi Asam Amino 1,5 gr/kg berat badan

2. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : Neonatus By. D usia 2 hari jenis kelamin laki-laki

5
 dengan Asfiksia Ringan
Masalah Aktual : Gangguan pernafas dan hipotermia
Kebutuhan : Mengatur posisi setengah ekstensi, menjaga jalan
nafas dari sumbatan , kolaborasi dengan dr. SpA
dalam pemberian oksigenas, menjaga kehangatan
dengan monitoring dan menaikan suhu incubator,
serta monitor TTV setiap 1 jam