ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.S DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESARIA

DI RUANG ANGGREK RST dr SOEDJONO

NUR ROCHMAT WIBOWO

201011408057

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2021
Tanggal masuk : 11 – 02 - 2021 Jam masuk : 15:30
Ruang/Kelas : Anggrek
Pengkajian tanggal : 03 – 02 - 2021 Jam : 08:00

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.S Nama suami pasien : Tn. H
Umur : 29 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bondowoso Alamat : Bondowoso
Tanggal persalinan : 12 – 02 - 2021
No. Register : 207527
Diagnosa medis : G1 P1 Aol

B. Keluhan Utama
Klien Klien mengatakan nyeri di bagian bekas section caesaria klien tampak menahan
rasa nyeri
Pengkajian PQRST
P : Ny.L mengatakan nyeri pada perut bekas sc
Q : Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan clekat clekit
R : Ny.L mengatakan rasa nyerinya berfokus pada satu titik
S : Ny.L mengatakan skala nyeri 3
T : Ny.L mengatakan rasa nyerinya hilang timbul

C. Alasan masuk RS
Ny.S mengatakan dari puskesmas daerahnya mengatakan bahwa kandunganya telat 2
minggu dan selama 2 minggu tersebut ny.S mengatakan tidak merasakan tanda tanda
kelahiran dan ahirnya dibawa ke Rs.Dr.Soedjono

D. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini

Ny.S mengatakan ini adalah persalinan pertamanya dan kelahiran saat ini melalui sc
dan melahirkan anak laki-laki
 Data bayi saat ini:
Bayi lahir tanggal : 11 Februari 2021
Bayi lahir jam : 17:47
Jenis kelamin: Laki-laki
Panjang badan : 50 cm lingkar dada : 37 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Berat : 3600
Apgar score:
No Tanggal/ Karakteristik 0 1 2 Menit Menit
Jam yang dinilai 1 5
1 Frekuensi Tidak ada <100 >100 2 2
denyut
jantung
Pernafasan Tidak ada Lambat Menangis 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ektremitas Gerakan 2 2
fleksi sedikit
sedikit
Refleks Tidak Gerakan Aksi 1 2
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 1
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Total 8 9

Total APGAR Score menit 1 : 8

Total APGAR Score menit 5 : 9
Kesimpulan : tidak terjadi ofiksia

E. Riwayat penyakit dahulu

Ny.L mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
F. Riwayat penyakit keluarga
Ny.L mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
(sertai gambar genogram 3 generasi)
 : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Keluarga tinggal satu rumah

G. Riwayat ginekologi
Ny.L mengatakan terahir menstruasi pada tanggal 15 April 2020
H. Riwayat obstetri
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
kelamin lahir persalinan lahir selama proses saat ini
dan persalinan
penolong
1 Laki laki SC RST dr 3200 Normal 3 Hari
Soedjono gr

I. Aktivitas kehidupan sehari-hari-hari (ADL/ Activity Daily Living)

No ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Melahirkan Melahirkan
Living)
1 Nutrisi Ny.S mengatakan sebelum Ny.S mengatakan makan 3x
melahirkan makan 3x sehari porsi sehari dengan nasi sayur
sedang menggunkan nasi, lauk, lauk dari RS satu porsi habis
daging, sayur

Klien mengatakan minum -+ 6-8

gelas/hari
No ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Melahirkan Melahirkan
Living)
2 Istirahat dan Ny.S mengatakan mengatakan Ny.S mengatakan tidurnya
Tidur istrahat 8-6 jam perhari dan tidur tidak nyenyak kadang
siang -+ 1 jam/hari terbangun tengah malam

3 Eliminasi Ny.S mengatakan bab 3X dalam Ny.S mengatakan belum

seminggu dengan konsistensi BAB setelah SC namun
padat sudah BAK
Ny.S mengatakan BAK 5-7 kali
sehari dengan warna kuning
jernih

4 Personal Ny.s mengatakan mandi tiga kalis Ny.S mengatakan untuk

higiene sehari kebersihan diri dibantu oleh
suami

5 Mobilitas dan Ny.S mengatakan kadang kadang Ny.s mengatakan saat ini
Aktivitas melakukan aktifitas olahraga untuk mobilitas dibantu oleh
dengan jalan kaki suami

J. Data psikososial
1. Pola pikir dan persepsi (pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi,
rencana pemberian ASI, jenis kelamin yang diharapkan, yang akan membantu
merawat bayi di rumah, kehamilan yang diharapkan).
Ny.S mengatakan akan memberikan ASI kepada bayi 6 bulan full ASI , NY.S
mengatakan kelahiranya saat ini merupakan jenis kelamin yang diinginkan , NY.S
mengatakan ibu mertua dan suami yang akan membantu merawat bayi ..
2. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil)
Ny.S mengatakan keinginanya agar cepat pulang dan merawat bayinya dirumah ,
Ny.S mengatakan bahagia karena telah melahirkan seorang anak laki-laki dengan
selamat
3. Konsep diri
Ny.S mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anak pertamanya
4. Hubungan/ komunikasi
Ny.S mengatakan hubungan dan komunikasi dengan keluarga sangat baik
K. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan berat badan selama kehamilan 16 kg
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 100/75 mmHg Nadi: 100 x/menit
Pernafasan : 25 x/menit Suhu: 36 oC
1. Kepala dan Leher
Kepala : Bersih, rambut hitam lebat , tidak ada benjolan
Mata : konjungtiva merah muda, pupil simetris , tidak mengunakan alat bantu
penglihatan

Telinga: bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal

Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut : Lidah tampak kotor
Leher : tidak teraba masa abnormal
2. Payudara
Sudah kluar ASI
3. Jantung
Inspeksi : letus cardis tidak tampak.
Palpasi : Denyut apeks teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ 1 : Bj2 teratur
4. Paru-paru
Inspeksi : RR 25X/menit
Palpasi :....................................................................................................
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Veskuler
5. Abdomen
a. Keadaan : Terdapat luka SC
b. Diatasis recti abdominalis : panjang........................cm, lebar............................cm
c. Fundus uteri:
Tinggi :.....................................................................................................
Kontraksi :.....................................................................................................
Posisi :......................................................................................................
6. Urogenitalia
a. Lokhea
1) Jumlah : +-100
 2) Warna : Merah gelap
3) Konsistensi : …………………………………………………………..................
4) Bau : Khas
b. Perineum
1) Keadaan : utuh
2) Tanda REEDA : Tidak
3) Kebersihan : Bersih
c. Haemoroid :-
d. Eliminasi
1) Kesulitan BAK : Tidak
2) Kesulitan BAB :
7. Ekstremitas : Kanan (+) kiri (-)
a. Varises :-
b. Tanda homan : -

L. Data penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal .................... jam .........................
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpre
Lab tasi

Antigen Non
reaktif
Covid Non
reaktif

USG
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................................................................
M. Terapi medis
Asam mefenamat 500mg
Becom c

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Nyeri akut (00132) Agens cidera fisik

- Klien Klien mengatakan nyeri di
bagian bekas section caesaria

DO :
-Klien tampak menahan rasa nyeri

- Pengkajian PQRST
P : Ny.L mengatakan nyeri pada
perut bekas sc
Q : Ny.L mengatakan nyeri yang
dirasakan clekat clekit
R : Ny.L mengatakan rasa
nyerinya berfokus pada satu titik
S : Ny.L mengatakan skala nyeri 3
T : Ny.L mengatakan rasa nyerinya
hilang timbul

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agens cidera fisik (001320)
INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA
JAM KEPERAWATAN TANGAN
13 Februari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri(1400):
2021 agens cidera keperawatan selama 3 x 24 jam -Lakukan pengkajian nyeri
08:30 fisik (001320) diharapkan Ny.L dapat mengontrol koperhensip meliputi lokasi,
nyeri dengan kreteria hasil : karakteristik, lokasi, frekuensi ,
Nur
kualitas, beratnya nyeri , dan factor
1.Mengenali kapan nyeri terjadi pencetus
ditingkatkan dari skala 1 (tidak -Gunakan strategi komunikasi
pernah menunjukan) ke skala 3 terapeutik untuk mengetahui
(kadang-kadang menunjukan) pengalaman nyeri dan sampaikan
pnerimaan pasien pada pasien
2.Menggunakan tindakan -Gali bersama pasien factor-faktor
pencegahan dari skala 1 (tidak yang dapat memperberat dan
pernah menunjukan ) menjadi ke menurunkan nyeri
skala 3 (kadang-kadang -Bantu keluarga dalam mencari dan
menunjukan) menyediakan dukungan
-Pilin dan implementasikan tindakan
3.Menggunakan tindakan yang beragam (farmakologi, non
pencegahan tanpa analgestik farmakologi, interpersonal) untuk
ditingkatkan dari skala 1 (tidak memfasilitasi penurunan nyeri sesuai
 pernah menunjukan ) ke skala 3 dengan kebutuhan
(kadang-kadang menujukan) -Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri

IMPLEMENTASI

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN
KEPERAWATAN
Sabtu 13 1 Menjalin hubungan saling percaya dengan S:
Februari 2021 klien -Klien mengatakan bersedia
08:30 bercerita tentang masalahnya yang
dihadapi saat ini

O: Nur
Klien tampak kooperatif

S:
10:30 Mengajarkan relaksasi nafas dalam -Klien mengatakan bersedia

O:
Nur
-Klien tampak kooperatif

S:
10:40 Monitor nyeri -Ny.L mengatakan nyerinya agak
berkurang
 O:
-Klien tampak lebih nyaman dari
sebelumnya

13:30

Nur
EVALUASI
HARI/ NO EVALUASI TANDA
TANGGAL DIAGNOSA TANGAN
KEPERAWATAN
Sabtu 13 1
Februari 2021 S:
-Klien mengatakan nyerinya agak
berkurang

O: Nur
-Klien tampak lebih nyaman dari
sebelumnya

A:
-Masalah teratasi sebagian

P:
-Lanjutkan interfensi