RESUME KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA Ny.

S
DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI : MIOMA UTERI
DI PUSKESMAS SUKAWENING
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Maternitas
Progam Profesi Ners

Dosen Pembimbing : K Dewi Budiarti, M.Kep

Disusing Oleh :
Muhammad jamhur hidayat
KHGD20039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) KARSA HUSADA
GARUT
TAHUN AJARAN 2020/2021
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
No RM :
Tanggal Masuk : 18 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Alamat : sawah garut Rt/RW 01/11 Desa mekarluyu Kec.
sukawening
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.O
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat ; sawah garut Rt/RW 01/11 Desa mekarluyu Kec.
sukawening
Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan Utama
Ny.S mengeluh nyeri perut bagian bawah dan sering keluar darah dari vagina
sejak 2 minggu yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 18 Maret 2021 pukul 12.15 WIB
Ny.S tampak cemas, gelisah dan mengeluh sering perdarahan pervagina
dengan jumlah banyak ,darah menggumpal dan sering BAK . Ny.S mengeluh
 nyeri perut bagian bawah dan sakit ketika ditekan dengan skala nyeri 6 dan
menyebar kebagian punggung
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat terjadi perdarahan
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
R : Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 6 (1-10)
T : Nyeri dirasakan saat pendarahan dan berkurang saat pendarahan berhenti
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. S mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti saat
ini. Hanya saja Ny.S pernah mengalami gastritis selama 2 tahun yang lalu dan
reumathoid artritis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.S mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan Ny.S. Selain itu anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung, diabetes melitus dll.

B. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : 15 tahun
b. Lamanya Haid : 5 hari
c. Siklus : 28 hari
d. Banyaknya : 2 kali ganti pembalut / hari
e. Sipat Darah : Darah haidnya encer dan berwarna merah
Riwayat Perkawinan :
a. Usia Perkawinan : 29 Tahun
b. Lama Perkawinan : 29 Tahun
c. Pernikahan Ke : Satu (1)
Riwayat Kontrasepsi :
a. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan:
Ny. S mengatakan dulu pernah menggunakan KB spiral (IUD)
 b. Waktu dan lama penggunaan :
Ny. S mengatakan menggunakan IUD selama 10 tahun
c. Masalah dalam penggunaan KB tersebut :
Ny.S mengatakan sewaktu menggunakan KB IUD tidak mengalami
masalah apapun dalam artian Ny.S baik-baik saja
d. Jumlah anak yang direncanakan keluarga:
Ny.S mengatakan dua anak sudah cukup lengkap
2. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu (G2 P2 AO)
Tahun Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaa
No BB
Partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahi Nifas Bayi
1 1994 Aterm Spontan RS P 3000g - - - - Sehat
r3000g
2 2004 Aterm Spontan Bidan P - - - - Sehat
r

C. Data Biologis
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari / Activity Daily Living (ADL)
No ADL Saat di Kaji
1 Nutrisi
Makan
- Jenis Menu - Sayuran dan ikan
- Frekuensi - Tiga kali/hari
- Porsi - 1 Porsi
- Pantangan - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada
Minuman
- Jenis Minum - Air Putih
- Frekuensi - 7 gelas/hari
- Pantangan - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada

2 Istirahat dan tidur

Malam
- Berapa Jam - 8 jam/hari
- Dari jam,,,s.d Jam .. - 21.00 s.d Jam 04.00 WIB
- Kesukaran Tidur - Jika sudah terbangun susah untuk
tidur lagi
Siang
- Berapa Jam - Tidak suka tidur siang
 3 Eliminasi
BAK
- Frekuensi - 5 kali/hari
- Jumlah - 1,92 liter
- Warna - Kuning
- Kesulitan - Tidak ada
BAB
- Frekuensi - 1 kali/hari
- Warna - Coklat
- Konsistensi - Padat
- Kesulitan - Tidak ada

5 Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi - 2 kali/hari
- Menggunakan sabun - 2 kali/hari
- Frekuensi gosok gigi - 2 kali/hari
- Gangguan - Tidak ada
Berpakaian
- Frekuensi ganti pakaian - 2 kali/hari
6 Mobilitas dan aktivitas
- Aktifitas yang dilakukan - ADLs sebagian dibantu orang lain
- Kesulitan (Lemas)
- Tidak ada

D. Pemeriksaan Fisik
Penampilan umum : Baik
Kondisi umum : Compos mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 98 x/menit,
Respirasi : 25x/menit Suhu : 36,2˚C
BB : 57 kg
TB : 155 cm
1. Kepala dan rambut
Rambut bersih dan sebagian beruban, bentuk kepala bulat (brakhiocephalus),
simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada pembesaran di area kepala
2. Mata
Simetris, kelopak mata oedema (-), peradangan (-), luka (-), konjungtiva dan
sclera merah, pupil isokor, lapang pandang normal, penglihatan baik.
3. Telinga
Simetris, nyeri tekan (-), lesi (-),peradangan (-),penumpukan serumen (-),
 pendengaran baik
4. Hidung
Bersih, simetris, pembesaran / polip (-), bentuk tulang hidung normal,
penciuman baik
5. Mulut dan faring
Warna bibir pucat, kelainan kongenital bibir (-), caries gigi (+), gigi palsu (+) 2
gigi, bau mulut (-),
6. Wajah
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), bentuk wajah normal, luka /lesi (-)
7. Leher
Simetris, pembersaran kelenjar tiroid (-), vena jugularis (-)
8. Payudara
Simetris, pembengkakan (-), bentuk melingkar, nyeri tekan (-), benjolan massa
(-)
9. Torak dan Paru
Simetris, normal, respirasi 20 x/menit, pernafasan cuping hidung (-),
taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri sama, suara paru sonor,
suara nafas tambahan (-)
10. Jantung
Bunyi jantung 1 “lub”, bunyi jantung 2 “dub”, suara murmur (-),
pembengakan dada kiri (-), gallop (-)
11. Abdomen
Bentuk abdomen membusung, nyeri tekan (+),bising usus 29 x/menit
12. Genetalia
Penyebaran rambut pubis merata, pembengkakn/benjolan (+), nyeri tekan (+),
perdarahan (+), mioma uteri (+).
13. Ekstermitas / musculoskeletal
Tonus otot aktif, kekuatan otot 5 5
5 5
E. Pengkajian Psikososial Spiritual
Psikososial :
1. Pola pikir dan persepsi
 Klien meyakini bahwa penyakitnya akan sembuh atas ijin Allah SWT dan
baginya penyakit adalah penebus dosanya jika dilalui dengan iklas dan ikhtiar
untuk sembuh
2. Persepsi Diri
Klien berharap ingin segera sembuh dan melakukan aktivitas dengan normal
3. Konsep Diri
Klien merasa lebih percaya diri dalam melakukan pengobatan supaya cepat
sembuh dan yakin dengan mematuhi perintah dokter klien akan sembuh
seperti sedia kala
4. Hubungan /komunikasi
Bahasa sehari-hari menggunakan bahasa sunda, bicara jelas dan mudah
dimengerti bagi yang mendengarkannya
5. Kebiasaan Seksual
Klien mengalami gangguan dalam hubungan seksualnya karena sering keluar
darah dari vaginanya dan mengalami nyeri saat pendarahan terjadi
Spiritual
Klien meyakini bahwa solat adalah doa terbaik untuk meminta kesembuhannya
Dan atas ijin Allah kesembuhan akan terjadi jika sudah mengehndaki untuk
sembuh

F. Data Penunjang
Pemeriksaan USG : terdapat daging seperti gumpalan darah
Laboratorium (18 Maret 2021)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb 3,7 11,5-16,0 g/dl
Leukosit 4,4 4,0-11 10^3/ul
Trombosit 383 150-440 10^3/ul
Hematokrit 13,4 35,0-49,0 %
Eritrosit 2,18 3,8-5,2 10^6/ul
Granula 69,9 50-70 %
Limfosit 29,7 20-40 %
Monosit 5,4 2-8 %
MCV 61.6 61,6 82-91
 MCH 16,9 27-31 Pg

G. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

DS : Herediter, pola hidup,hormonal Nyeri Akut

- Ny.S mengatakan nyeri perut 
bagian bawah Myoma Uteri
- Ny.S mengatakan sering keluar 
darah dari genitalia dengan Myoma subserosum (diantara
jumlah banyak , menggumpal ligamentmluteum)
dan sering BAK 
DO : Tanda/gejala
- Ny.S terlihat nyeri perut di 
bagian bawah Pembesaran uterus
- Ny.S tampak sering keluar 
darah dari vagina dengan darah Penekanan organ sekitar
menggumpal Penekanan syaraf
- Ny.S tampak sering BAK

Pengkajian Nyeri :
Nyeri
P : Nyeri dirasakan
saat terjadi perdarahan
Q : Nyeri seperti di sayat
-sayat
R : Nyeri pada perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 6 (1-10)
T : Nyeri dirasakan
saat pendarahan
dan berkurang
saat pendarahan
berhenti
DS : Herediter, pola hidup,hormonal Ansietas
- Ny.S mengatakan takut dan 
khawatir terhadap dirinya Myoma Uteri
terkait penyakit yang baru di 
alaminya Myoma subserosum (diantara
DO ligamentmluteum)
 - Ny.S tampak gelisah 
- Ny.S tampak ketakutan dan Tanda/gejala
waspada 
- Wajah Ny.S tampak tegang Pembesaran uterus
- Ny.S tampak berkeringat 
- Pengkajian TTV Tindakan pembedahan
TD : 100/70 mmHg (histerektomi)
Nadi : 98 x/menit 
Respirasi : 25 x/menit Kurang informasi mengenai
Suhu : 36,2˚C prognosis penyakit dan terapi

Ansietas

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan otot (uterus berkontraksi)
2. Ansietas b.d stresor perubahan penyakit
1. Intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian - Melakukan pengkajian S:
kerusakan jaringan otot keperawatan masalah nyeri secara nyeri secara komprehensif Ny.S mengatakan masih terasa
(uterus berkontraksi) keperawatan teratasi komprehensif (lokasi, (lokasi, karakteristik, nyeri diperut bagian bawah
dengan kriteria : karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas O:
- Klien mampu frekuensi, kualitas dan dan faktor presipitasi) - Ny.S sudah mampu
mengontrol nyeri faktor presipitasi) - Mengobservasi reaksi menerapkan tehnik
- Klien mampu - Observasi reaksi nonverbal dari relaksasi nafas dalam
melaporkan bahwa nonverbal dari ketidaknyamanan - Ny.S tampak masih sering
nyeri berkurang dengan ketidaknyamanan - Mengajarkan tehnik keluar darah dari vagina
manajemen nyeri - Ajarkan tehnik relaksasi relaksasi nafas dalam - Nyeri sedikit berkurang
- Mampu mengenali nyeri nafas dalam - Mengurangi faktor setelah istirahat dan
(skala, intensitas, - Kurangi factor presipitasi nyeri relaksasi nafas dalam
frekuensi, tanda nyeri) presipitasi nyeri - Mengontrol lingkungan - Skala nyeri 5
- Menyatakan rasa - Kontrol lingkungan yang yang dapat Pengkajian Nyeri :
nyaman setelah nyeri dapat mempengaruhi mempengaruhi nyeri P : Nyeri dirasakan
saat bergerak
berkurang nyeri seperti suhu seperti suhu ruangan, Q : Nyeri seperti di sayat
 ruangan, pencahayaan pencahayaan dan -sayat
dan kebisingan kebisingan R : Nyeri pada perut
bagian bawah > vagina
S : Skala nyeri 5 (1-10)
T : Nyeri dirasakan
Kurang lebih 10 menit
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Ansietas b.d stresor Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi tingkat - Mengidentifikasi tingkat S:
perubahan penyakit keperawatan masalah kecemasan kecemasan Ny.S mengatakan rasa takut
keperawatan teratasi - Bantu pasien mengenal - Membantu pasien dan cemas terhadap
dengan kriteria : situasi yang mengenal situasi yang penyakitnya sudah sedikit
- Klien mampu menimbulkan menimbulkan berkurang
mengidentifikasi dan kecemasan kecemasan O:
mengungkapkan gejala - Dorong pasien untuk - Mendorong pasien untuk - Ny.S tampak
cemas mengungkapkan mengungkapkan gelisahnya sudah
sedikit berkurang
- Mengidentifikasi, perasaan, ketakutan, perasaan, ketakutan, dan
- Ny.S terlihat sudah
mengungkapkan dan dan persepsi persepsi tidak terlalu ketakutan
menunjukan tehnik - Instruksikan pasien - Menginstruksikan dan waspada
 untuk mengontrol untuk relaksasi nafas pasien untuk relaksasi - Wajah Ny.S tampak
cemas dalam nafas dalam sudah tidak tegang
- Ny.S tampak sudah
- Vital sign dalam batas - Temani pasien untuk - Menemani pasien untuk
tidak terlalu berkeringat
normal memberikan memberikan keamanan - Ny.S tampak sudah
- Postur tubuh, ekspresi keamanan dan dan mengurangi takut tidak terlalu banyak
bertanyanterkait
wajah, bahasa tubuh mengurangi takut - Memahami perspektif
penyakitnya
dan tingkat aktivitas - Pahami perspektif pasien terhadap situasi - Pengkajian TTV
menunjukan pasien terhadap situasi stres TD : 110/70
mmHg
berkurangnya aktivitas stres
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 36,4˚C