LEMBAR PENGESAHAN

HASIL PENILAIAN DAN EVALUASI TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE KOTA
GORONTALO

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK RG. VK 1 .

NIP.

2. PRECEPTOR KLINIK RG. NIFAS 2

NIP.

3. SUPERVISOR 3 ..

MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

()

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 1

 LEMBAR PENGESAHAN

HASIL PENILAIAN DAN EVALUASI TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di PUSKESMAS WONGKADITI

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK PKM 1 .

NIP.

2. SUPERVISOR 2

MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS

()

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 2

 INDEKS BOOK

1. Lembar Pengesahan
2. Surat Pernyataan
3. Pedoman Penugasan
4. Catatan Kehadiran
5. Laporan Kegiatan Harian
6. Lembar Supervisi
7. Catatan Pengalaman Klinik (Target)
8. Target Kompetensi Persaalinan Normal
9. Kegiatan Lain
10. Bukti Pengumpulan Laporan
11. Format Penilaian Askep
12. Format Penialaian Ujian
13. Format Penilaian Penyuluhan Kelompok
14. Format Peilaian Penyajian Kasus Kelompok
15. Format literature review

Surat Pernyataan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 3

Saya menyatakan bahwa informasi yang ada pada buku ini adalah benar dan akurat sesuai dengan
pengalaman praktik yang telah saya dapat.

Nama Lengkap :

NIM :

Tempat/Tgl Lahir :

Asal Institusi :

Alamat/Tlp :

Foto 3 X 4 cm

Tanggal : ..

Tanda Tangan

PEDOMAN PENUGASAN

No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 4

1. Laporan pendahuluan sesuai dengan kasus 1 LP/ kasus Hari pertama praktik
kelolaan
2. Laporan Asuhan Keperawatan Sesuai kesepakatan
ANC (fisiologis/patologis) 1 kasus dan 1 resume dengan pembimbing
KB 1
INC (fisiologis) 1
BBL 1 kasus dan 1 resume
PNC (fisiologis/patologis) 1
GSR 1 kasus
3. Penugasan tertulis lain yang mungkin saja Sesuai kebutuhan Sesuai kesepakatan
diminta oleh pembimbing klinik untuk dengan pembimbing
belajar
membantu memahami situasi klinik
4. Laporan kegiatan harian Setiap hari
5. Literature review 1 literatur review Minimal 5 hari
sebelum pelaksanaan
seminar telah di
konsulkan pada
pembimbing klinik.
6. Target pencapaian keterampilan klinik Lihat daftar target Hari terakhir praktik di
tiap unit
7. Penyuluhan kelompok ANC 1 kali 2 hari sebelum
kegiatan penyuluhan
Penyuluhan kelompok PNC 1 kali
SAP dan materi
penyuluhan harus di
konsulkan pada
pembimbing.

CATATAN KEHADIRAN

NO JAM PARAF
TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PEMBIMBING
1
2
3

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 5

4
5
6
7
8
9
10
Dst.

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

NAMA & PARAF

TANGGAL JAM KEGIATAN KET
PEMBIMBING

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 6

 LEMBAR SUPERVISI

Nama kelompok :

Unit/Praktik : Tgl Praktik :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 7

 Tujuan/Kompetensi yang disupervisi Mahasiswa yang hadir Tanda Tangan/Nama
Hari/Tgl
saat supervisi Pembimbing

CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)

UNIT PRENATAL

Keterampilan O/M* Inisial Status Tanggal Rumah Sakit Nama & Paraf
Klien Gravida/usia Pembimbing

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 8

 kehamilan
(mgg)
Pemeriksaan
fisik ibu hamil

Pemeriksaan
Hb
Pemeriksaan
urine
Pemberian
imunisasi

Senam hamil
Penyuluhan
Kesehatan

*
O = observasi, M = Mandiri

UNIT INTRANATAL

Status Dx Medis Nama & Paraf

Inisial Gravida/usia Rumah Pembimbing
Keterampilan O/M* Tanggal
Klien kehamilan Sakit
(mgg)
Pengelolaan
persalinan
normal (kala I
kala IV)
Pengelolaan
persalinan
patologis
Observasi
tindakan
SC/ekstraksi
forcep/vakum

Penilaian
APGAR score

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 9

Pemeriksaan
fisik bayi baru
lahir

Fasilitasi IMD

*
O = observasi, M = Mandiri

UNIT POSTNATAL

Inisial Status Dx Medis Nama & Paraf

Keterampilan O/M* Tanggal Rumah Sakit
Klien Gravida Pembimbing
Pemeriksaan fisik
ibu nifas

Pengelolaan klien
post partum
normal
Pengelolaan klien
post partum
dengan komplikasi
Vulva Higiene

Perawatan
Payudara

Pengelolaan klien
post section
sesarea
(mengganti
balutan, angka
jahitan,mobilisasi
dll)

Perawatan Tali
Pusat

Memandikan bayi

Penyuluhan
kesehatan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 10

*
O = observasi, M = Mandiri

UNIT KELUARGA BERENCANA

Jenis KB Nama & Paraf
Inisial Status Rumah
Keterampilan O/M* yang Tanggal Pembimbing
Klien Obstetrik Sakit
digunakan
Pemeriksaan
calon akseptor

Konseling KB

Pelayanan
kontrasepsi
suntikan
Observasi
pemasangan
AKDR
Observasi
pemasangan
Norplant
Observasi
prosedur
Kontap
Persiapan pap
smear
*
O = observasi, M = Mandiri

UNIT GINEKOLOGI
Inisial Status DX medis Rumah Nama & Paraf
Keterampilan O/M* Tanggal
Klien Gravida Sakit Pembimbing
Pemeriksaan
fisik klien

Pengelolaan
klien pre/post
operasi
Persiapan
kuretase
Persiapan
biopsy
*
O = observasi, M = Mandiri

TARGET KOMPETENSI PERSALINAN NORMAL BERDASARKAN APN

Berikan tanda () untuk setiap kegiatan yang anda lakukan baik secara Mandiri (M) ataupun
Observasi (O) pada table dibawah ini:

KEGIATAN DILAKUKAN PARAF KET

OBSERVASI (O) / MANDIRI

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 11

 PRECEPTOR
Klien 1 Klien 2 Klien 3
KLINIK
Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-
obatan esensial siap digunakan. Mematahkan
ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus
set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik
yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di
bawah siku, mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril
untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung
suntik (dengan memakai sarung tangan
disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan
meletakkan kembali di partus set/wadah
disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum,
menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa
yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.
Jika mulut vagina, perineum atau anus
terkontaminasi oleh kotoran ibu,
membersihkannya dengan seksama dengan
cara menyeka dari depan ke belakang.
Membuang kapas atau kasa yang
terkontaminasi dalam wadah yang benar.
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi
(meletakkan kedua sarung tangan tersebut
dengan benar di dalam larutan dekontaminasi,
langkah # 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik,
melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara
mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5% dan kemudian melepaskannya dalam
keadaan terbalik serta merendamnya di dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci
kedua tangan (seperti di atas).
10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah
kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa
DJJ dalam batas normal ( 120 160 kali /

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 12

 menit ).
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada
dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan
posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his,
bantu ib Zu dalam posisi setengah duduk dan
pastikan ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di
atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
16. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian,
di bawah bokong ibu.
17. Membuka partus set dan perhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada
kedua tangan.
19. Saat kepala bayi membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan
tangan yang lain di kelapa bayi untuk menahan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil
bernafas cepat dan dangkal.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil
tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan
kemudian meneruskan segera proses kelahiran
bayi.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi
muka bayi (pegang secara biparietal).
Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut
menariknya ke arah bawah dan kearah keluar
hingga bahu anterior muncul di bawah arkus
pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke
arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan
bahu posterior.
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan
bawah kea rah perineum ibu untuk menyangga
kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 13

 memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran
tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan
jari-jari lainnya).
25. Menilai bayi dengan cepat. Apakah bayi
menangis kuat dan bernafas tanpa kesulitan,
serta apakah bayi bergerak aktif.
26. keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut
ibu. Ganti handuk basah dengan handuk kering.
Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas
perut ibu.
27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan
tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).
28. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan
disuntik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi,
memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di
1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.
30. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada
tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama
(ke arah ibu).
31. Memegang tali pusat dengan satu tangan,
melindungi bayi dari gunting dan memotong
tali pusat di antara dua klem tersebut.
Kemudian ikat tali pusat dengan benang DTT
atau umbilical cord klem
32. Tempatkan bayi untuk melakukan kontak ibu ke
kulit bayi.
33. selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan
pasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di
perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan
menggunakan tangan ini untuk mendeteksi.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan
yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian
melakukan penegangan ke arah bawah pada tali
pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus
dengan cara menekan uterus ke arah belakang -
atas (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri.
Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik,

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 14

 menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk
meneran sambil menarik tali pusat ke arah
bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti
kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus. Jika plasenta
terlihat di introitus vagina, melanjutkan
kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua
tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta
hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir, melakukan masase uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan
masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi (fundus
menjadi keras).
39. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang
menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa selaput
ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan
plasenta di dalam kantung plastik atau tempat
khusus.
40. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan
perineum dan segera menjahit laserasi yang
mengalami perdarahan aktif.
41. Menilai ulang uterus dan memastikannya
berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi
perdarahan persalinan vagina.
42. Mencelupkan kedua tangan yang memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %,
membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat
tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang
bersih dan kering.
43. Evaluasi kandung kemih
44. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana
melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
45. Mengevaluasi kehilangan darah.
46. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan
kandung kemih setiap 15 menit selama satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap 30
menit selama jam kedua pasca persalinan.
47. Melakukan pemantauan bayi dan pastikan
kondisi bayi dalam keadaan baik dan hangat.
48. Dekomentasi alat dengan menempatkan semua
peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 15

 membilas peralatan setelah dekontaminasi.
49. Membuang bahan-bahan (kasa) yang
terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang
sesuai.
50. Membersihkan ibu dengan menggunakan air
disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan
ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
51. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu
memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan ibu minuman dan makanan yang
diinginkan.
52. Mendekontaminasi tempat persalinan dan
celemek yang digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5%
53. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam
larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam
ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit.
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air
mengalir
55. Memakai sarung tangan DTT.
56. Berikan salep mata, Vit. K, Timbang dan Pemfis
57. Lakukan penyuntikan Hepatitis. B
58. Melepaskan sarung tangan
59. Mencuci tangan dengan air yang mengalir
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan
belakang)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

KEGIATAN LAIN

JENIS KEGIATAN NAMA & PARAF

NO. RUANGAN TANGGAL RUMAH SAKIT
PEMBIMBING
1. Ujian ANC

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 16

 Ujian INC
Ujian PNC
2. Diskusi
Jurnal/Seminar
Kelompok
3. Penyuluhan
Kelompok

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN LENGKAP TANGGAL NAMA & PARAF KET

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 17

 ASUHAN PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR AKADEMIK
KEPERAWATAN

ANC
(fisiologis/patolo
gis)
KB

INC (fisiologis)

INC (Patologis)

BBL

PNC (fisiologis)

PNC (Patologis)

GSR

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan responsi sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal
dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk ke ruangan selanjutnya

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 18

Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep : ANC/KB/INC/BBL/PNC/GSR*

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
Menetapkan dan
menguraikan tindakan sesuai
diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
Menganalisa hasil evaluasi

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 19

 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS ANC

Nama mahasiswa : Nim :

Pembimbing : Tanggal :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 20

 Rumah Sakit :

Nilai Nilai Nilai

No. Aspek Penilaian
Maksimal Preseptor Supervisor
A. Observasi Keterampilan & Penampilan Fisik (nilai 70%)
1. Persiapan : 10
- Cuci tangan
- Persiapan peralatan
- Pengosongan kandung kemih
2. Komunikasi dan sikap 15
- Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan keadaan ibu dan keluhannya
- Menjaga privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi klien, bersikap ramah dan luwes
3. Pemeriksaan Fisik: 5
a. Pemeriksaan umum: keadaaan umum, kesadaran, TTV, BB, TB,
kebersihan
b. Pemeriksaan daerah kepala & leher.
c. Pemeriksaan daerah dada 10
d. Pemeriksaan payudara, putting susu & produksi ASI
e. Pemeriksaan abdomen: inspeksi, pengukuran TFU, maneuver 10
leopold.
f. Auskultasi DJJ
g. Pemeriksaan perineum dan anus: kebersihan, pengeluaran per 5
vaginam, varises vulva, hemoroid, lesi dll.
h. Pemeriksaan ektremitas bawah: edema, varises, reflex patella
4. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan perawatan yang dibutuhkan 15
klien saat ini.
B. Proses Keperawatan (nilai 30%)
1. Ringkasan Kasus (pengkajian 5
2. Prioritas masalah, penegakan diagnose keperawatan dan 5
penetapan tujuan serta kriteria evaluasi.
3. Perencanaan Tindakan : Kegiatan mandiri perawat, 5
Monitoring/observasi, Penyuluhan/anjuran dan Kolaborasi
4. Pelaksanaan Tindakan 5
5. Evaluasi dan modifikasi tindakan 5
6. Kemampuan kolaborasi dengan sejawat dan profesi lain 5
Total Nilai 100
Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)
FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS INC

Nama mahasiswa : Nim :

Pembimbing : Tanggal :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 21

 Rumah Sakit :

KEGIATAN YANG DINILAI YA TIDAK KETERANGAN

1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang
bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk pemeriksaan
dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai
sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan
kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah
dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau
anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan
seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang
kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua
sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi,
langkah # 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci
kedua tangan (seperti di atas).
10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 120 160 kali /
menit ).
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk
meneran. (Pada saat ada his, bantu ib Zu dalam posisi setengah duduk
dan pastikan ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam
60 menit.
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
16. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
17. Membuka partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 22

 bahan
18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
19. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain di kelapa bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil
bernafas cepat dan dangkal.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika
hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran
bayi.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan
di masing-masing sisi muka bayi (pegang secara biparietal).
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan
lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu
anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut
menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu
posterior.
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah kea rah perineum
ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
25. Menilai bayi dengan cepat. Apakah bayi menangis kuat dan bernafas
tanpa kesulitan, serta apakah bayi bergerak aktif.
26. keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu. Ganti handuk
basah dengan handuk kering. Pastikan bayi dalam kondisi mantap di
atas perut ibu.
27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam
uterus (hamil tunggal).
28. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.
30. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
31. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
Kemudian ikat tali pusat dengan benang DTT atau umbilical cord klem
32. Tempatkan bayi untuk melakukan kontak ibu ke kulit bayi.
33. selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk mendeteksi.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 23

36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan
ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan
uterus ke arah belakang - atas (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak
lahir setelah 30 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil
menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas,
mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan
arah pada uterus. Jika plasenta terlihat di introitus vagina,
melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati
memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
39. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun
janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban
lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
40. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
41. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
42. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
43. Evaluasi kandung kemih
44. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa kontraksi uterus.
45. Mengevaluasi kehilangan darah.
46. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan.
47. Melakukan pemantauan bayi dan pastikan kondisi bayi dalam keadaan
baik dan hangat.
48. Dekomentasi alat dengan menempatkan semua peralatan di dalam
larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan
membilas peralatan setelah dekontaminasi.

49. Membuang bahan-bahan (kasa) yang terkontaminasi ke dalam tempat

sampah yang sesuai.
50. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
51. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 24

 makanan yang diinginkan.
52. Mendekontaminasi tempat persalinan dan celemek yang digunakan
untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5%
53. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
55. Memakai sarung tangan DTT.
56. Berikan salep mata, Vit. K, Timbang dan Pemfis
57. Lakukan penyuntikan Hepatitis. B
58. Melepaskan sarung tangan
59. Mencuci tangan dengan air yang mengalir
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

TOTAL NILAI
60/60 X 100 = 100
Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS) /
MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS PNC

Nama mahasiswa : Nim :

Pembimbing : Tanggal :
Rumah Sakit :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 25

 Nilai Nilai Nilai
No. Aspek Penilaian
Maksimal Preseptor Supervisor
A. Observasi Keterampilan & Penampilan Fisik (nilai 70%)
1. Persiapan : 10
- Cuci tangan
- Persiapan peralatan
- Pengosongan kandung kemih
2. Komunikasi dan sikap 15
- Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan keadaan ibu dan keluhannya
- Menjaga privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi klien, bersikap ramah dan
luwes
3. Pemeriksaan Fisik: 5
i. Pemeriksaan umum: keadaaan umum,
kesadaran, TTV, BB, TB, kebersihan
j. Pemeriksaan daerah kepala & leher.
k. Pemeriksaan daerah dada 10
l. Pemeriksaan payudara, putting susu &
produksi ASI
m. Pemeriksaan abdomen: inspeksi, pengukuran 10
TFU.
n. Pemeriksaan Diastasis rectus abdominis

o. Pemeriksaan perineum dan anus: kebersihan, 5

pengeluaran per vaginam, varises vulva,
hemoroid, lesi dll (Tanda REEDA)
p. Pemeriksaan ektremitas bawah: edema,
varises, reflex patella
4. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 15
perawatan yang dibutuhkan klien saat ini.
B. Proses Keperawatan (nilai 30%)
1. Ringkasan Kasus (pengkajian 5
2. Prioritas masalah, penegakan diagnose 5
keperawatan dan penetapan tujuan serta kriteria
evaluasi.
3. Perencanaan Tindakan : Kegiatan mandiri 5
perawat, Monitoring/observasi,
Penyuluhan/anjuran dan Kolaborasi
4. Pelaksanaan Tindakan 5
5. Evaluasi dan modifikasi tindakan 5
6. Kemampuan kolaborasi dengan sejawat dan 5
profesi lain
Total Nilai 100

Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 26

 B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Kelompok :
Anggota kelompok : 1 4 ..
2 5 ..
3 .. 6 ..
Topik penyuluhan :
Tanggal/tempat :

N Nilai Nilai Nilai

Aspek Penilaian
o. Maksimal Peceptor Supervisor

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 27

1. Persiapan 10
a. Penyusunan rancangan pendidikan kesehatan (SAP) dan
materinya: obyektif tepat untuk pendidikan kelompok; informasi
realistis; penuh arti dan berguna
b. Persiapan klien dan keluarga 10
c. Persiapan lingkungan/tempat 10
d. Persiapan alat bantu dan peraga 10
2. Pelaksanaan 10
a. Menjelaskan maksud dan tujuan penyuluhan dengan sikap jujur
dan menghargai kemampuan dan pribadi klien dan keluarga.
b. Mengkaji kemampuan dan pengetahuan klien sesuai dengan 10
tema penyuluhan
c. Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah di mengerti, 10
percaya diri, menghargai klien, konsisten, caring, suara jelas
dengan intonasi baik, kontak mata dan menjaga privasi.
d. Strategi pemberian informasi: efisien, efektif, dan benar dan 10
menggunakan metode belajar dan mengajar yang tepat.
e. Menggeneralisasi respon klien dengan baik 10
f. Memberikan nasehat perawatan kesehatan maternitas kepada 10
klien dalam hal masalahnya saat ini.
Total Nilai 100
Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(.) (.)

FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KASUS KELOMPOK

Kelompok :
Anggota Kelompok : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Askep : Fisiologis/Patologis
ANC/KB/INC/POSTNATAL/GSR*

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 28

N Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preceptor Nilai Supervisor
O
1. Persiapan 20
a. Sistematika penulisan
b. Penggunaan bahasa
c. Teknik penulisan
d. Analisis kasus
e. Persiapan media
2. Penyajian materi 30
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan
d. Rasional
e. Penguasaan materi
f. Cara berbicara
3. Diskusi 30
a. Tanggapan terhadap
pertanyaan
b. Rasional jawaban
4. Evaluasi 20
a. Kesimpulan
b. Penutup

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

PRECEPTOR AKADEMIK/KLINIK

(..)

FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN SEMINAR DAN JURNAL READING

Kelompok :
Anggota Kelompok : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Topik :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 29

 Waktu /tanggal :
NO Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Preceptor Nilai Supervisor

1. Persiapan 30
a. Sistematika penulisan
b. Penggunaan bahasa
c. Teknik penulisan
d. Analisis kasus
e. Persiapan media
2. Penyajian materi 30
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan
d. Rasional
e. Penguasaan materi
f. Cara berbicara
3. Diskusi 30
a. Tanggapan terhadap pertanyaan
b. Rasional jawaban
4. Evaluasi 30
a. Kesimpulan
b. Penutup

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)
PRECEPTOR AKADEMIK/KLINIK

(..)

FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, UNIVERSITAS GORONTALO

Nama mahasiswa :
NIM :

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 30

Lahan praktik :
Periode praktik :

No. Penilaian kompetensi NILAI Preceptor klinik NILAI Supervisor

AKADEMIK
1. Askep dan responsi ANC
2. Askep dan responsi INC
3. Askep dan responsi PNC
4. Askep dan responsi KB
5. Askep dan responsi BBL
6. Askep dan responsi GSR
7. Presentasi seminar kasus
8. Makalah seminar kasus
9. Presentasi Literatur review
10. Makalah literature review
11. Penyuluhan ANC
12. Penyuluhan PNC
13. Ujian stase
14. Target kompetensi
15. Keaktifan pre dan post conference

Mengetahui

SUPERVISOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(..) (..)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 31

 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan dan
menguraikan tindakan sesuai
diagnose.
3. Implementasi 25
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 100
A- : 85 89
B+ : 80 84
B : 75 79
B- : 70 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 32

 (.) (.)

Praktek Profesi Ners Keperawatan Maternitas PSIK-UNG Page 33