ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL CARE

PADA NY.E DENGAN G2P1A0 DI RUANGAN PONED

PUSKESMAS BAGENDIT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing Akademik : Tantri Puspita S.Kep.,Ms.,MNS

Di Susun Oleh ;
Susi Susanti
KHGD20013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL
CARE PADA NY.E DENGAN G2P1A0 DI RUANGAN PONED
PUSKESMAS BAGENDIT

PENGKAJIAN
Nama : Ny. E
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : : SMP
Suku Ba--ngsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Perum Karisma Residence
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Hub dengan klien : suami

ALASAN MASUK
Keluhan Utama
klien mengeluh mules
Riwayat kesehatan sekarang :
klien datang ke ruangan Poned Puskesmas Bagendit pada hari sabtu 13 Maret
2021 pada pukul 07.:00 pagi. Klien mengeluh mules dan terdapat keluar darah
bercampur lendir, mules dirasakan hilang timbul dengan frekuensi 3x/10 menit.
Klien juga mengatakan mules disertai nyeri karena ingin mengedan, skala nyeri 6
(0-10).
Riwayat Kesehatan dahulu-
Klien mengatakan tidak mempunyai mempunyai riwayat atau keluhan yang berat
pada kehamilan sebelumnya. Klien hanya merasa mual dan muntah saja pada awal
kehamilan dan makan jarang. Klien juga mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan sepe-rti DM, hipertensi, Asma dan penyakit lainnya.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan yang Lalu
1. Riwayat Obsentrik
G2 P1 A0
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
HPHT : 8 Juni 2021 Taksiran partus : 15 Maret 2021
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 11 kali
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur hamil
kelamin
1 Perempuan Spontan 3400gram Hidup 9 minggu
2. Riwayat Ginekologi
Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Riwayat KB
1. Jenis kontrasepsi : klien mengatakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi
2. Alasan berhenti : -
3. Rencana KB setelah melahirkan : klien mengatakan ingin menggunakan KB
IUD
Riwayat Psikososial
1. Pandangan Ibu dan Keluarga Terhadap kehamilan/kelahiran bayi
Klien sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini karena merupakan
keinginan klien untuk mempunyai anak kembali
2. Pandangan anak anak terhadap kehamilan/kelahiran bayi (sibling)
Klien mengatakn anak yang pertama merasa senang karena akan
-mempunyai teman untuk bermain
A. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Jenis Aktivitas Di rumah Di puskesmas
1 NUTIRSI
MAKAN
-  jenis menu Nasi, lauk, pauk Nasi, lauk, pauk
-  frekue-nsi- 3x sehari 3x sehari
-  porsi Habis 1 porsi Habis 1 porsi
-  pantangan - -
-  keluhan - -
MINUM
-  jenis minuman Air putih Air putih
-  frekuensi 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/ hari
- pantangan - -
-  keluhan - -
2 ISTIRAHAT dan TIDU
R
MALAM 8 jam 7 jam
-  frekuensi Sering mules mules
-  keluhan
SIANG 1 jam 2 jam
-  frekuensi mules mules
-  keluhan
3 ELIMINASI
BAK
-  frekuensi 6x sehari 7x sehari
-  warna Kuning Kuning
-  bau Khas Khas
-  kesulitan - -
BAB
-  frekuensi 1 x sehari Belum BAB
-  warna Kuning fese -
 -  bau Khas -
-  kesulitan - -
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
-  frekuensi 2 x sehari Belum mandi
-  gangguan - -
BERPAKAIAN
frekuensi ga-nti pakaian 2x sehari 2x sehari
5- MOBILIT-AS dan
AKTIVITAS
-  aktivitas yang dilakukan Jalan di pagi hari Miring kiri dan
kanan
-  kesulitan - -

Pemeriksaan fisik
TB/BB : 155cm / 57 kg
BB sebelum hamil : 48 kg
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 Kg
Lila ; 24.5
Tanda Vital :
TD 120/90 mmHg Suhu 36,5o C
Nadi 80 x/menit Pernafasan 20 x/menit
 Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah
muda, sklera tidak ikterik,
Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies, tidak
menggunakan gigi palsu.
Leher -: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
--JVP
 Jantung : S1 S2 Reguler
  Paru-paru : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur,
suara nafas vesikuler
 Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areolla
berwarna gelap, puting menonjol, sudah keluar cairan kolustrum dari
payudara
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut
--sesuai usia kehamilan.
Palpasi :
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (30 cm) pada fundus teraba lunak,
kurang bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba
bagian-bagian kecil janin
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP, divergen.
Auskultasi: DJJ 142x/ mnit
 Ginetalia
Terdapat lender bercampur darah, pembukaan 4
Laporan Persalinan
1. Pengkajian Kala I
a. Keluargnya tanda persalinan
Klien mengeluh sakit perut dan mulas dibagian bawah perut menjalar ke
belakang sejak pagi pada pukul 05:00 dan adanya keluar darah bercampur
dengan lendir walaupun sedikit. Ketuban belum pecah
b. HPHT dan TP
HPHT : 8 Juni 2021 Taksiran partus : 15 Maret 2021
c. Tinggi Pundus Uteri : 3 jari di bawah processus xipoideus (30cm)
d. Turunnya bagian tebawah : Penurunan kepala 4/5 hodge II
e. Lama kala I : 8 jam 15 menit
f. Denyut Jantung Janin : 142x/menit
g. Vaginal toucher : 4 cm
 h. Portio : tebal dan lunak
i. His
1. Frekuensi : 3 x 10 -menit
2. Durasi : 30-40 detik
3. Interval : 30 detik
j. Tindakan ; Pemasangan infus RL
Observasi kemajuan persalinan
Tann-gal Kontraksi uterus DJJ
Jam
13/03/2021
07:00 2x/10 menit, durasi 10 detik, lemah: 144x/mnit
08.00 2x/10 menit, durasi 20 detik, lemah 150x/mnit
09.00 3x/10 menit, durasi 35 detik, kuat 142x/mnit
10.00 3x/10 menit-, durasi 30 detik, kuat 143x/mnit
11.00 3x/10 menit, durasi 35 detik, kuat 150x/mnit
12.00 3x/10 menit, durasi 30 detik, kuat 145x/mnit
13.00 3x/10 menit, durasi 35 detik, kuat 140x/mnit
14.00 4x/10 menit, durasi 40 detik, kuat 140x/mnit
15.00 4x/10 menit, durasi 35 detik, kuat 142x/mnit

2. Pengkajian Kala II
Pembukaaan : lengkap 10 cm
a. Bagian terbawah janin : hodge IV (kepala)
b. His
 Frekuensi : 4x dalam 10 menit
 Durasi : 20-40 detik
 Interval : 40 detik
c. DJJ : 146x/menit
d. Ketuban : pecah sendiri (pukul 14:30)
(Kondisi vulva dan anus : membuka, hemoroid (-)
e. Lama kala II : 30 menit
 f. Pendarahan : (-)
g. Lilitan tali pusat : (-)
h. Tindakan :
 Memberi dukungan kepada ibu untuk mengedan dan berusaha
membuka pahanya
i. Catatan kelahiran
a. Bayi lahir jam : 16:10 ( BB 3100gram, PB 50 cm, LK 31,
b. APGAR skor 9/10
c. Jenis kelamin : laki laki
d. Perineum : tidak epyostomi
e. Bonding ibu dan bayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir
f. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K, salep mata vaksin hepatitis B

3. Pengkajian Kala III

Tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina
Plasenta lahir jam : 16.25 wib
Lama kala III : 10 menit
Cara lahir plasenta: penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri
Karakteristik Plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap
Laserasi : (+) derajat 1
Tindakan : hecting, oxytoxin 10 iu IM
Perdarahan : 150 ml

4. Pengkajian Kala IV
Mulai jam: 16.25 wib
Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR 21x/menit

Suhu : 36o C
TFU ; satu jari dibawah pusat
Perdarahan : Normal dengan karakteristik segar, tidak menggumpal
Bonding ibu dan bayi : ya, IMD segera setelah bayi lahir
Tindakan : pemantauan kala IV

ANALISA DATA
Kala I
Data Etiologi Masalah
DS . -Klien mengeluh mules dan nyeri Kala I Nyeri akut
pada bagian perut, terdapat keluar -
darah bercampur lendir, Estrogen &
DO : progesteron
 Klien tampak gelisah, menahan
kesakitan Oksitoksin
 Skala nyeri 6 (1-10)
 kontraksi 3x/10 menit durasi 35 detik ketegangan otot

VT : Pembukaan 3-4 cm. Rahim

 TD 120/90mmHg
 RR 20x/menit nyeri akut

 Nadi 80x/men-it

 Suhu 36,5o C

Kala II
Data Etiologic Masalah
DS : Klien mengeluhkan nyeri Kala II Nyeri persalinan
semakin bertambah pada
perut, punggung dan kema- Kepala bayi turun
luan-nya, klien ingin
mengejan Rasa ingin mengejan
DO :-
 Klien tampak- merintih Ekspulsi
kesakitan
  Klien tampak gelisah Nyeri persalinan
 Pembukaan lengkap 10cm
 Skala nyeri 6
 Klien tampak mengejan
sam-bil menahan kesakitan
 Tampak tonjolan kepala
pad-a perinium-
 TD 120/90mmHg
 RR 20x/menit
 Nadi 80x/menit

 Suhu 36,5o C x/menit,

Pernafasan : 23 x/menit
 His
 Frekuensi :
4x dalam 10 menit
 Durasi :
20-40 detik
 Interval :
40 detik
 DJJ- : 146x/menit
 Ketuban : pecah sendiri

Kala III

Data Etiologic Masalah

 DS : Kala III Resiko
DO : kekurangan
 Laserasi : (+) d- Kontraksi volume cairan
erajat 1 tubuh
 Perdarahan : 150 ml, Rahim kecil, tebal
darah kluar merembes
dari vagina Pendarahan
 TD : 120/80mmHg
 RR 20x/menit Resiko kekurangan

 Nadi 80x/men-it cairan

 Suhu 36,5o C

Kala IV

Data Masalah Etiologi

Ds : Kala IV
 Klien mengatakan ngilu
dan nyeri pada bagian Kontraksi uterus
perineum
Do : Robekan jalan lahir
 TD : 120/70 mmHg
 Terdapat laserasi derajat 1 Resiko infeksi

 Nadi : 80 x/menit
 RR 21x/menit

 -Suhu : 36o C
 TFU satu jari dibawah
pusat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I: Nyeri akut b.d kontraksi uterus
2. Kala II: Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
3. Kala III: Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
 4. Kala IV: Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit; Risiko perdarahan
b.d komplikasi pascapartum ( atonia uterus, retensi plasenta)
RENCANA KEPERAWATAN
Kala I
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam
Setelah dilakukan komphrehensif yang menentukan intervensi
tindakan keperawatan
meliputi lokasi, selanjutnya.
selama kala I klien
mampu beradaptasi karakteristik, onset / durasi,
dengan baik Dengan
frekuensi, kualitas,
kriteria:
 Pain level intensitas / beratnya nyeri
 -Pain control dan faktor penceetus
 Comfort level Observasi reaksi nonverbal Reaksi nonverbal bisa
Kriteria Hasil:
dari ketidaknyamanan menggambarkan nyeri
 Mampu
yang dirasakan pasien
mengontrol Kendalikan faktor Lingkungan yang nyaman
nyeri saat terjadi lingkungan yang dapat dapat mengurangi
kontraksi mempengaruhi respon persepsi nyeri pasien.
 Melaporkan pasien terhadap
bahwa nyeri ketidaknyamanan (suhu
berkurang ruangan, pencahayaan, suara
 Mengatakan bising)
rasa nyaman Ajarkan penggunaan teknik Nyeri pada kala 1

setelah nyeri nonfarmakologi (hypnosis, merupakan efek samping

berkurang relaksasi, bimbingan dari kontraksi yang dapat

antisipatif, terapi musik, mendorong bayi
terapi bermain, terapi mendekati jalan lahir.
aktivitas dan aplikasi panas Sehingga nyeri hanya
dingin) diminamalisir
menggunakan tekhnik
non-farmakologi

-
Kala II
Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam
Setelah dilakukan komphrehensif yang meliputi menentukan intervensi
tindakan keperawatan
lokasi, karakteristik, onset / selanjutnya.
selama kala II klien
mampu beradaptasi durasi, frekuensi, kualitas,
dengan baik Dengan
intensitas / beratnya nyeri dan
kriteria:
 Pain level faktor penceetus
 Pain control Observasi reaksi nonverbal Reaksi nonverbal bisa
 Comfort level dari ketidaknyamanan menggambarkan nyeri
yang dirasakan pasien
Kriteria Hasil: Kendalikan faktor lingkungan Lingkungan yang
a) Mampu yang dapat mempengaruhi nyaman dapat
mengontrol nyeri respon pasien terhadap mengurangi persepsi
saat terjadi ketidaknyamanan (suhu nyeri pasien.
kontraksi ruangan, pencahayaan, suara
b) Melaporkan bising)
bahwa nyeri Atur posisi yang nyaman bagi Posisi yang nyaman
berkurang klien (dorsal dapat mempengaruhi
c) Mengatakan rasa rekumben/litotomi) kekuatan meneran
Ajarkan klien tentang cara Cara meneran yang
nyaman setelah
meneran dengan benar benar dapat
nyeri berkurang
menghemat tenaga
dan memaksimalkan
kekuatan klien dalam
persalinan

-
Kala III
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan
 Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor status hidrasi Data dasar dalam
Setelah (misalnya membran mukosa menentukan intervensi
dilakukan
lembab, denyut nadi adekuat selanjutnya
tindakan
keperawatan dan tekanan darahortostatik)
selama kala III Monitor tanda-tanda vital Dehidrasi dapat
klien mampu
pasien mempengaruhi tanda-
mengatasi
masalah tanda vital, terutama nadi
Dengan Jaga intake / asupan yang Untuk mengetahui
kriteria:
akurat dan catat output pasien balance cairan pasien
Pertahankan agar pasien tetap Mengurangi terjadinya
a) Keseimban
tirah baring jika terjadi perdarahan
gan cairan
pendarahan aktif
b) Hidrasi Kolaborasi dengan dokter Tranfusi darah dapat
untuk pemberian tranfusi darah mencegah terjadinya
Kriteria anemia
Hasil: Kolaborasi pemberian cairan Mengganti cairan yang

a) Asupan IV hilang melalui

cairan perdarahan
Dorong masukan oral Dibantu dengan masukan
terpenuhi
oral dapat mencegah
b) Tekanan
terjadinya dehidrasi
darah dan
berlebih
denyut Monitor tanda tanda vital Dengan memonitor tanda
nadi radial tanda vital dapat
dalam membantu memonitor
batas tanda tanda dehidrasi
normal
c) Keseimba
ngan
intake dan
output
dalam 24
jam
 terjaga
d) Turgor
kulit
elastis
e) Membran
mukosa
lembab

Kala IV
Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit; Risiko perdarahan b.d komplikasi
pascapartum ( atonia uterus, retensi plasenta)
Tujuan Intervensi Rasional
NOC: Monitor tanda dan gejala Mengetahui ada tidaknya
Setelah dilakukan infeksi sistemik dan local infeksi, untuk
tindakan
menentukan intervensi
keperawatan
selama kala IV selanjutnya.
klien mampu Monitor adanya luka Luka merupakan de
masalah dapat
entre
teratasi
Dengan kriteria: Bersihkan area perineum Dengan membersihkan
secara teratur daerah atau area
a) Status imun perineum dan mencegah
b) Kontrol resiko terjadinya infeksi.
Pertahankan teknik aseptik Untuk meminimalisir

Kriteria Hasil: terjadinya infeksis

Cuci tangan sebelum dan Meminimalisir
a) Bebas tanda
sedudah tindakan terjadinya penyebaran
gejala infeksi
kuman
b) Jumlah Berikan pendkes tentang Vulva hygiene yang
leukosit dalam vulva hygiene yang benar benar dapat mencegah
batas normal terjadinya infeksi
c) Status imun, Berikan pendkes tentang Perawatan luka perineum

genitourinaria perawatan luka perineum dapat mencegah

dalam batas terjadinya infeksi

Lakukan perawatan luka Perawatan luka post
 normal post episiotomi episiotomi dapat
d) Luka mencegah terjadinya
episiotomy infeksi dan memberikan
baik rasa nyaman bagi klien
Dorong masukan nutrisi Dengan nutrisi yang
yang cukup cukup dapat
meningkatkan imun
tubuh
Dorong masukan cairan Untuk menghindari
dehidrasi yang dapat
memperparah resiko
infeksi

IMPLEMENTASI
Kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut - Mengkaji nyeri dan S : Klien mengeluh kan nyeri
berhubunga pemantauan kontraksi masih pada bagian perut dan
n dengan uterus jalan lahir
kontraksi - Menganjurkan nafas O :
uterus dalam  Klien mampu
- Menganjurkan klien mempraktekkan nafas
posisi miring kiri dalam
- Melakukan masase  Klien terkadang meringis
punggung kesakitan
- Menganjurkan teknik  Skala nyeri 6 (0-10)
relaksasi  3-4x/10 menit, durasi 45
detik, kuat
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
I : Memantau keadaan klien
anjurkan klien nafas dalam
sampai pembukaan lengkap
Kala II
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri  Menganjurkan nafas S:-
persalinan dalam O:
berhubunga  Menganjurkan klien  Klien mampu mempraktekkan
n tekanan mengejan saat nafas dalam dan mengejan
mekanis kontraksi dengan baik
pada bagian  Klien taampak menahan
presentasi kesakitan
 TD : 120/70 mmHg, Nadi :
88x/menit,
Pernafasan : 22 x/mnit
A : Nyeri persalinan
P : lanjutkan intervensi
I : menganjurkan teknik relaksasi
nafas dalam dan mengejan
saat kontraksi

Kala III
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi
Risiko - Monitor status S : klien mengeluhkan lemas
kekurangan hidrasi dan ingin minum
volume cairan - Monitor vital O:
b.d kehilangan sign  Perdarahan : 150 ml
cairan aktif - Kelola  berkeringat
perdarahan pemberian cairan  Terdapat laserasi pada
iv perinium klien derajat 1
- Kelola  TD : 120/70 mmHg, Nadi :
pemberian 88 x/menit,
oxytocin 10 iu
Suhu : 36o C, Pernafasan :
- Menganjurkan
22x/ mnit
klien untuk
A : masalah teratasi sebagian
masukan oral
P : lanjut intervensi
pantau status hidrasi dan vital
sign klien

Kala IV
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi
Risiko infeksi - Memonitor vital S :
b.d gangguan sign klien mengatakan paham
integritas - Membersihkan tentang apa yang disampaikan
kulit; Risiko daerah perineum oleh perawat
perdarahan b.d - Memberikan O:
komplikasi penkes tentang Klien mau makan dan minum
pascapartum perawatan luka Klien dapat menjelaskan
( atonia uterus, perineum tentang pentingnya merawat
retensi - Memberikan kebersihan perineum post
plasenta) penkes tentang pastum
vulva hygine TD :110/80xmenit
- Anjurkan nutrisi RR : 80x/menit
yang cukup dan Nadi : 20x/menit
cairan yang A : masalah teratasi
cukup P : pantau TTV