RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN PERSALINAN

NORMAL G1P0A0 USIA KEHAMILAN 42-43 MINGGU POST DATE
DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK BERSALIN RSD. dr
SOEBANDI JEMBER

Oleh:
YASINTA FEBRIANTI KHARIMAH
1901031015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
 ANAMNESA KASUS

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : VK bersalin
Tgl/Jam MRS : 27 Oktober 2019 / 21.00
Dx Medis : G1PoAo UK 42-43 minggu in partu post date dengan KPD

BIODATA

Nama Klien : Ny.W Nama Suami :-

Umur : 14 tahun Umur :-
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa :-
Pendidikan : SD Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :-
Agama : Islam Agama :-

DATA FOKUS

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kenceng-kenceng dan ada rembesan air ketuban yang kaluar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan merasa hamil 9 bln, merasa keluar air ketuban dari seminggu
yang lalu, kenceng dari jam 06.00 tanggal 27-10-2019, dari jam 06.00 tidak ada
bukaaan lalu dibawa ke puskesmas tanggul jam 20.30 lalu dirujuk ke RS Soebandi
dikarenakan + KPD
3. Riwayat kesehatan dahulu dan keluarga
Pasien mengatakan tidak pernah sakit berat / serius, klien hanya pernah sakit
batuk, pilek, demam biasa. Selama hamil klien jarang mual muntah
4. Riwayat pengkajian obstetri
a. Riwayat menstruasi:
Menarche : usia 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 30 hari
Disminorhoe : kadang-kadang nyeri
b. Riwayat kehamilan dan persalinan
Klien mengatan saat ini adalah kehamilan dan persalinan pertama
c. Riwayat Penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan KB Pil
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran CM (Composmentis), GCS: 4-5-6,
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,6 ˚C Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/m Respirasi : 20 x/m
TB/BB : 148 cm/50 kg
3. Kepala & leher : konjungtiva merah muda, tidak ada edema, mukosa bibir lembab,
tidak ada bekas luka, pembesaran JVP (-)
4. Abdomen:
Terlihat linea nigra kontraksi uterus (+), kontraksi 3x10 x 40’
 5. Genetalia
Hemoroid (-)
6. Punggung
Tidak terdapat kelainan tulang belakang
7. Ekstremitas
Edema ekstremitas bawah (+), varises (-), terpasang infus di tangan kanan, skala
kekuatan otot 4 kekuatan otot 5,5,5,5
8. Integumen
Turgor <2 detik, warna kulit merata, tidak nampak ada kelainan integumen.

C. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
Hb: 10,5
Leukosit: 11,6
Hematokrit: 31,7
Trombosit: 376
 ANALISA DATA

Tanggal/ Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

Jam Penyebab

28-10-2019 DS : Kontraksi uterus Nyeri persalinan

16.00 klien mengatkan nyeri dibagian
perut dan merasakan kencieng
- kencieng

DO:

-KU : baik
-tampak merintih kesakitan
- Wajah meringis & menangis
-Suhu Tubuh : 36,6oC
-Denyut Nadi : 80 x/menit
-Tensi Nadi : 120/80 mmHg
-RR : 23 x/menit
-Skala nyeri 10
28-10-2019 DS: Ketuban pecah Resiko fetal distress janin
16.00 Klien mengatakan ketuban dini
merembes dari kemarin

DO:
- Kontraksi uteru
- Ketuban jernih
- UK 42-43 minggu
- DJJ 146x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

Tanggal Masalah Keperawatan/Masalah Kolaboratif Paraf

28-10-2019 Nyeri persalinan yang berhubungan denggan kontraksi

uterus ditandai dengan klien mengatakan nyeri perut dan
kenceng-kencen, K/U baik, merintih wajah meringis, TD
110/80 mmhg, Nadi 80x/menit,

28-10-2019 Resiko infeksi yang berhubungan dengan ketuban pecah

dini ditandai dengan klien mengatakan ketuban pecah dari
kemarin, kontraksi uterus (+), ada rembesan, DJJ
146x/menit
 PERENCANAAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Keperawatan/ Hasil
Masalah
Kolaboratif
28 Nyeri Nyeri adaptif setelah 1. lakukan
Oktober persalinan yang dilakukan tindakna manajemen nyeri
2019 berhubungan keperawatan dalam persalinan
denggan waktu 1x60 menit a. Ajarkan teknik a. Untuk
kontraksi distraksi & menurunkan
uterus Kh relaksasi rasa nyeri
- klien tidak merintih b. Berikan posisi b. Posisi yang
kesakitan yang nyaman nyaman akan
- klien adaptif menurunkan
terhadap nyeri yang rasa nyeri
dirasakan c. Anjurkan makan c. Memenuhi
dan minum nutrisi klien
d. Gunakan stategi d. Mencegah
komunikasi berkembangnya
teraupetik bakteri/mikroor
ganisme
e. Menggosok/mem e. Merelaksasi otot
ijat bagian sekaligus
punggung ketika mengurangi
his nyeri

2. lakukan 2.
monitoring
a. TTV a. ttv
menggambarka
n kondisi umum
pasien
b. DJJ, his & VT b. Meningkatkan
proses
persalinan

3. edukasi tentang 3. pengetahuan

nyeri persalinan klien adekuat

4. kolaborasi 4. merangsang
pemberian oksitosin kontraksi uterus

28 Resiko infeksi Tujuan : 1. Lakukan

oktober yang Resiko infeksi klien management
2019 berhubungan teratasi dalam waktu resiko infeksi
dengan ketuban 1x60menit. a. Berikan a. Membantu
pecah dini KH: posisi yang pasien
1. Warna ketuban nyaman rileks
jernih b. Posisian b. Memperlan
2. Rembesan pasien miring car aliran
ketuban kiri darah
berkurang c. Jaga c. Mencegah
3. DJJ 120- kebersihan kontaminasi
160x/menit diarea sekitar bakteri
4. Suhu 36,5- genetalia
37,5 klien
d. Ganti alas/ d. Alas yang
underpad basah
sumber
bakteri
e. Berikan asien e. Mencegah
minum dehidrasi
pasien
2. Monitoring 2.
a. Warna a. indicator
ketuban kondisi
janin
b. Rembesan air b. indicator
jumlah
ketuban
c. DJJ
c. indicator
kondisi
janin
d. Suhu tubuh d. meningkatn
ya suhu
tubuh
adalah
salah satu
tanda
gangguan
infeksi
3. Edukasi bahaya 3. pengetahuan
KPD adekuat
4. Kolaborasi 4. mencegah
antibiotic infeksi
 PELAKSANAAN

Diagnosa Tanggal/ja Tindakan Paraf

Keperawatan/ m
Masalah
Kolaboratif
Nyeri 28 Oktober 1. Operan dinas
persalinan 2018 2. Mengajarkan tehnik distraksi dan
16.00 relaksasi
3. Memberikan posisi yang nyaman
4. Menganjurkan makan dan minum
yang banyak
5. Menggunakan komunikasi trapeutik
6. Memposisikan pasien miring kiri
7. Massage punggung saat his
8. Menjaga kebersihan area genetalia
9. VT, melihat pembukaan dan
memasukkan obat melalui genetalia
17.30 10. Monitoring
- DJJ : 146x/mnt
- TD : 110/80 mmHg
- Rembesan ketuban (+)
- Blood slime
- Kontraksi uterus 3x10x40’
- Pasien merintih & meringis
kesakitan
 EVALUASI

Diagnosa Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
/Masalah
Kolaboratif
Resiko infeksi 28 oktober S: pasien mengatakan ketuban semakin
2019 banyak yang keluar
17.00
O:

- DJJ 146x/menit
- Kontraksi 3x10x30’
- Warna ketuban jernih

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan periapan in partu

Nyeri 28 oktober S : Pasien mengatakan perutnya semakin
persalinan 2019 nyeri
17.00
O:

a. skala nyeri 10
b. TD 110/80 mmHg
c. N : 80x/mnt
d. wajah meringis
e. his 3x10x40’
f. pembukaan 8cm
g. ketuban pecah dini

A: nyeri persalinan, masalah belum teratasi,

persiapan in partu

P: Lakukan manajemen nyeri persalinan

kala II

a. Siapkan alat inpartu

b. Bantu pasien napas panjang
c. Bimbing persalinan pasien
d. Beri dukungan pada pasien saat
mengeram
 e. Siapkan resusitasi bayi baru lahir

Monitoring dan evaluasi

a. Dorongan mengeram
b. Perineum menonjol
c. Vulva
d. His
e. Pembukaan

Berikan edukasi tentang nyeri persalinan

Kolaborasi pemberian oxytocin 10 /drip

I:

a. Menyiapkan alat inpartu

b. Membantu pasien adaptasi nyeri
c. Membimbing persalinan pasien
d. Memberi dukungan pada pasien saat
meneram
e. Menyiapkan resusitasi bayi baru
lahir

Monitorin dan evaluasi

a. Adanya dorongan mengeram

b. Perineum menonjol
c. Vulva membuka
d. Pembukaan 10cmlengkap
e. His 3x10x40’

Memberikan edukasi cara mengeram yang

benar

E:

a. Bayi lahir spontan

b. BB: 2600 gr
c. PB:47cm
d. LK: 35cm
e. LD: 33cm
f. LA: 30cm
 g. Jenis kelaminperempuan

Nyeri 18.30 S: pasien mengeluh nyeri dibagian kemaluan

persalinan
O:

- Wajah meringis
- Pasien tampak lelah
- Kontraksi uterus (+)
- Ekspresi wajah meringis

A: nyeri persalinan berlanjut

P:

1. Lakukan management nyeri

a. Identifikasi adanya nyeri dan
kontraksi uterus
b. Anjurkan ibu nafas panjang
c. Massage fundus uterus
d. Pastikan ibu tidak mengejan
2. Monitoring dan evaluasi
a. Regangan tali pusat
b. Adanya semburan darah
3. Beri edukasi tentang persalinan kala
3 (kelahiran normal)
4. kolaborasi oxytocin

I:

1. mengidentifikasi adanya kontraksi

uterus
2. menganjurkan ibu untuk mengatur
nafas
3. memberikan massage fundus uteri
4. memastikan ibu tidak mengejan
5. melakukan peregangan tali pusat
6. memonitoring dan evaluasi
a. regangan tali (+)
 b. semburan darah (+)
7. mengedukasi pengeluaran plasenta
8. melakukan kolaborasi oxytocin

E:

1. plasenta lahir spontan

2. bebart 350gr
3. diameter 3,5cm
4. kotiledon lengkap
5. letak sentralis
Nyeri 18.50 S: klien mengatakan lelah dan nyeri
persalinan dibagian perineum atau bekas jahitan
O:
- wajah lesu
- pasien terlihat cemas
- TD 120/80 mmhg
- Nadi 80x/menit

A: nyeri persalinan teratasi, muncul masalah

baru keletihan

P:

1. Management keletihan
a. Berikan posiis nyaman
b. Bersihkan area partus
c. Ganti baju ibu
d. Istirahatkan ibu
e. Beri pasien minum
2. Monitoring dan evaluasi
a. Ekspresi wajah
b. TD
c. Nadi
d. TFU
3. Edukasi pasca persalinan
4. Kolaborasi dengan bidan

I:

1. Memberikan posisi yang nyaman

 2. Membersihkan area partus
3. Mengganti baju ibu
4. Mengistirahatkan ibu
5. Memberikan pasien minum
6. Monitoring dan evaluasi
a. Ekspresi wajah rileks
b. TD 120/80 mmHg
c. Nadi 80x/menit
d. TFU: 2 jari dibawah pusat
7. Mengedukasi tentang persalinan
8. Mengkolaborasi dengan bidan

E:

1. Ekspresi wajah rileks

2. Pasien sempat tertidur
3. TD: 120/70 mmHg
4. Nadi 82x/menit
5. TFU 2 jari dibawha pusat