ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK RSUD KOTA MATARAM
Tanggal masuk : 19 April 2019 Jam masuk : 10.50 Wita
Ruang/kelas : VK Kebidanan / I b Kamar No :Ib
Pengkajian tanggal : 19 April 2019 Jam : 10.50 Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 23 thn Umur : 28 thn
Suku / Bangsa : sasak Suku / Bangsa : sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : cakranegara Alamat : cakranegara
Status Perkawinan : Kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu : keluarga
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 thn Siklus : teratur ( 28 hari )
Banyaknya : 200 cc Lamanya : 7 hari
HPHT : 21-07-2018
Keluhan : Nyeri haid belum menikah, Tidak ada nyeri setelah menikah
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Klien pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak kedua
c. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G2 P1 A0 H 38 Minggu
Imunisasi : TT1 dan TT2
Keluhan selama hamil: mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan
merasakan nyeri pada bagian luar vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
 Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1) Breast care : Ya
2) Perineal care : Ya
3) Nutrisi : Ya
4) Senam nifas : ya
5) KB : ya
6) Menyusui : Ya
d. Persalinan Sekarang
1) Keluhan His: Mulai kontraksi tanggal 18 April 2019 jam 18.00 Wita, Teratur,
Interval 10 menit, Lama 35detik, adekuat
2) Periksa Dalam :Jam 10.50 Wita, bukaan 6 cm, portio tebal, Ketuban utuh,
Presentase : Let-kep
e. Kala Persalinan :
1) Kala I
 Integritas ego: klien tampak cemas, klien hanya ingin ditemani suaminya
 Ketidaknyamanan/nyeri: klien mengeluh nyeri karena kontraksi yang dialami,
P: kontraksi
Q:seperti tertusuk
R: di sekitar perut
S: 6 dari 1-10
T: ketika terjadi kontarksi
 Seksualitas: klien mengatakan sudah diperiksa, VT 6 cm, terdapat lendir
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
b. Pengobatan yang didapat : di puskesmas
c. Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 90 X/mnt
c. Respirasi : 24 X/mnt Suhu : 36,7 ⁰C
d. Berat badan : 73 kg Tinggi badan : tidak dikaji
e. Kepala: tidak ada lesi, penyebaran rambut merata
f. Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
g. Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung
h. Telinga: berish, simetris
i. Mulut: bersih, tidak ada tanda-tanda dehidrasi
j. Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada pelebaran vena, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
 k. Dada: pengembangan dada simetris, putting menonjol, tidak ada suara nafas tambahan,
irama jantung reguler, tidak ada lesi
l. Perut: buncit, DJJ: 144x/m, simetris, TFU 3 jari bawah pusar, tidak ada jejas
m. Genetalia: keluar lendir, ketuban utuh,
n. Ekstremitas atas: simetris, tidak ada lesi, pkekuatan otot baik
o. Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada lesi, kekuatan otot baik
C. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. D
DS: klien mengeluh nyeri karena kontraksi Nyeri
kontraksi yang dialami

P: kontraksi, Q:seperti tertusuk, R:

di sekitar perut, S: 6 dari 1-10, T:
ketika terjadi kontarksi

DO: klien tampak kesakitan, Td:

100/70 mmhg, N:90x/m, RR:
24x/m 36,7oC

2. DS: klien mengatakan klien cemas,

klien hanya ingin ditemani suami\ Persalinan cemas

DO: klien tampak cemas

Td: 100/70 mmhg, N:90x/m, RR:

24x/m 36,7oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi
2. cemas berhubungan dengan proses persalinan
3. resiko infeksi berhubungan dengan pemeriksaan berulang
D. INTERVENSI
Hr/
Diagnosa Tujuan Dan
Tgl/ Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Jam
19- Nyeri Tujuan : 1.1. Monitor tanda- 1. mengetahui
04- berhubungan - ibu dapat tanda vital keadaan umum
2019 dengan kontraksi mengontrol rasa klien
10.50 ditandai dengan: nyeri 2. 2. Monitor DJJ dan 2. 2. mengetahui
Wita DS: klien KH : His keadaan janin
mengeluh nyeri - dan kontraksi
karena kontraksi mengungkapkan ibu
penurunan nyeri 3. 3. Ajarkan teknik 3. 3. mengurangi
yang dialami
- menggunakan relaksasi dan nyeri dan
DO: klien tampak teknik yang tepat distraksi memudahkan
untuk kemajuan
kesakitan, Td:
mempertahankan persalinan
100/70 mmhg, kontrol nyeri 4. 4. memberikan
N:90x/m, RR: - istirahat 4. 4. Atur posisi klien rasa nyaman
24x/m diantara 5. menilai keadaan
kontraksi 5. 5. Awasi respon nyeri
- emosional pasien
terhadap proses nyeri 5. mengetahui
6. Awasi tanda-tanda kemajuan dari
persalinan lengkap proses
persalinan
7. 6. Lakukan 7. mengetahui
pemeriksaan dalam sejauh mana
8. Kolaborasi dengan pembukaan
DSOG dalam 8. mendukung
pemberian terapi persalinan
9. 7. Persiapkan diri normal
dan cek
perlengkapan partus 9. 6. untuk
dan obat-obatan kelancaran
10. 8. Ajarkan ibu cara partus normal
mengedan yang 7. untuk
benar mempercepat
proses
11. 9. Pimpin persalinan persalinan
8.untuk
kelancaran
persalinan
9. memudahkan
jalan lahir
 19- Cemas Tujuan : 1. Orientasikan 1. bina
04- berhubungan - cemas klien pada hubungan saling
2019 dengan proses berkurang lingkungan, staf percaya
12.30 KH : dan prosedur 2. menguraangi
persalinan
Wita - Pasien dapat 2. Berikan cemas klien
ditandai dengan informasi tentang karena
mengungkapkan
perubahan kurangnya
DS: klien
perasaan psikologis dan pengetahuan
mengatakan klien fisiologis pada 3. mengetahui
cemas, klien cemasnya
persalinan tingkat
hanya ingin o Lingkungan 3. Kaji tingkat kecemasan
ditemani suami\ dan penyebab klien
sekitar pasien
ansietas 4. memastikan
DO: klien tampak tenang dan 4. Pantau ttv dalam batas
cemas tekanan darah dan normal
kondusif
nadi sesuai indikasi 5.
Td: 100/70 mmhg, - Klien tampak 5. Anjurkan mengungkapkan
N:90x/m, RR: klien perasaan dapat
rileks
24x/m mengungkapkan memberikan
perasaannya kepuasan
6. Berikan tersendiri bagi
lingkungan yang pasien
tenang dan nyaman 6. memberikan
untuk pasien rasa nyaman
pasien
 IMPLEMENTASI
dx Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI RESPON HASIL KET
1. 19-04-2019 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Td: 100/70 mmhg,
12.30 Wita 2. Memonitor DJJ dan His N:90x/m, RR: 24x/ S; 36,7oC
3. Mengajarkan teknik relaksasi 2. DJJ: 144x His 35 detik
4. Mengatur posisi klien 3. Klien bisa melakukan
5. Mengawasi respon emosional teknik relaksasi dengan baik
pasien terhadap proses nyeri 4. Posisi klien supinasi
6. Mengawasi tanda-tanda 5. Jika nyeri klien
persalinan lengkap melakukan teknik relaksasi
7. Mengajarkan ibu cara tanpa berteriak
mengedan yang benar 6. Pemeriksaan VT 6cm
7. Ibu mengerti dan mau
melakukan yang dajarkan
perawat
2. 19-04-2019 1. mengorientasikan klien pada 1. klien mengenal nama
12.30 Wita lingkungan, staf dan prosedur perawat setelah diberi tahu
2. memberikan informasi 2. klien mengerti tentang
tentang perubahan psikologis yang dijelaskan perawat
dan fisiologis pada persalinan 3. klien mengatakan cemas
3. mengkaji penyebab cemas karena akan melahirkan
4. memantau tanda-tanda 4. Td: 100/70 mmhg,
vital N:90x/m, RR: 24x/ S;
5. menganjurkan klien 36,7oC
mengungkapkan perasaannya 5. Klien mengatakan cemas
6. Berikan lingkungan yang kalau semua tidak berjalan
tenang dan nyaman untuk pasien normal
6. Klien hanya ditunggu oleh
suami
 EVALUASI
Dx Hari/tgl/jam EVALUASI KET.
1. 19-04-2019 S: klien mengatakan masih nyeri, P:
12.30 Wita kontraksi, Q:seperti tertusuk, R: di sekitar -
perut, S: 6 dari 1-10, T: ketika terjadi
kontarksi
O: klien terlihat kesakitan, Td: 100/70
mmhg, N:90x/m, RR: 24x/ S; 36,7oC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjtkan
I: - anjurkan klien distraksi dan relaksasi
- Atur lingkungan senyaman mungkin
- Kolaborasi analgesik bila perlu
- Pantau tanda tanda persalinan

2. 19-04-2019 S: klien mengatakan cemasnya sudah

12.30 Wita berkurang\
O: klien tampak lebih rileks, Td: 100/70
mmhg, N:90x/m, RR: 24x/ S; 36,7oC
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan