LAPORAN PERSALINAN PADA NY.

DI BANGSAL (VK)

RUMAH SAKIT DAERAH TEMANGGUNG

DI SUSUN OLEH

YUDA HIDAYAT (20194030025)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019/2020
 Laporan Persalinan pada Ny. S Usia 38 Tahun dengan G4 P3 A0 Usia Kehamilan 323/7
di Bangsal Mawar Ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung
A Identitas
Nama : Ny. S
Tangga Lahir : 04 April 1979
No. RM : 255143
Alamat : Ngadirejo RT 4 RW 2 Temanggung

B. Pemeriksaan Awal
Tanggal Datang : 14 Februari 2018
Jam Datang : 12.00 Wib
Tanggal Mulai Pemantauan : 15. Februari 2018
Jam Pemeriksaan : 01.30 Wib
Tanda-Tanda Vital : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC
Pemeriksaan Palpasi Abdomen
Leopod I : Bokong
Leopod II : Kanan : Punggung
Kiri : Ekstremitas
Leopod III : Kepala
Leopod IV : Kepala 3/5
DJJ : 144x/menit
Status Janin : Hidup

C. Anamnesis
a. Keluhan : Ibu mengatakan merasa nyeri, mules dan kencang-kencang pada
perutnya
b. Riwayat Kesehatan : Ibu saat ini hamil anak keempat (G4P3A0) dengan usia kehamilan
Saat Ini 32 minggu. Ibu mengatakan HPHT 15 Agustus 2017 dan HPL 24
April 2018. Ibu mengatakan saat usia kehamilan 24 minggu ibu
mengalami tekanan darah tinggi dan didiagnosa preeklampsia berat
(PEB), karena merasa kencang-kencang dari rumah ibu diantar ke
puskesmas, namun dengan kondisi ibu yang terdiagnosa PEB ibu
kemudian dirujuk dari puskesmas Ngadirejo ke RSUD
Temanggung. Ibu mendapatkan pacuan 5 ui oksitosin dengan 500cc
 RL 8 tpm pada jam 01.30 Wib
c. Riwayat Kesehatan : Ibu mengatakan belum pernah dirawat di RS. Ibu mengatakan anak-
Lalu anak beliau sebelumnya juga dilahirkan oleh bidan desa dan
kehamilan sebelumnya juga tidak ada riwayat darah tinggi
d. Riwayat Kesehatan : Ibu mengatakan keluarga beliau tidak ada yang memiliki darah
Keluarga tinggi.
e. Kebiasaan/Life style : Ibu mengatakan tidak merokok maupun minum alcohol. Menurut
keluarga ibu kadang-kadang suka minum kopi
f. Data observasi : Pasien tampak meringis kesakitan
 ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I

MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

Masalah
Tgl Jam Analisa Data NOC NIC
Keperawatan
15-02- 01.30 Do : Nyeri persalinan b/d Kontrol gejala : Perawatan Intrapartum :
2018 WIb  Pasien tampak dilatasi serviks  Memantau munculnya gejala  Auskultasi DJJ setiap 30-60 menit
meringis kesakitan  Memantau frekuensi gejala  Palpasi kontraksi untuk menentukan
Ds : Status Maternal : Intrapartum frekuensi, durasi dan intensitas dari
 Pasien mengatakan  Perkembangan dilatasi serviks kontrasi
merasa nyeri, mules  Tentukan apakah ketuban telah pecah
dan kencang-kencang  Bantu mengarahkan keluarga untuk
pada perutnya memberi dukungan
 Ajarkan nafas dalam dan relaksasi
 Monitor nyeri yang dirasakan selama
persalinan
 Monitor kemajuan persalinan, vagina
touch dan penurunan janin
 Siapkan alat persalinan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Respon Evaluasi
Jam : 01.30 Wib Jam 01.30 Wib Jam : 02.50 Wib
1. Menginstruksikan pasien untuk napas 1. Pasien tampak menarik napas dalam, masih tampak S : Pasien mengatakan seperti ada sesuatu
dalam dan keluarga diminta berdzikir serta meringis kesakitan, suami pasien tampak menuntun pasien yang ingin keluar
mendampingi beristighfar
 2. Mengauskultasi DJJ
3. Memonitor keadaan umum pasien
4. Mempalpasi kontraksi yang dirasakan
pasien
5. Mengukur tanda-tanda vital
6. Memonitor kemajuan persalinan
Jam : 02.00 Wib
1. Mengauskultasi DJJ
2. Memonitor keadaan umum pasien
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memonitor nyeri yang dirasakan
5. Mempalpasi kontraksi yang dirasakan
6. Memonitor kemajuan persalinan
7. Menentukan apakah air ketuban telah
pecah
8. Mempersiapkan peralatan persalinan
Jam : 02.50 Wib
1. Mengauskultasi DJJ
2. Memonitor keadaan umum pasien
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memonitor nyeri yang dirasakan
5. Mempalpasi kontraksi yang dirasakan
6. Memonitor kemajuan persalinan
7. Menentukan apakah air ketuban telah
pecah
8. Mendorong suami untuk memberikan
semangat dan mendukung pasien saat
melahirkan
2. DJ : 144x/menit O:
3. Pasien tampak sadar penuh/kompos mentis  DJJ :140x/mnt
4. Kontraksi uterus 2x10’10’’  Kontraksi uterus 4x 10’ 10’’ 10’’’
5. TD : 160/100 mmHg, N: 92x/mnt, Suhu: 36oC  Pembukaan serviks 10
6. Pembukaan 5  Pasien tampak masih meringis
Jam : 02.00 Wib kesakitan
1. DJJ : 140x/mnt  Air ketuban tampak belum pecah
2. Pasien tampak sadar penuh/kompos mentis namun selaput ketuban tampak
3. TD : 160/90 mmHg, N: 100x/mnt, Suhu: 36oC terlihat di vagina
4. Pasien mengatakan masih merasa kencang-kencang. Pasien  Pasien tampak kompos mentis
tampak masih meringis A : Masalah nyeri persalinan belum
5. Kontraksi uterys 3x10’ 10’’ 10’’’ teratasi
6. Pembukaan 7 P:
7. Air ketuban tampak belum pecah  Melakukan pemecahan selaput
8. Peralatan persalinan sudah siap
ketuban
Jam : 02.50
 Membantu melakukan persalinan
1. DJJ : 140x/mnt
2. Pasien tampak sadar penuh/kompos mentis
3. TD : 150/90 mmHg, N: 100x/mnt, Suhu: 36oC
Temanggung, 15-02-
4. Pasien tampak masih meringis dan ingin mengejan
2018
5. Kontraksi uterus 4x10’ 10’’10’’’
6. Pembukaan 10
7. Air ketuban tampak belum pecah namun selaput ketuban
Iin. R. Soamole
tampak terlihat di vagina dan pasien mengatakan seperti
ada sesuatu yang ingin keluar
8. Suami pasien tampak cemas, memegang tangan pasien dan
berada disamping pasien.
*Lampiran : patograf
 KALA II

MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

Masalah
Tgl Jam Analisa Data NOC NIC
Keperawatan
15-02-2018 02.50 Wib DO : Nyeri persalinan Status Maternal : Perawatan Intrapartum (6830)
 DJJ :140x/mnt b/d eskpulsi fetal Intrapartum (2510) 1. Tutupi pasien untuk menjaga privasi
 Kontraksi uterus 4x 10’ 10’’  Nyeri dengan 2. Dorong suami untuk mendukung dalam proses
10’’’ kontraksi (3-2) persalinan
 Pembukaan serviks 10 Persalinan (6720)
 Pasien tampak masih 1. Motivasi ibu mengejan dengan benar
meringis kesakitan 2. Lakukan pertolongan persalinan
 Air ketuban tampak belum 3. Klem dan potong tali pusat setelah denyutan
pecah namun selaput ketuban berhenti
tampak terlihat di vagina 4. Catat waktu kelahiran bayi
 Pasien tampak kompos 5. Laporkan jenis kelamin bayi
mentis 6. Nilai kondisi bayi
DS: 7. Fasilitasi inisiasi menyusui dini (IMD)
8. Amati adanya perdarahan
 Pasien mengatakan merasa
sangat nyeri dan merasa
seperti ada sesuatu yang ingin
keluar
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Respon Evaluasi
Jam : 02.51 Wib Jam : 02.56 Wib
1. Menutupi tirai untuk menjaga privasi pasien 1. Tirai telah tertutup
2. Mendorong suami untuk mendukung dalam proses 2. Suami pasien tampak berada disamping
persalinan pasien dan menggenggam tangan
3. Mengambil ½ kocher untuk memcahkan ketuban pasien
4. Motivasi ibu mengejan dengan benar 3. Ketuban pecah spontan (tidak
5. Melakukan pertolongan persalinan digunakan ½ kocher).
6. Catat waktu kelahiran bayi dan laporkan jenis kelamin 4. Ibu tampak mengejan
bayi 5. Bayi lahir spontan dan selamat. Tidak
7. Lakukan pemutusan tali pusat terdapat ruptur
8. Nilai kondisi bayi 6. Bayi berjenis kelamin laki-laki lahir
9. Fasilitasi inisiasi menyusui dini (IMD) pukul 02.55Wib
10. Observasi perasaan ibu 7. Skor APGAR bayi 10
11. Amati adanya perdarahan 8. Tali pusat telah putus
9. Bayi tampak diletakkan di dada ibu
10. Ibu mengatakan senang dan bersyukur.
Ibu tampak tersenyum dan memeluk
bayinya
11. Tampak darah keluar dari vagina ±
300cc
*Lampiran : Patograf
S : Ibu mengatakan senang dan bersyukur bayinya
telah lahir
O:
 Ketuban pecah spontan
 Bayi lahir spontan pukul 02.55 Wib, jenis
kelamin bayi laki-laki, skor APGAR 10, tali
pusat sudah putus
 Tidak ada rupture
 Bayi tampak diletakkan di dada ibu
 Ibu tampak tersenyum dan memeluk bayinya
 Tampak darah keluar dari vagina ± 300cc
A : Masalah keperawatan nyeri persalinan dapat
teratasi
P : Lakukan kelahiran plasenta (Kala III)
Temanggung, 15-02-2018
Iin R. Soamole
 KALA III

MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

Masalah
Tgl Jam Analisa Data NOC NIC
Keperawatan
15-02-2018 02.57 Wib DO : Resiko Perdarahan Kontrol Resiko: Persalinan (403)
 Ketuban pecah  Memonitor faktor resiko indivisu  Berikan oksitosin
spontan (3-2)  Lakukan peregangan tali pusat
 Bayi lahir spontan Status Maternal : Post Partum terkontrol, sambil memegang fundus
pukul 02.55 Wib, (2511) uterus
jenis kelamin bayi  Perdarahan vagina (2-4)  Inspeksi plasenta, membrane dan tali
laki-laki, skor pusat setelah lahir
APGAR 10, tali pusat  Laporkan kondisi pasien pada dokter ;
sudah putus jika diperlukan
 Tidak ada rupture
 Bayi tampak
diletakkan di dada ibu
 Ibu tampak tersenyum
dan memeluk bayinya
 Tampak darah keluar
dari vagina ± 300cc
DS : Ibu mengatakan
senang dan bersyukur
bayinya telah lahir

Implementasi
Jam : 02.57 Wib
1. Menginjeksi 10 U oksitosin lewat IM
2. Meregangkan tali pusat, memegang fundus
uteri dan melakukan persalinan plasenta
Jam : 03.03 Wib
1. Melakukan TTV
2. Melaporkan kondisi pasien by phone pada
DPJP
Jam : 03.05
1. Memberikan injeksi 1 amp oksitosin lewat IV
2. Memberikan injeksi 2 amp oksitosin lewat
infus RL 500ml
3. Memberikan misoprazole 4 tablet lewat rektal
4. Meningkatkan frekuensi pemijatan fundus
5. Melakukan digital plasenta
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Respon Evaluasi
1. Injeksi 10 U oksitosin lewat IM telah masuk Pukul : 03.15 Wib
2. Plasenta lahir namun tidak lengkap, masih terdapat sisa S : Keluarga bertanya tentang kondisi
selaput plasenta. Tampak perdarahan banyak keluar dari pasien
vagina pasien ±600ml. Ibu tampak pucat, lemas dan O:
keluarga tampak cemas. Keluarga menanyakan terkait  Ibu tampak pucat dan lemas
kondisi pasien  Keluarga tampak khawatir
 Sisa plasenta sudah dikeluarkan
 Tampak perdarahan ±1000ml
1. TTV : 80/60 mmHg  TTV : 80/60 mmHg
2. Advice dokter : A : Resiko perdarahan
 Misoprazole 4 tablet lewat rektal P : Pantau Kala IV
 Injeksi 1 amp oksitosin lewat IV
 Injeksi 2 amp oksitosin lewat infus RL 500ml
Temanggung, 15-02-2018
1. Injeksi 1 amp oksitosin lewat IV telah diberikan
2. Injeksi 2 amp oksitosin lewat infus RL 500ml telah
diberikan Iin R. Soamole
3. Misoprazole 4 tablet lewat rektal telah diberikan
4. Telah dilakukan pemijatan fundus
5. Sisa plasenta telah dikeluarkan. Perdarahan ±1000ml
*Lampiran : Patograf
 KALA IV

MASALAH KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

Masalah
Tgl Jam Analisa Data NOC NIC
Keperawatan
15-02- 03.15 DO : Resiko Status Maternal : Post Pengurangan Pendarahan (4020)
2018 Wib  Ibu tampak pucat dan lemas perdarahan Partum (2511)  Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
 Keluarga tampak khawatir  Tekanan darah (2-4)  Pertahankan kepatenan akses IV (infus)
 Tampak perdarahan vagina  Suhu tubuh (5) Pengurangan Pendarahan: Uterus Postpartum
±1000ml  Jumlah lokhea (2-3) (4026)
 TTV : 80/60 mmHg  Warna lokhea (5)  Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
DS : Keluarga pasien bertanya  Tinggi fundus uteri (5)  Monitor tanda-tanda vital maternal setiap
mengenai kondisi pasien yang  Kelelahan (2-4) 15 menit atau lebih sering jika diperlukan
mengeluarkan banyak darah  Perdarahan di vagina (2-3)  Monitor kala IV selama 2 jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Respon Evaluasi
Jam : 03.15 Wib - 1. Kateter infus terpasang dengan baik, Pukul : 04.55 Wib
1. Mengecek kateter infus yang terpasang tidak ada hambatan dalam akses IV S : Pasien mengatakan merasa mengantuk
2. Memijat fundus uterus 2. Telah dilakukan pemijatan uterus O:
3. Mengobservasi keadaan umum pasien 3. Pasien tampak lemas dan menguap.  Pasien tampak lemas
4. Memonitor TTV pasien Pasien mengatakan sangat mengantuk  Kateter infus terpasang dengan baik
5. Memonitor jumlah darah yang keluar  TD : 100/70 mmHg
6. Memonitor kontraksi uterus *Hasil implementasi 03.15 Wib – 04.30  Nadi : 72x/menit
7. Memonitor kandung kemih Wib terlampir pada patograf  TFU : 3 jari dibawah pusat
 8. Memonitor TFU  Kontraksi uterus ada
Jam : 03.30 Wib Hasil implementasi pukul 05.00 Wib :  Kandung kemih kosong/tdk ada distensi
1. Mengobservasi keadaan umum pasien 1. Pasien tampak lemas  Perdarahan 400cc
2. Memonitor TTV pasien 2. TD : 100/70 mmHg A : Masalah resiko perdarahan dapat teratasi
3. Memonitor jumlah darah yang keluar 3. Nadi : 72x/menit P : Persiapkan pasien untuk pindah ke Bangsal
4. Memonitor kontraksi uterus 4. TFU : 3 jari dibawah pusat Nifas
5. Memonitor kandung kemih 5. Kontraksi uterus ada
6. Memonitor TFU 6. Kandung kemih kosong/tdk ada Temanggung, 15-02-2018
Jam 03.45 Wib distensi
1. Mengobservasi keadaan umum pasien 7. Perdarahan 400cc
2. Memonitor TTV pasien Iin R. Soamole
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus
5. Memonitor kandung kemih
6. Memonitor TFU
Jam : 04.00 Wib
1. Mengobservasi keadaan umum pasien
2. Memonitor TTV pasien
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus
5. Memonitor kandung kemih
6. Memonitor TFU
Jam : 04.30 Wib
1. Mengobservasi keadaan umum pasien
2. Memonitor TTV pasien
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus
5. Memonitor kandung kemih
 6. Memonitor TFU
Jam : 05.00 Wib
1. Mengobservasi keadaan umum pasien
2. Memonitor TTV pasien
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus
5. Memonitor kandung kemih
6. Memonitor TFU