ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS POST TRACHEOSTOMY

DI BANGSAL INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD TEMANGGUNG

Disusun Oleh:

Yuda Hidayat 20194030025

Mahrika Oktaviayanti 20194030066

Afrilia Nur Cahyani 20194030097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019
 FORM PENGKAJIAN ICU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 62 Th
No. RM :
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Alamat Rumah : Sanggrahan, Temanggung
Tanggal Masuk RS : 29 November 2019
Tanggal Pengkajian/jam : 29 November – 02 Desember 2019
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Post
Tracheostomy
II. INDIKASI DI RAWAT DI ICU

Diagnosa Medis : Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Post Tracheostomy.

III. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway:
Pasien terpasang tracheostomy sejak bulan oktober 2019. Terdapat penumpukan
plak pada saluran tracheostomy tube. Pada saat dilakukan suctioning plak sudah
mengeras dan tidak dapat dikeluarkan dengan suction sehingga dokter
menyarankan mengganti tracheostomy tube.

2. Breathing:
 Pada saat pengkajian auskultasi terdengar bunyi ronchi pada paru paru pasien.
Bunyi ronchi tersebut terdegar di bagian kanan dan kiri paru paru. Dari
pemeriksaan respirasi, didapatkan hasil RR 38x/menit dan SpO₂ . Pada saat
proses inspirasi dan ekspirasi pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
yang dilihat dari terangkatnya tulang intercosta pasien.
3. Circulation
Pemeriksaan circulation didapatkan hasil tekanan darah pasien 64/40 mmHg,
tidak tampak sianosis yang di alami oleh pasien dan tidak tampak terjadi
perdarahan. Hasil pemeriksaan CRT pasien adalah < 2 detik, dan akral dingin.
4. Disability
Pemeriksaan GCS didapatkan hasil : E:3 V:T.T M 3, tingkat kesadaran pasien
tampak sopor, pasien tidak mampu memberikan rangsangan verbal dan bahkan
sulit untuk di bangunkan. Pasien hanya akan berespon membuka mata dan
menggerakan extremitasnya jika diberikan rangsangan nyeri. Dari pemeriksaan
mata didapatkan hasil konjungtiva pasien tampak anemis , reflek pupil (+) dengan
ukuran 2/2.
5. Eksposure/environment/event
Tidak tampak ada cidera yang di alami oleh pasien dan tidak tampak pula edema.
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS diantar keluarga pada tanggal 29 November 2019 jam
08.00 WIB. Keluarga mengatakan pasien sesak nafas dan mengalami penurunan
kesadaran. Hasil pemeriksaan TTV yang di lakukan di IGD didapatkan hasil
TD / mmHg, RR 28x/menit, E V M , GDS , Hb: L 12,9 g/dL, Ht: L 39,
Leukosit: H 15,8, Eritrosit: L 4,20, Eosinofil: L 0,1, Netrofil: H 88,6, Limfosit: L
6,4, Ureum: HH 214,2 mg/dL, Kreatinin H 2,98 mg/dL, SGOT: H 683 u/L,
SGPT: H 622 u/L, Urin jam 09.30 300 ml, suhu 36,6 C, nadi x/menit. Saat ini
pasien sedang dirawat di ICU dan terpasang ventilator mode CPAP sejak tanggal
29 November 2019 pada jam 09.00 WIB. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan
pada tanggal 29 November 2019 didapatkan hasil auskultasi paru suara ronchi,
pasien tampak sesak nafas dan menggunakan otot bantu pernafasan terlihat dari
 saat inspirasi dan ekspirasi tulang intercostal terangkat. Selain terpasang ventilator
pasien juga terpasang terpasang infus cairan KA-EN 3A dengan tetesan 21 TPM,
selang kateter urin ukuran 16 terpasang sejak tanggal 29 November 2019 dan
terpasang NGT ukuran 18 sejak tanggal 29 November 2019.
2. Riwayat Kesehatan Dulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memilikir riwayat hipertensi. Pada 21 Oktober 2019
pasien dibawa ke IGD RS dengan penurunan kesadaran. Pasien diketahui mengalami
perdarahan di otak dan terdiagnosa CVD – stroke Hemoragik (SH), setelah itu pasien
dirujuk ke RS Sardjito untuk dilakukan tindakan pembedahan (craniotomy). Setelah
dilakukan craniotomy pasien memerlukan monitoring yang intensive karena kondisinya
belum stabil. Pasien mengalami gagal nafas yang mengakibatkan penurunan kesadaran
maka diberikan tindakan pemasangan ventilator. Pasien terpasang ventilator kurang lebih
seminggu. Kemudian pasien dilakukan tindakan tracheostomy. Setelah itu dilakukan
pemantaun selama kurang lebih 2 minggu, kemudian pasien pulang ke rumah dan baru
sehari di rumah pasien dibawa ke IGD RS karena sesak nafas. Setelah itu pasien kembali
pulang ke rumah dan akhirnya tanggal 29 November pasien masuk kembali ke IGD RS
dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat peyakit kesehatan keluarga.

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. System Neurologi
Keluhan: DO: Saat ini pasien tidak sadarkan diri, hanya berespon saat diberikan
rangsangan nyeri, dan sensori pada ektremitas bawah sensori reflek pada sebelah
kanan pasien baik karena saat diberi sensasi terdapat gerak reflek, tetapi pada
ekstremitas kiri sensori refleknya tidak ada gerak reflek.
GCS: E: 3, V: T.T, M: 3
Reaksi pupil: reaksi pupil pada kedua mata besarnya sama atau disebut juga isocor
dengan ukuran Pupil: 2/2,
2. System Respirasi
a. Keluhan: DO: saat ini pasien bernafas menggunakan alat bantu nafas
ventilator mekanik sejak tanggal 29 November 2019 dengan mode CPAP, PEEP=
 5, FiO2= 50%. Selain itu terdapat akumulasi sekret/sputum pada jalan nafas
pasien.
b. Inspeksi: RR di ventilator x/menit, RR bedside monitor = , pada saat
bernafas pasien tampak menggunakan otot bantu nafas.

c. Palpasi: pada saat dilakukan palpasi teraba pergerakan dinding dada simetris,
tidak teraba juga adanya masa pada paru paru pasien.
d. Perkusi: pada saat dilakukan perkusi paru perkusi terdengar suara paru sonor
e. Auskultasi: terdengar suara ronchi pada saat pasien inspirasi dan ekspirasi pada
kedua paru-paru.
3. System Kardiovaskuler
a. Keluhan: DO: Capillary Refiil Time (CRT): < 2 detik, Nadi: x/mnt,
kekuatan nadi: kuat ; Irama: Irreguler; Akral: dingin, Tekanan Darah:
mmHg; MAP: , Deep Vein Trombosis (DVT): tidak terdapat dvt
b. Inspeksi: Pada saat dilakukan inspeksi tidak tampak ada jejas pada bagian
dada pasien, tidak tampak ada luka, tidak tampak denyut ictus cordis pasien.
c. Palpasi: Pada saat dilakukan palpasi pada pasien teraba pulsasi aorta, denyut
ictus kordis teraba di intercostal ke V.
d. Perkusi: Tidak terkaji
e. Auskultasi: Pada saat dilakukan auskultasi pada pasien terdengar suara
jantung S1, S2 yaitu lup dan dup.
4. System Gastrointestinal
a. Keluhan:
b. Inspeksi: Pada saat ini pasien terpasang NGT ukuran 18 sejak tanggal 29 November
2019, cairan lambung tampak jernih tidak keruh, sejak masuk sampai saat ini pasien
belum BAB.
c. Auskultasi: pada saat di auskultasi terdengar bising usus 6x/menit .
d. Perkusi: pada saat dilakukan perkusi gaster terdengar suara gaster tympani
e. Palpasi: Pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan pada gaster.
5. System Endokrin
GDP pada tanggal 30 November 2019: 248 mg/dL
Pada pemeriksaan tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
6. System Muskuloskeletal
a. Keluhan: DO: bagian ekstremitas sebelah kiri pasien tidak bisa digerakkan
atau hemiparase
b. Inspeksi: pasien tampak hanya terbaring lemah di atas tempat tidur, saat ini
extremitas atas kanan pasien dilakukan fiksasi (restrain) hal ini dilakukan
untuk mempertahankan posisi pasien agar tidak mencopot alat-alat yang
terpasang pada pasien.
c. Palpasi: pada saat dilakukan palpasi pada system kekuatan otot tidak ada
benjolan pada kedua extremitas pasien baik extremitas atas maupun
extremitas bawah.

d. Kekuatan Otot:

7. System Perkemihan
a. Keluhan: pada saat ini pasien terpasang selang kateter urin dengan ukuran
16. Selang kateter sudah terpasang sejak tanggal 29 November 2019. Dan saat
ini untuk BAK pasien melalui selang tersebut.
b. Inspeksi: pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil Warna urin
pasien berwarna kuning keruh dengan jumlah volume urin sebesar 300 ml.
c. Palpasi: pada saat dilakukan palpasi pada bagian kandung kemih teraba
kosong tidak ada produk urin.
8. System Integumen
a. Keluhan: -
b. Inspeksi: tidak tampak adanya ada luka pada bagian integument pasien,
tidak tampak juga adanya jejas, dan kulit tampak pucat, kering, akral dingin,
kulit pada ekstremitas kanan atas mengelupas, dan terdapat bercak bewarna
coklat pada kulitnya.
c. Palpasi: saat dilakukan palpasi teraba kulit pasien kering
d. Turgor kulit: baik
 9. System Persepsi Sensori
a. Penglihatan:

b. Pendengaran:

c. Peraba:

d. Penghidu:

e. Perasa:

10. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Nama pemeriksaan Hasil

EKG
30 November 2019 GDP 248

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Nama pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

29 November 2019 Hb: L 12,9 g/dL

Ht: L 39
 Leukosit: H 15,8

Eritrosit: L 4,20

Eosinofil: L 0,1

Netrofil: H 88,6

Limfosit: L 6,4

Ureum: HH 214,2 mg/dL

Kreatinin H 2,98 mg/dL

SGOT: H 683 u/L

SGPT: H 622 u/L

30 November 2019 Ureum: HH 256,6 mg/dL

Kreatinin H 2,50 mg/dL

TERAPI MEDIS

Nama Rute Efek samping

Indikasi Kontraindikasi
Obat/Cairan/O2Dosis Pemberian Obat
CaCO₃ 3x500 mg Enteral

Asam Folat 1x1 mg Enteral

Ceftazidine 2x 1 gr IV

Solfinex 3x4 mg IV -
Hidrocortison 3x100 IV
mg

Pantoprazole 1x40 mg IV

Mecobalamin 1x500 IV
mg

Citicolin 2x500 mg IV

Nebul V.P 2x1 Inhalasi

Nebul NAC:NS 0,9 %, Inhalasi

2cc,

Insulin Syring
Pump