IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi TTD

1 Selasa, Ketidakefek- 08.00 1. Memposisikan pasien semi fowler Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
09 Juni tifan WIB O= Pasien tampak setengan duduk dengan S:
2020 Bersihan (Pagi) ganjalan bantal dibelakangnya - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
Jalan Napas 2. Memberikan terapi oksigen berkurang
O = pasien tampak terpasang nasal kanul - Ibu pasien mengatakan jika malam hari
1L/menit pasien susah tidur karena kadang masih
10.00 1. Memberikan terapi nebulizer sesak
WIB O = Pasien tampak tenang dan kooperatif - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
(Pagi) saat diberikan terapi nebul masih mengalami batuk berdahak
2. Monitor status pernafasan
S= O:
- Pasien mengatakan sesak nafas sudah - Pasien tampak setengah duduk dengan
berkurang ganjalan bantal dibelakangnya
- Ibu pasien mengatakan jika malam hari - Pasien tampak tenang dan kooperatif
pasien susah tidur karena kadang masih saat diberikan terapi nebul
sesak - RR = 32x/menit, SpO2 = 95%
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien - Auskultasi paru: masih terdengar suara
masih mengalami batuk berdahak ronki diseluruh lapang paru
O=
- RR = 32x/menit A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SpO2 = 95% belum teratasi
- Auskultasi paru: masih terdengar suara
ronki diseluruh lapang paru P:
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu dan
sesuai indikasi
3. Monitor status pernafasan
4. Kolaborasi pemberian Injeksi ceftriaxon
200mg pukul 19.00
Hipertermi 12.30 1. Memonitor tanda-tanda vital Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
WIB O= S:
(Pagi) - Suhu : 38,50 C - Keluarga mengatakan bahwa anak
- RR : 32 x/menit masih demam
- Nadi : 110 x /menit O:
2. Memonitor warna kulit dan suhu - Suhu : 37,80 C
O = Kulit pasien teraba hangat dan tampak - RR : 32 x/menit
wajah pasien memerah - Nadi : 110 x /menit
3. Memberikan obat paracetamol 250 mg - Kulit pasien teraba hangat
O = pasien sudah meminum obat - Kulit pasien terlihat kemerahan

14.00 1. Memonitor tanda-tanda vital A : Hipertermi belum teratasi

WIB O=
(Pagi) - Suhu : 37,80 C P:
- RR : 32 x/menit - Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan keluarga kompres air hangat
Kekurangan 08.10 1. Memonitor intake dan output cairan Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 Rika
volume WIB S= S:
cairan (Pagi) - Keluarga pasien mengatakan pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien
hanya minum 3 sendok hanya minum 3-4 sendok
- Keluarga mengatakan selama di RS,
pasien hanya BAK 2-3 kali sehari O:
O = Pasien terlihat menggelengkan kepala - Pasien terlihat menggelengkan kepala
saat diberikan minuman saat diberi minum
2. Memonitor keadaan pasien - Pasien nampak lemah dan lemas
O= - Mukosa bibir tampak kering
- Pasien nampak lemah dan lemas - Turgor kulit menurun
- Mukosa bibir kering - Terpasang cairan infus D5 15-20
- Turgor kulit 3 detik tetes/menit (mikro)
3. Memonitor cairan infus
O = Memberikan cairan infus D5 15-20 A :
tetes/menit (mikro) - Kekurangan volume cairan belum
teratasi
 P:
-
Monitor keadaan pasien
-
Mengedukasi pemberian asupan cairan
-
Kolaborasi pemberian cairan infus
Ketidakseim- 10.10 1. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 14.00 WIB Rika
bangan nutrisi WIB S = Keluarga pasien mengatakan pasien S :
kurang dari (pagi) hanya makan 3 suap sendok dan minum 3-4 - Keluarga pasien mengatakan pasien
kebutuhan sendok. tidak mau makan banyak hari ini, tadi
tubuh O = Pasien tampak lemas. saja hanya 3 suap sendok dan minum 3
2. Mengedukasi keluarga untuk memberian sendok.
makan sedikit tetapi sering
- Keluarga mengatakan akan memberian
S = Keluarga mengatakan akan memberian
makan sesering mungkin
makan sesering mungkin jika pasien mau
makan O : Pasien tampak lemas

A:
- Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
- Kolaborasi pemberian suplemen dan
penambah nafsu makan
Diare 12.00 1. Menginstruksikan keluarga untuk Evaluasi di akhir shit pukul 14.00 Rika
WIB melaporkan warna, volume, konsistensi, S:
(Pagi) dan frekuensi tinja - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
- S = Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih diare dan pagi tadi sudah 1 kali
masih diare dan pagi tadi sudah 1 kali ke ke kamar mandi, feses warna kuning,
kamar mandi, feses warna kuning, konsistensi cair.
 konsistensi cair.
O:
2. Monitor keadaan pasien - Klien tampak lesu
O= - Mukosa bibir kering
- Klien tampak lesu
- Mukosa bibir kering A: Diare belum teratasi

P:
- Instruksikan keluarga pasien untuk
konsumsi tinggi protein, tinggi kalori,
rendah serat
- Ajari klien cara penggunaan obat
antidiare secara tepat.
1 Selasa, Ketidakefek 16.00 1. Melakukan fisioterapi dada Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 Afril
09 Juni -tifan WIB O: S:
2020 Bersihan (Siang) - Pasien tampak tenang dan kooperatif - Pasien mengatakan sesak nafas
Jalan Napas saat dilakukan fisioterapi dada sudah berkurang
- Pasien sudah mampu mengeluarkan - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
dahak namun belum maksimal masih mengalami batuk berdahak
2. Memberikan terapi oksigen O:
O: pasien tampak terpasang nasal kanul - Pasien tampak tenang dan kooperatif
1L/menit saat dilakukan fisioterapi dada
3. Monitor status pernafasan - Pasien sudah mampu mengeluarkan
S: dahak namun belum maksimal
- Pasien mengatakan sesak nafas - RR = 31x/menit
sudah berkurang
 - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien - SpO2 = 96%
masih mengalami batuk berdahak - Auskultasi paru: masih terdengar
O: suara ronki diseluruh lapang paru
- RR = 31x/menit A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan
- SpO2 = 96% Napas belum teratasi
- Auskultasi paru: masih terdengar
suara ronki diseluruh lapang paru P:
19.00 1. Memberikan obat cefotaxim 200 mg 1. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
O = Pasien sudah diberikan cefotaxim
WIB 2. Monitor status pernafasan
Hipertermi 16.00 1. Mengedukasi keluarga untuk kompres Evaluasi di akhir shift 21.00 Afril
WIB air hangat S:
(Siang) S: keluarga mengatakan akan - Keluarga mengatakan bahwa anak
memberikan kompres air hangat masih demam
19.00 1. Memonitor tanda-tanda vital
- keluarga mengatakan akan
WIB O:
memberikan kompres air hangat
(Siang) - Suhu : 37,60 C
O:
- RR : 32 x/menit
- Suhu : 37,60 C
- Nadi : 102 x /menit
- RR : 32 x/menit
2. Memonitor warna kulit dan suhu
- Nadi : 102x /menit
O:
- Kulit pasien teraba hangat
- Kulit pasien teraba hangat
- Kulit pasien terlihat kemerahan
- Kulit pasien terlihat kemerahan
A : Hipertermi belum teratasi
 3. Mengevaluasi keluarga terkait P :
pemberian kompres air hangat - Monitor tanda-tanda vital
S: keluarga mengatakan sudah
memberikan kompres hangat tetapi suhu
tubuh masih panas
Kekuranga 15.45 1. Memonitor keadaan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB Afril
n volume WIB O: S:
cairan (Siang) - Pasien nampak lemah dan lemas - Keluarga mengatakan akan
- Mukosa bibir kering memberikan minum yang banyak ke
- Turgor kulit 3 detik anaknya
2. Memonitor cairan infus O:
O: Memberikan cairan infus D5 15-20 - Pasien nampak lemas
tetes/menit (mikro) - Mukosa bibir tampak kering
3. Mengedukasi pemberian asupan - Turgor kulit 3 detik
cairan - Terpasang cairan infus D5 15-20
S: Keluarga mengatakan akan tetes/menit
memberikan minum yang banyak ke A :
anaknya - Kekurangan volume cairan belum
teratasi.
P:
- Monitor intake dan output cairan
- Kolaborasi pemberian cairan infus
Ketidaksei 17.00 3. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB Afril
mbangan WIB S: S:
nutrisi (Siang) - Keluarga pasien mengatakan tadi - Keluarga pasien mengatakan tadi
kurang dari pagi dan siang hari pasien hanya pagi dan siang hari pasien hanya
kebutuhan makan 3 suap sendok dan minum 3-4 makan 3 suap sendok dan minum
tubuh sendok. 3-4 sendok.
- Keluarga pasien mengatakan sore ini - Keluarga pasien mengatakan sore
masih sama makan 3 sendok dan ini masih sama makan 3 sendok
minum hanya 4 sendok makan. dan minum hanya 4 sendok
O: Pasien tampak lemas. makan.
4. Berikan informasi tentang kebutuhan - Keluarga mengatakan akan
nutrisi memberian makan sesering
S: mungkin.
- Keluarga pasien mengatakan akan O:
membujuk pasien untuk mau makan - Pasien tampak lemas.
dan minum. - Keluarga tampak memperhatikan
O: anjuran perawat.
- Keluarga pasien tampak A :
memperhatikan dan mendengarkan. - Ketidakseimbangan Nutrisi:
5. Anjurkan keluarga untuk membawa Kurang dari kebutuhan tubuh
makanan favorit pasien belum teratasi.
S: Keluarga pasien mengatakan besok P:
 akan mencoba membawakan makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kesukaan pasien. menentukan jumlah kalori dan
O: nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Pasien tampak lemas. - Kolaborasi pemberian suplemen
- Keluarga tampak memperhatikan dan penambah nafsu makan.
anjuran perawat.
Diare 18.00 - Instruksikan keluarga pasien untuk Evaluasi di akhir shit pukul 21.00 WIB Afril
WIB konsumsi tinggi protein, tinggi S:
(Siang) kalori, rendah serat. - Keluarga pasien mengatakan akan
S: memberikan pasien buah-buahan.
- Keluarga pasien mengatakan akan - Keluarga mengatakan sudah
menyediakan buah-buahan untuk menganjurkan pasien untuk makan
pasien. tetapi pasien belum mau makan,
O: hanya mau makan 3-4 sendok saja.
- Menganjurkan pasien untuk O:
mengkonsumsi bubur/pudding dan - Klien tampak lesu.
memakan diet yang diberikan. - Keluarga pasien tampak
- Mengkonsumsi buah-buahan seperti mendengarkan dan memperhatikan
pisang, alpukat. pasien.
- Pasien tampak lemas A: Diare belum teratasi
- Instruksikan keluarga pasien untuk P:
makan sering namun sedikit. - Berikan makanan dalam porsi kecil
 S: dan lebih sering dan tingkatkan porsi
- Keluarga mengatakan sudah secara bertahap.
menganjurkan pasien untuk makan - Kolaborasi pemberian lacto B.
tetapi pasien belum mau makan,
hanya mau makan 3-4 sendok saja.
O:
- Pasien tampak lesu.
Selasa, Ketidakefek (Malam) 3. Memberikan terapi oksigen Evaluasi di akhir shift pukul 07.00 Yuda
09 Juni -tifan O= S:
2020 Bersihan 4. Monitor status pernafasan O:
Jalan Napas S= A:
O= P:
- Monitor status pernafasan
- Kolaborasi pemberian Injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00
Hipertermi (Malam) 1. Memonitor tanda-tanda vital Evaluasi di akhir shift 07.00 Yuda
O= S:
O:
A:
P:
Monitor tanda-tanda vital
Kekuranga (Malam) 4. Memonitor keadaan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB Yuda
n volume O: S:
 cairan 5. Memonitor intake dan otput cairan O :
cairan A:
S= P:
O= - Monitor intake dan output cairan
6. Memberikan cairan infus - Kolaborasi pemberian cairan infus
O= Motivasi keluarga untuk memberikan
asupan cairan
Ketidaksei (Malam) 6. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 07.00 WIB Yuda
mbangan S= S:
nutrisi O= O:
kurang dari 7. Berolaborasi dengan ahli gizi untuk A :
kebutuhan menentukan jumlah kalori dan nutrisi P:
tubuh yang dibutuhkan pasien. Kolaborasi pemberian suplemen dan
S= penambah nafsu makan.
O=
Diare (Malam) - Monitor Intake makanan pasien Evaluasi di akhir shit pukul 07.00 WIB Yuda
S= S:
O= O:
- Berkolaborasi pemberian lacto B. A:
O: P:
- Motivasi keluarga untuk
memberikan makanan dalam porsi
 kecil dan lebih sering dan tingkatkan
porsi secara bertahap.
2 Rabu, Ketidakefek 07.00 1. Monitor status pernafasan Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
WIB S= S:
09 Juni -tifan (Pagi) - Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
2020 Bersihan berkurang berkurang
- Ibu pasien mengatakan kemarin pasien - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien
Jalan Napas sudah bisa tidur dan tidak mengalami
sudah bisa tidur dan tidak mengalami
sesak saat malam hari
sesak saat malam hari
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
masih mengalami batuk berdahak - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
O= masih mengalami batuk berdahak
- RR: 29 x/menit O:
- SPO2 = 96% - Pasien tampak setengah duduk dengan
- Auskultasi paru: masih terdengar suara ganjalan bantal dibelakangnya
ronki diseluruh lapang paru - Pasien tampak tenang dan kooperatif
2. Memberikan pemberian Injeksi saat diberikan terapi nebul
ceftriaxon 200mg - RR = 29x/menit, SpO2 =96 %
O = Pasien sudah di injeksikan ceftriaxone - Auskultasi paru: masih terdengar suara
3. Memberikan terapi oksigen ronki diseluruh lapang paru
O = pasien tampak terpasang nasal kanul
1L/menit A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
belum teratasi

P:
- Berikan terapi nebulizer
- Monitor status pernafasan
- Kolaborasi pemberian injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 19.00
Hipertermi 09.10 1. Memposisikan pasien untuk Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
WIB memaksimalkan ventilasi (semi fowler) S:
(Pagi) O = Pasien tampak setengan duduk dengan - Ibu pasien mengatakan bahwa demam
ganjalan bantal dibelakangnya pasien sudah menurun
 2. Mengajarkan pasien nafas dalam dengan O:
menggunakan teknik meniup kincir - Suhu : 37,50 C
angina - Kulit pasien sudah tidak teraba hangat
O = pasien tampak antusias belajar dan
mampu melakukan nafas dalam dengan A : Hipertermi teratasi
teknik meniup kincir angin
3. Melakukan fisioterapi dada
O= P:
- Pasien tampak tenang saat dilakukan - Monitor suhu
fisioterapi dada - Instruksikan keluarga untuk lapor
- Pasien sudah mencoba menerapkan kepada perawat/dokter jika anak demam
nafas dalam dan mencoba batuk untuk kembali
mengeluarkan dahak - Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap
- Dahak belum keluar sekitar ±2cc,
berwarna putih
Kekuranga 12.30 1. Memonitor suhu Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
WIB S = Ibu pasien mengatakan bahwa demam S:
n volume (Pagi) pasien sudah menurun - Ibu pasien mengatakan bahwa demam
cairan O = Suhu : 37,50 C pasien sudah menurun
2. Memonitor warna kulit O:
O = Kulit pasien sudah tidak teraba hangat
- Suhu : 37,50 C
lagi
- Kulit pasien sudah tidak teraba hangat

A : Hipertermi teratasi

P:
- Monitor suhu
- Instruksikan keluarga untuk lapor
kepada perawat/dokter jika anak demam
kembali
- Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap
Ketidaksei 12.35 1. Memonitor intake dan output cairan Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 Rika
WIB S= S:
mbangan (Pagi) - Keluarga pasien mengatakan pasien
 nutrisi sudah minum 5-6 sendok air putih dan -
2-3 sendok teh manis hangat
kurang dari - Keluarga mengatakan sejak tadi
kebutuhan malam hingga pagi ini pasien sudah -
BAK 3 kali dengan warn urin kuning
tubuh agak pekat
2. Memonitor keadaan pasien
O=
- Pasien nampak lebih aktif dari hari -
sebelumnya namun masih terlihat
lemas
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit 2 detik
3. Memonitor cairan infus
O = Terpsang cairan infus D5 15-20
tetes/menit (mikro)
Keluarga pasien mengatakan pasien
sudah minum 5-6 sendok air putih dan
2-3 sendok teh manis hangat
Keluarga mengatakan sejak tadi malam
hingga pagi ini pasien sudah BAK 3 kali
dengan warn urin kuning agak pekat
O:
Pasien nampak lebih aktif dari hari
sebelumnya namun masih terlihat lemas
- Mukosa bibir tampak kering
- Turgor kulit 2 detik
- Terpasang cairan infus D5 15-20
tetes/menit (mikro)
A:
- Kekurangan volume cairan belum
teratasi

P:
- Monitor keadaan pasien
- Monitor intake dan output cairan
- Motivasi pemberian asupan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan infus
Diare 13.00 1. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 14.00 WIB Rika
WIB S = Ibu pasien mengatakan bahwa pasien S :
(Pagi) masih enggan untuk makan. Pagi ini hanya - Keluarga pasien mengatakan pasien
makan 4-5 sendok. tidak mau makan banyak hari ini, tadi
O = Pasien masih tampak lemas. saja hanya 3 suap sendok dan minum 3
2. Memotivasi keluarga untuk memberian sendok.
makan sedikit tetapi sering
- Keluarga mengatakan akan memberian
S = Ibu pasien mengatakan akan memberian
makan sesering mungkin
makan sesering mungkin walaupun pasien
hanya mau memakannya sedikit O : Pasien tampak lemas
 A:
- Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
- Monitor asupan makan
- Kolaborasi pemberian suplemen dan
penambah nafsu makan
Rabu, Ketidakefek 16.00 2. Berikan terapi nebulizer Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 Afril
09 Juni -tifan WIB S: S:
2020 Bersihan (Siang) - Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien mengatakan sesak nafas
Jalan Napas berkurang tetapi batuknya masih sudah berkurang tetapi batuk masih
ada. ada.
O: - Ibu pasien mengatakan kemarin
- Pasien tampak lemas. pasien sudah bisa tidur dan tidak
3. Monitor status pernafasan mengalami sesak saat malam hari
S: - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
- Pasien mengatakan sesak sudah masih mengalami batuk berdahak
berkurang tetapi batuknya masih O:
ada. - Pasien tampak setengah duduk
- Ibu pasien mengatakan anaknya dengan ganjalan bantal
sudah bisa tertidur nyenyak siang dibelakangnya
ini juga sudah tidur selama 1 jam. - Pasien tampak tenang dan kooperatif
O: saat diberikan terapi nebul
 - RR: 28 x/menit - RR = 28 x/menit, SpO2 = 96%
- SPO2: 96% - Auskultasi paru: masih terdengar
- Auskultasi paru: masih terdengar suara ronki diseluruh lapang paru
suara ronki diseluruh lapang paru. A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas belum teratasi
P:
- Monitor status pernafasan
- Kolaborasi pemberian injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00
Kekuranga 19.00 1. Kolaborasi pemberian injeksi Afril
n volume WIB ceftriaxon 200mg
cairan (Siang) O:
-
Pasien sudah diberikan injeksikan
ceftriaxone.
- Pasien tampak lemas.
Ketidaksei 15.00 3. Memonitor suhu Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 Afril
mbangan WIB S: S:
nutrisi (Siang) - Ibu pasien mengatakan bahwa - Ibu pasien mengatakan bahwa
kurang dari demam pasien sudah menurun demam pasien sudah menurun.
kebutuhan O: O:
tubuh - Suhu : 37,50C. - Suhu : 37,50C.
4. Memonitor warna kulit - Kulit pasien sudah tidak teraba
O: hangat.
 - Kulit pasien sudah tidak teraba A : Hipertermi teratasi
hangat lagi. P:
- Monitor suhu
- Instruksikan keluarga untuk lapor
kepada perawat/dokter jika anak
demam kembali.
- Kolaborasi pemeriksaan darah
lengkap.
Diare 15.45 1. Memonitor intake dan output cairan Evaluasi dikhir Shift jam 21.00 Afril
WIB S: S:
(Siang) - Keluarga pasien mengatakan dari - Keluarga pasien mengatakan dari
pagi pasien sudah minum 5-6 pagi pasien sudah minum 5-6 sendok
sendok air putih dan 2-3 sendok teh air putih dan 2-3 sendok teh manis
manis hangat hangat.
- Keluarga mengatakan sejak tadi O :
malam hingga pagi ini pasien - Pasien nampak lebih aktif dari
sudah BAK 3 kali dengan warn hari sebelumnya namun masih
urin kuning agak pekat. terlihat lemas.
2. Memonitor keadaan pasien - Mukosa bibir tampak kering.
S: - Turgor kulit 2 detik.
- Pasien mengatakan masih merasa - Terpasang cairan infus D5 15-20
lemas. tetes/menit (mikro)
 O: A:
- Pasien tampak lebih merespon Kekurangan volume cairan belum
terhadap perawat dari pada teratasi.
sebelumnya namun masih terlihat P :
lemas - Monitor keadaan pasien.
- Mukosa bibir kering - Monitor intake dan output cairan.
- Turgor kulit 2 detik - Memonitor cairan infus.
3. Memonitor cairan infus
O:
- Terpasang cairan infus D5 15-20
tetes/menit (mikro)
4. Motivasi pemberian asupan cairan
S: Keluarga mengatakan akan
memberikan minum yang banyak ke
anaknya.
Rabu, Ketidakefek WIB Yuda
(Malam)
09 Juni -tifan
2020 Bersihan
Jalan Napas
Kekuranga WIB Yuda
(Malam)
n volume
cairan
Ketidaksei WIB Yuda
 mbangan (Malam)
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Diare WIB Yuda
(Malam)
3 Kamis, Ketidakefek 07.00 2. Monitor status pernafasan Evaluasi di akhir shift pukul 14.00 Rika
WIB S= S:
10 Juni -tifan (Pagi) - Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
2020 Bersihan berkurang berkurang
- Ibu pasien mengatakan kemarin pasien - Ibu pasien mengatakan kemarin pasien
Jalan Napas sudah bisa tidur dan tidak mengalami
sudah bisa tidur dan tidak mengalami
sesak saat malam hari
sesak saat malam hari
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
masih mengalami batuk berdahak - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
O= masih mengalami batuk berdahak
- RR: 28 x/menit O:
- SPO2: 96% - Pasien tampak setengah duduk dengan
- Auskultasi paru: masih terdengar suara ganjalan bantal dibelakangnya
ronki diseluruh lapang paru - Pasien tampak tenang dan kooperatif
4. Memberikan pemberian Injeksi saat diberikan terapi nebul
ceftriaxon 200mg - RR = 28x/menit, SpO2 = 96%
O = Pasien sudah di injeksikan ceftriaxone - Auskultasi paru: masih terdengar suara
5. Memberikan terapi oksigen ronki diseluruh lapang paru
O = pasien tampak terpasang nasal kanul
1L/menit A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
belum teratasi

P:
- Berikan terapi nebulizer
- Monitor status pernafasan
 - Kolaborasi pemberian injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 19.00
Kekuranga 09.10 4. Memposisikan pasien untuk Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 Rika
WIB memaksimalkan ventilasi (semi fowler) S:
n volume (Pagi) O = Pasien tampak setengan duduk dengan - Keluarga pasien mengatakan pasien
cairan ganjalan bantal dibelakangnya sudah minum 6-7 sendok air putih dan 3
5. Mengajarkan pasien nafas dalam dengan sendok teh manis hangat
menggunakan teknik meniup kincir - Keluarga mengatakan sejak tadi malam
angina hingga pagi ini pasien sudah BAK 3-4
O = pasien tampak antusias belajar dan kali dengan warna urin kuning jernih
mampu melakukan nafas dalam dengan
teknik meniup kincir angin O:
6. Melakukan fisioterapi dada - Pasien nampak lebih aktif dari hari
O= sebelumnya namun masih terlihat lemas
- Pasien tampak tenang saat dilakukan
- Mukosa bibir sudah sedikit lembab
fisioterapi dada
- Pasien sudah mencoba menerapkan - Turgor kulit 2 detik
nafas dalam dan mencoba batuk untuk - Terpasang cairan infus D5 15-20
mengeluarkan dahak tetes/menit (mikro)
- Dahak belum keluar sekitar ±3cc,
berwarna putih A:
- Kekurangan volume cairan belum
teratasi

P:
- Monitor keadaan pasien
- Monitor intake dan output cairan
- Motivasi pemberian asupan cairan
Kolaborasi pemberian cairan infus
Ketidaksei 12.35 4. Memonitor intake dan output cairan Evaluasi dikhir Shift jam 14.00 Rika
WIB S= S:
mbangan (Pagi) - Keluarga pasien mengatakan pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien
nutrisi sudah minum 6-7 sendok air putih dan sudah minum 6-7 sendok air putih dan 3
3 sendok teh manis hangat sendok teh manis hangat
kurang dari - Keluarga mengatakan sejak tadi
 kebutuhan malam hingga pagi ini pasien sudah - Keluarga mengatakan sejak tadi malam
BAK 3-4 kali dengan warna urin hingga pagi ini pasien sudah BAK 3-4
tubuh kuning jernih kali dengan warna urin kuning jernih
5. Memonitor keadaan pasien
O= O:
- Pasien nampak lebih aktif dari hari - Pasien nampak lebih aktif dari hari
sebelumnya namun masih terlihat sebelumnya namun masih terlihat lemas
lemas - Mukosa bibir sudah sedikit lembab
- Mukosa bibir sudah sedikit lembab - Turgor kulit 2 detik
- Turgor kulit 2 detik - Terpasang cairan infus D5 15-20
6. Memonitor cairan infus tetes/menit (mikro)
O = Terpsang cairan infus D5 15-20
tetes/menit (mikro) A:
- Kekurangan volume cairan belum
teratasi

P:
- Monitor keadaan pasien
- Monitor intake dan output cairan
- Motivasi pemberian asupan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan infus
Kamis, Ketidakefek 16.00 4. Berikan terapi nebulizer Evaluasi di akhir shift pukul 21.00 Afril
10 Juni -tifan WIB S: S:
2020 Bersihan (Siang) - Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien mengatakan sesak nafas
Jalan Napas berkurang tetapi batuknya masih sudah berkurang tetapi batuk
ada. masih ada.
O: - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Pasien tampak lemas. sudah bisa tertidur nyenyak sejak
5. Monitor status pernafasan kemarin dan siang ini juga sudah
 S: tidur selama 1 jam.
- Pasien mengatakan sesak sudah - Ibu pasien mengatakan bahwa
berkurang tetapi batuknya masih pasien masih mengalami batuk
ada. berdahak
- Ibu pasien mengatakan anaknya O:
sudah bisa tertidur nyenyak sejak - Pasien tampak setengah duduk
kemarin dan siang ini juga sudah dengan ganjalan bantal
tidur selama 1 jam. dibelakangnya
O: - Pasien tampak tenang dan
- RR: 27 x/menit kooperatif saat diberikan terapi
- SPO2: 97 % nebul
- Auskultasi paru: masih terdengar - RR = 27 x/menit, SpO2 = 97 %
suara ronki diseluruh lapang paru. - Auskultasi paru: masih
terdengar suara ronki diseluruh
lapang paru
A: Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Napas belum teratasi
P:
- Monitor status pernafasan
- Kolaborasi pemberian injeksi
ceftriaxon 200mg pukul 07.00
Kekuranga 15.45 1. Memonitor intake dan output cairan Evaluasi dikhir Shift jam 21.00 Afril
n volume WIB S: S:
cairan (Siang) - Keluarga pasien mengatakan dari - Keluarga pasien mengatakan dari
pagi pasien sudah minum 6 sendok pagi pasien sudah minum 6
air putih dan 3 sendok teh manis sendok air putih dan 3 sendok teh
hangat manis hangat.
- Keluarga mengatakan pasien sudah - Keluarga mengatakan pasien
BAK 5x dari tadi pagi dengan sudah BAK 5x dari tadi pagi
warna urin kuning. dengan warna urin kuning.
2. Memonitor keadaan pasien O:
S: - Pasien nampak lebih aktif dari
- Pasien mengatakan masih merasa hari sebelumnya namun masih
lemas. terlihat lemas.
O: - Mukosa bibir tampak kering.
- Pasien tampak lebih merespon - Turgor kulit 2 detik.
terhadap perawat dari pada - Terpasang cairan infus D5 15-20
sebelumnya namun masih terlihat tetes/menit (mikro)
lemas A:
- Mukosa bibir kering Kekurangan volume cairan belum
- Turgor kulit 2 detik teratasi.
3. Memonitor cairan infus P:
O: - Monitor keadaan pasien.
- Terpasang cairan infus D5 15-20 - Monitor intake dan output cairan.
 tetes/menit (mikro) - Memonitor cairan infus.
4. Motivasi pemberian asupan cairan
S: Keluarga mengatakan akan
memberikan minum yang banyak ke
anaknya.
Ketidaksei 17.00 1. Memonitor asupan makanan pasien Evaluasi di akhir Shift jam 21.00 WIB Afril
mbangan WIB S: S:
nutrisi (Siang) - Ibu pasien mengatakan bahwa pasien - Ibu pasien mengatakan bahwa
kurang dari masih enggan untuk makan. Pagi ini pasien masih enggan untuk
kebutuhan hanya makan 5-6 sendok dan habis 1 makan. Pagi ini hanya makan 5-6
tubuh buah apel. sendok dan habis 1 buah apel.
- Keluarga pasien mengatakan sore ini - Keluarga pasien mengatakan sore
pasien makan 6 sendok dan makan ini pasien makan 6 sendok dan
pisang habis setengah, dan minum makan pisang habis setengah, dan
hanya 4 sendok makan. minum hanya 4 sendok makan.
O: - Keluarga mengatakan akan
- Pasien masih tampak lemas. memberian makan sesering
2. Memotivasi keluarga untuk mungkin
memberian makan sedikit tetapi O : Pasien tampak lemas
sering A:
S: - Ketidakseimbangan Nutrisi:
- Ibu pasien mengatakan akan Kurang dari kebutuhan tubuh
 memberian makan sesering belum teratasi
mungkin walaupun pasien hanya P:
mau memakannya sedikit. - Monitor asupan makan.
- Kolaborasi pemberian suplemen
dan penambah nafsu makan.
- Monitor BB
Ketidakefek WIB Yuda
(Malam)
-tifan
Bersihan
Jalan Napas
Kekuranga WIB Yuda
(Malam)
n volume
cairan
Ketidaksei WIB Yuda
(Malam)
mbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh