MINICASE ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny.

R” DENGAN INC
DI RUANGAN VK

PENYUSUN :
Ramlawaty Nai, S.Kep .Miranti
Abdullah,S.Kep. Rianti P.Umani, S.kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 PENGKAJIAN

IDENTITAS
Nama : Ny.R
Umur : 21 Tahun
Alamat : Parungi
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Status Obstetri : G2 P2 A0

KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
RIWAYAT KELUHAN UTAMA
Klien masuk ke RSUD Dr. M.M. Dunda Limboto pada tanggal 15 November 2022, Pukul 23.15 WITA, dengan keluhan nyeri perut
melingkar, pembukaan serviks 3 cm , klien pindah di ruangan vk pukul 23.30 WITA dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, klien
tampak meringis.

KELUHAN SAAT INI

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 november pukul 09.00 klien mengeluh pusing,nyeri perut bagian bawah. Klien mengeluh
Nyeri yang dirasakan seperti di remas-remas ,nyeri dirasakan bertahap dengan durasi 5 -10 menit dengan skala 7 dengan tanda –tanda
vital tekanan darah : 90/60 mmHg , frekuensi nadi : 80x/menit, frekuensi napas : 22x/menit suhu badan : 36,5 C , TFU : 27 CM , DJJ :
140X/menit

PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 16 November 2022 Jam : 09.00 WITA
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan : 22 x /menit
Suhu badan : 36.5 0C
Spo² : 98%
PEMERIKSAAN PALPASI ABDOMEN
Leoploid I : TFU 27 cm, fundus uteri teraba lunak (bokong), pembukaan serviks 3 cm
Leoploid II : Bagian punggung teraba jelas, rata dan kembung dibagian kanan perut ibu, denyut
jantung janin 140 x/menit.
Leoploid III : Bagian terbawah janin teraba bulat dan keras
Leaploid IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP (pintu atas panggul)

Hasil pemeriksaan dalam : Pada pukul 23.15 WITA, vagina touch 3 cm

Pengeluaran Pervagina : Ya, kurang lebih 150 cc
Kontraksi Uterus : Frekuensi 2 kali/10 menit dengan lama 30 detik
Denyut jantung janin : Frekuensi 140 x/menit
Status Janin : Janin hidup dan tunggal
 PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal 15 November 2022, jam 23.15

Tanda dan gejala : Klien merasa nyeri perut bagian bawah, tampak meringis saat muncul kontraksi, pembukan
serviks 3 cm.
Tindakan :
- Melakukan pemeriksaan dalam
- Memeriksa denyut jantung janin
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan bernapas melalui hidung dan ditahan 2-3 detik kemudian
dihembuskan melalui mulut, serta klien disuruh miring kiri dan miring kanan.
- Menganjurkan banyak minum
 Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ KET

15/11/2022 Jam 2x10 15-2o 140x/menit Pembukaan 3 cm
23.15 detik
16/10/2022 Jam 3x10 20-30 145x/menit Pembukaan 6 cm
03.15 detik
16/10/2022 jam 5x10 40-45 148x/menit Pembukaan
04.00 detik lengkap

 Pengobatan : IVFD RL 20 tetes/menit

Keadaan Psikososial : Ekspresi wajah meringis menahan sakit, kadang-kadang merintih
kesakitan
 PERSALINAN KALA II

Kala II dimulain : tanggal 16 November 2022, Jam 04.20

Tindakan :
 Memastikan pelayanan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan.
 Mengenakan celemek
 Mencuci tangan
 Membersihkan vulva dan perineum
 Memeriksa denyut jantung janin
 Memberitau ibu pembukaan sudah lengkap keadaan janin baik
 Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk mengedan
 Melakukan pimpinan mengedan saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk mengedan.
 Meletakan kain yang bersih dibawah bokong ibu
 Membuka partus set
 Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
 Kepala bayi membuka vulva dengan diameter 6 cm serta melindungi periuneum dengan satu tangan dan meletakkan tangan yang lain dikepala
bayi, kepala bayi keluar perlahan, serta menganjurkan ibu untuk mengedan secara perlahan.
 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, bahu dilahirkan dan di lanjutkan tubuh dan lengan lahir.
 Bayi menangis kuat, jenis kelamin perempuan, BB 2.800 gram, PB 47 cm, Apgar score 7-9, bayi lahir pukul 04.35 WITA
 Jelaskan upaya meneran : Teknik MC Robert fleksi sendi dan paha ibu pada abdomen
Keadaan Psikososial : Klien nampak sesakali menjerit kesakitan, klien tampak lelah.
Pengobatan : IVFD RL 20 Tetes permenit.
 PERSALINAN KALA III

Tanda dan gejala : Perdarahan kurang lebh 150 cc, uterus menjadi bundar, tali pusat memanjang
Tindakan :Periksa perineum, Heacting perineum , observasi perdarahan
Plasenta Lahir : 04.35 WITA
Cara lahir plasenta : Lahir dengan spontan peregangan tali pusat terkendali dan searah jarum jam
Karakteristik Plasenta : Komplit dan utuh
Panjang tali pusat : 40 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 Arteri 1 vena
Pengeluaran pervagina : Ketuban 50 cc, darah 150 cc
Jumlah laserasi : 7 jahitan
Karakteristik : Plasenta utuh, jumlah pembuluh darah 2 arteri dan 1 vena
Psikososial : Klien tampak lelah, tampak gembira saat anak dan plasenta lahir
Pengobatan : IVFD RL 20 Tetes permenit ,cefadroxil 3x1, B.com 2x1, sf 1x1, Asam mafenamat 3x1
 PERSALINAN KALA IV

Mulai Jam : 04.35 WITA

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu Badan : 36.5 0C
Tindakan : Pantau tanda-tanda vital,TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
Kontraksi Uterus : Baik
Perdarahan : kurang lebih 100 cc, karakteristik tua segar
Bonding Bayi dan Ibu : Baik (sudah dilakukan saat bayi dilahirkan/dilakukan IMD)
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA I
Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks d.d:

Data Subjektif :
 Klien mengeluh nyeri perut melingkar
 Klien mengeluh nyeri seperti di remas-remas, nyeri dirasakan bertahap dengan durasi 5-10
menit
Data Objektif :
 Klien tampak meringis dan menangis
 Skala nyeri 7
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernapasan : 20 x /menit
Suhu badan : 36.50C
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala II
Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d
Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri makin kuat
 Klien ingin mengedan
Data Objektif :
 Pembukaan serviks lengkap 10 cm
 Nampak penurunan kepala
 Vulva dan anus membuka
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala III
Risiko Perdaraha d.d proses persalinan

Data Subjektif : -
Data Objektif :
 Perdarahan kurang lebih 150 cc
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala IV
Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran d.d

Data Subjektif :
 Klien mengeluh tidak nyaman karena terdapat luka divagina
Data Objektif :
 Nampak ada luka jahitan di perineum
 Nampak 7 jahitan di perineum
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA LUARAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
O. KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Posisi
serviks keperawatan selama 1x 8 jam, maka Observasi
diharapkan status intrapartum membaik 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Dilatasi serviks meningkat 2. Atur posisi yang disukai
2. Nyeri dengan kontraksi menurun 3. Aturr posisi untuk mengurangi sesak (semi fowler)
Edukasi
4. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN
O. KEPERAWATAN KEPERAWATAN
2. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam,
maka diharapkan Status
Intrapartum Membaik dengan
kriteria hasil :
1. Frekuensi kontraksi uterus
membaik
2. Intensitas kontraksi uterus
membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intesitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
Edukasi
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA LUARAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
O. KEPERAWATAN KEPERAWATAN
3. Risiko Perdarahan d.d proses persalinan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
keperawatan selama 1 x 8 jam, Observasi
maka diharapakan Tingkat 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
perdarahan Membaik, dengan 2. Monitor tanda-tanda vital ostastatik
kriteria hasil: Terapeutik
1. Perdarahan vagina menurun 3. Pertahankan bedrest selama perdarahan
4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Edukasi
5. Anjurkan segera melapor, jika terjadi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA LUARAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
O. KEPERAWATAN KEPERAWATAN
4. Ketidaknyamanan pasca partum b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
trauma selama persalinan dan melahirkan keperawatan selama 1 x 8 jam, Observasi
maka diharapakan status kenyaman 1. Monitor tanda-tanda vital
meningkat, dengan kriteria hasil: 2. Monitor keadaan lokia
1. Keluhan tidak nyaman 3. Periksa perineum atau robekan
menurun Terapeutik
2. Meringis menurun 3. Dukungan ibu untuk melakukan ambulansi
Edukasi
4. Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
TERIMA KASIH!