RESUME INTRANATAL KALA IV

PADA NY. DP DI RUANG VK

RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas
Semester 1

JI’IS
I4B021046

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT RESUME INTRANATAL KALA III

Nama Mahasiswa/NIM : Ji’is/I4B021046

Tanggal dan jam pengkajian : 18/07/2022
Tempat : Ruang VK RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata

1. Data Pasien
Nama pasien : Ny. DP
Usia pasien : 39 tahun
Alamat : Lambur 11/004, Purbalingga , Jawa Tengah
Status perkawinan : Menikah
Kehamilan yang direncanakan : tidak
BB sebelum hamil : 74 kg
Jumlah kunjungan ANC : 10 kali
Masalah kehamilan yang lalu :-
Status obstetric : G4 P3 A0 H 38 Minggu +5 hari
HPHT : 20/10/2021 Taksiran partus : 27/07/2022
Jumlah anak di rumah :3
Pengalaman menyusui : Ada
ASI eksklusif : Iya, selama 6 bulan
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu (riwayat obstetric)

No Tahun Jenis Kelamin Penolong Jenis Keadaan bayi waktu Masalah

lahir kehamilan
1 2007 Laki-laki Bidan Spontan Sehat/Lengkap -
2 2008 Perempuan Bidan Spontan Sehat/Lengkap -
3 2011 Perempuan Bidan Spontan Sehat/Lengkap -

2. Riwayat kesehatan saat masuk RS

Pasien baru datang sendiri ke IGD RSGT karena ketuban pecah dini (KPD). Pasien
mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 03.00 Wib, keluar air ketuban sejak jam 03.30
Wib. Saat di kaji didapatkan data yaitu, tekanan darah 127/87 mmHg, nadi 95 x/menit,
suhu 36,2 C, RR 18 x/menit, DJJ 140 x/menit, pembukaan 1 cm, ketuban pecah dini.
Kemudian pada Kemudian pada pukul 12.45 WIB pasien tampak gelisah dan ingin
mengejan saat ada his. Ditemukan pembukaan lengkap ket- kep h3 pada saat pemeriksan
dalam. DJJ deselerasi 144 x/menit. Bayi lahir dengan induksi persalinan pada pukul 13.42
 WIB, jenis kelamin laki-laki, janin tunggal, berat badan bayi 2675 gram, panjang badan
47 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm, tidak asfiksia. Pukul 13.47 Wib
plasenta lahir spontan. Eksplorasi kesan bersih, perineum rubtur hekting grade III. Bayi
dilakukan IMD semalam 1 jam.

3. Data Fokus saat ini

Jam TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
uterus Kemih
14.0 120/70 80 36,5 2 Keras Kosong +- 30cc
0 mmHg x/menit jari
bawah
pusar
14.1 120/70 80 36,5 2 Keras Kosong +- 30cc
5 mmHg x/menit jari
bawah
pusar
14.3 120/70 80 36,5 2 jari Keras Kosong +- 20cc
0 mmHg x/menit bawah
pusar
15.4 125/71 80 36,5 2 jari Keras Kosong +- 20cc
5 mmHg x/menit bawah
pusar
16.4 122/74 81 36.5 3 jari Keras Kosong +- 20cc
5 mmHg x/menit bawah
pusar
17.4 120/72 81 36,5 3 jari Keras Kosong +-30cc
5 mmHg x/menit bawah
pusar

Mulai jam : 13.47 Wib

Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2 C
Respirasi : 18 x/menit
Kontraksi uterus : Baik, TFU 2 jari dibawah pusat
Perdarahan : Ada, 1500 ml, karakteristik: moderate rubra
Vesika urinaria : Tidak
IMD minimal 1 jam : Ya
Keadaan psikososial : Stabil
Data lain : Pasien mengatakan bayinya belum dicoba untuk diberi ASI,
ASI pasien belum keluar. Pasien mengatakan sudah memiliki
pengalaman pemberian ASI eksklusif pada anak-anaknya. Saat ini
pasien mengeluh lesu dan lemas serta merasa tidak nyama karena
nyeri yang dirasakan pada perut dan perineum.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Data Fokus Pengkajian
DS :
Pasien mengeluh lemas dan merasa tidak
nyama karena nyeri yang dirasakan pada
perut dan perineum.
DO :
- Pasien tampak lesu dan lemas namun
tersenyum bahagia
- Pasien mendapat dukungan dari suami
dan ibunya
- Pada pukul 13.42 Wib bayi lahir
secara spontan tanfa asfiksia
- Pukul 13.47 Wib plasenta lahir
spontan, eksplorasi kesan bersih,
perineum rubtur hekting grade III.
- Bayi berjenis kelamin laki-laki, janin
tunggal, berat badan bayi 2675 kg,
panjang badan 47 cm, lingkar kepala
33 cm, lingkar dada 31 cm, lingkar
lengan 10 cm.
- Bayi dilakukan IMD selama 1 jam
setelah lahir
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 80 x/ menit
- Respirasi : 18 x/menit
Diagnosis Intervensi Evidance Based Nursing
Keperawatan Keperawatan
Ketidaknyamanan Manajemen Nyeri (SIKI, I.08238) Nyeri post partum adalah nyeri yang dirasakan
Paska Partum b.d Observasi: seperti kram menstruasi saat uterus berkontraksi
(SDKI, D.0075) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, setelah melahirkan (Bobak, 2005). Selain itu nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas post partum juga diartikan perasaan yang tidak
nyeri menyenangkan yang merupakan mekanisme
2. Skala nyeri pertahanan diri dari berbagai penyebab dan dapat
3. Identifikasi respon nyeri non verbal dimanifestasikan dalam respon fi sik dan perilaku
Terapeutik: yang dirasakan ibu setelah melahirkan (Rohmah dan
4. Berikan teknik non farmakologis Walid, 2008). Penyebab nyeri post partum antara lain
untuk mengurasi rasa nyeri afterbirth, episiotomi, laserasi perineum, pembesaran
Edukasi: (engorgement) payudara, dan insisi bedah pada pasien
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri post SC (Bobak, 2005; Rohmah, dan Walid, 2008
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk dalam Rohmah 2011).
mengurangi rasa nyeri Salah satu intervensi nyeri post partum dapat
Kolaborasi: dilakukan dengan distraksi. Media distraksi yang
7. Kolaborasi pemberian analgesik digunakan adalah interaksi dengan bayi, media ini
mempunyai banyak manfaat, selain untuk
mengalihkan pusat perhatian dari nyeri media ini juga
dapat dipakai untuk meningkatkan pembentukan
bonding attachment. Nyeri dan ketidaknyamanan pada
umumnya akan selalu ada, tetapi kehadiran orang-
orang yang dicintai, orang terdekat, orang
kepercayaan akan membantu meminimalkan kesepian
dan ketakutan, sehingga dapat mempengaruhi persepsi
nyeri (Carpenito, 2000 dalam Rohmah 2011).
 DAFTAR PUSTAKA
Rohmah, N. 2011, ‘Manajemen nyeri non invasive pada ibu post partum dengan pendekatan evidence
based practice’, Jurnal Ners, vol. 6, no. 2, pp. 201–9.