LAPORAN PARTUS PADA Ny.

M DENGAN G3P2A0 Hamil 38 minggu

NAMA : EGI PERMANA

PROGAM STUDI PROFESI NERS

2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : EGI PERMANA

Tanggal :

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. M Nama Suami : Tn. W
Umur : 31 Tahun Umur : 34 Tahun
Alamat : Jl. patimura Pekerjaan : Buruh
Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Sah
Pendidikan terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 157 cm/ 56 kg
2. Berat badan sebelum hamil: 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : -
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -
6. Diet khusus :-
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan :-
9. Frekuensi BAK 6-7 kali/hari
Masalah :-
10.Frekuensi BAB 1 kali/hari
Masalah :-
11. Kebiasaan waktu tidur :-

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : -
2. Status obstetrikus : G 4P2 A1
3. Usia kehamilan 38 minggu
4. HPHT :
5. Jumlah anak di rumah : .2
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 - - - - -
Spontan
2 Spontan 3500 gr Hidup Cukup bulan
pervagina
Spontan
3 Spontan 3400 gr Hidup Cukup bulan
pervagina
6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)
7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8x
8. Masalah kehamilan yang lain :-
9. Masalah kehamilan sekarang :-
10. Rencana KB : KB suntik 3 bulan
11. Makanan bayi sebelumnya : bubur bayi
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode KB,
perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/orangtua/teman *
Masalah dalam persalinan yang lalu -
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam/01:00 WIB
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
3x 10, 40, teratur
c) Frekuensi denyut janin 138 x/menit
Kualitas denyut janin : teratur
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan 9 kg
Tanda Vital : TD 110/80 .mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,7 °c, P 21 x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam 01:00 WIB oleh : Nurul
Hasil : portio tipis dan lunak, pembukaan 5cm, ketuban (+),presentasi kepala, posisi UUK
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam -
Warna -
7. Laboratorium : -

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 500.000-1.000.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : senang
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : senang
F. KELUARGA BERENCANA

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: KB suntik 3 bulan

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : -
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB suntik 3 bulan
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3

G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 47 kg, BB sekarang : 56 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 84x/mnt, S : 36,7°c, P 21 x/mnt
Edema :-
Lab. Urin :-
Pemeriksaan abdomen : tidak ada bekas oerasi, terdapat striae gravidarum, terdap linea nigra
Tinggi Fundus : 34 cm
Taksiran kehamilan : .
Auskultasi : terdengar djj 138x/mnt dan bising usus ibu
Ikhtisar pemeriksaan : .-

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

Kala 1, nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks

Jakarta, ..............................................

(.........................................................)
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : Jam : 01:00 WIB

2. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 .mmHg, Nadi 84 x/mnt,

Suhu : 36,7°c, Pernafasan 21 x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : LI = teraba bulat, lunak tidak melenting, LII= puka
teraba panjang keras, piku teraba bagian kecil, LIII= teraba bulat, keras, melenting, LIV =
divergen3/5
4. Hasil pemeriksaan dalam : portio tipis dan lunak, pembukaan 5cm, ketuban (+),presentasi
kepala, posisi UUK
5. Persiapan perineum : episotomi
6. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : -
7. Pengeluaran pervaginam : .lendir darah
8. Perdarahan pervaginam : ada
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : 3x10
- Lamanya : 10 menit
- Kekuatan : teratur
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : 138 x/mnt
- Kualitas : teratur
11. Status janin
- Hidup/tidak : .hidup
- Jumlah : tunggal
- Presentasi : intrauterine presentasi kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan :.jam 01:00 WIB
2. Tanda dan gejala : kontraksi, pengeluaran lendir darah pervaginam
3. Tanda-tanda vital : .TD 110/80 mmHg, N 84x/mnt, prr 21x/mnt, S 36,7’C
4. Lama Kala I : 2 jam 55 menit - detik
5. Keadaan psikososial : stabil
6. Kebutuhan khusus klien : metode teknik relaksasi
7. Tindakan : teknik relaksasi napas dalam dan pijat
8. Pengobatan :-
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
3x 10 menit, kuat dan teratur 138x/mnt
KALA II
1. Kala II mulai : jam 02:55 WIB
2. Lamanya kala II : 5 menit
3. Tanda dan gejala : merasa seperti ingin BAB dan mengeran
4. Jelaskan upaya meneran : klien tampak kooperatif
5. Keadaan psikososial : stabil
6. Tindakan : pimpn persalinan
*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : .02:55 WIB
2. Nilai APGAR menit I 10/10 menit V 10/10
3. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi ( v), Ruptur ( ), Tingkat grade II
4.Bonding ibu dan bayi :ada
5. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36,7 C, RR 21 x/mnt
6. Pengobatan : -
KALA III
1. Tanda dan Gejala : klien merasa mulas dan lemas
2. Plasenta Lahir Jam : 03:00 WIB
3. Cara lahir plasenta : metode dorso kranial
4.Karakteristik Plasenta :
Ukuran 20 cm x 2 cm
Panjang tali pusat 38 cm
Kelainan : -
5. Perdarahan: 50 ml , karakteristik : cair
6. Keadaan psikososial : stabil
7. Kebutuhan Khusus Klien : -
8. Tindakan : pengeluaran plasenta dan pemberian terapi obat
9. Pengobatan : oxytocin 10 IU

KALA IV
1. Mulai jam : 03:05 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD 110/80 mmHg, N 83 x/mnt, s 36,5’C, rr 19 x/mnt
3. Keadaan Uteri : lembek, 2 jari dibawah pusat
4. Perdarahan : 50 ml. Karakteristik : cair
5. Bonding Ibu dan Bayi : ada
6. Tindakan : menganjurkan untuk beristirahat dan memenuhi nutrisi
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal/Jam Keterangan
Jam 04 : 00 S : klien mengatakan nyeri dan lemasnya sedikit berkurang
WIB O : klien terlihat lebih bertenaga
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Jam..................

Jam..................

Jam..................

Jam...................
 1. Tanggal 24. Masase fundus uferi ?
N a ya.
3. emp Persali*nan":" """ " " " " " " " " " " " ""
0 Rumah lbu 0 Pu*kesmas as.
M Polindes O Rumah Sakit
a a
4. Alama I mp*at persaL n’ * ** *** **
5. Catalan . 0 rujuk, kala : I / II / III / IV 26. Plasenla tidak lahir > 30 m enil : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk O Ya, tindakan :

Pendam’p ga da"saat*merujuk*: " " " " " " " "
0 Bidan OTeman
M Suami d Dukun 27. Laserasi
O Keluarga O Tidak ada O Ya, dimana
0 Tidak.
9. Partogram melewati garis waspada : Y / T 28. Jika laserasi perineum , derajat : 1 / 2 / 3 / 4
10. Masalah lain, sebulkan : .......... .......... .......... ...... Tindakan
O Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
da dtjahit, alasan ....... ....................................
29.
11. Penalaiaksanaan masaiah Tsb
Fd Ya, tindakan
12. Hasitnya : ...... ........... ............ ........... ............ ......

43. Episiolo mi : 0 Tidak

dikasi .. .......................................................... 30. Ju miah p erdara han ml
E3 Tld*a 31. Masalah lain, sebutkan
14. Pendemping pada saat persalinan 32. Penataiaksanaan masalah tersebut
Suami 0 Teman O Tidak ada
0 Keluarga O Dukun 33. Hasilnya : . . ................ ....
15. Gawat Janin :
Ya, Tindakan yang dilakukan BAYI BARU LAHIR :
34. BeraI badan
35. Panjang ................................... cm
36. Jenis kelamin : L / P
0 Tidak 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
16. Disfosia bahu :
Z Ya, tindakan yang dilakukan 38. Bayi lahir
0 Normal, Tindakan
a. 0 mengeringkan
b. ....... .............. .....................................................
0 menghangatkan
0 rangsang taktil
0 Tidak
0 bungkus bay i dan tempatk an di sisi ibu
17. Masalah lain, sebulkan :
C As piksia ringan/pucat/bl ru/lemas/,tindakan
18. Penalalaksanaan masalah tersebut
0 mengeringkan0 bebas ka n jalan nap as
19. Hasilnya : ...... ........... ............ ........... ................... 0br aunnggskaunsgbtaaykitidl a0nmtem
ngphaatknagnatdkiasnisi ibu
KALA III
0
Ct nse t " " "
menil : ba a . e. ‘...›
TO F'ema aan'Olsifosi*n *10 U .. 0 Hipolermi, tindakan
....... menil sesudah persalinan
0 Td’ak *alasan" "
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ?”
san .......... ..............................................
39. Pemberian ASI
0 Tidak" 0 Ya, waklu ..................... jam setelah bayi lahir
23. Penegangan lali pusat lerkendali ?
0 Ya, 40. MaTdaah /ssebutkan : .i.. i*............ "
Ej Tida k, alasan Hasilnya : ................................................................
PEMANTAUAN PEROALINAN CALA IV
Jam Ke Waktu Tekanan darah Nadi Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Kemlh Perdarahan
Uteri Ulerus
1

Masaiah kala iV : ... ......................... ... ...... ........................................................... ... ...... ..............
Penatalaksanaan masalah tersebut :
Hasilnya : ... ....................................................... .............. .............. .................. .............. ..............