ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM DAN BBL

PADA NY.CR POST PARTUM SPONTAN DENGAN HIPERTENSI GESTASIONAL

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas
Semester 1

Disusun Oleh :
SUTINAH
I4B021048

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM DAN BBL

Nama Mahasiswa : Sutinah

NIM : I4B021048
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2022 pukul 14.00 WIB
Ruangan/RS : Flamboyan/ RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny CR
Usia : 36 th
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama suami : Tn. K
Usia : 42 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Nama Penanggung Jawab:Tn. K
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Karang tengah RT 03/Rw 02 Baturaden
No. RM : 02200638
Diagnosa medis : G3P3A0 Post partum spontan patologis +IUD H+0 dengan
hipertensi gestasional, asma

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan ASI belum keluar lancar (masih sedikit)
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien kontrol ke poli klinik kandungan RSUD Prof.Dr.Margono
Soekarjo pada tanggal 23-05-2022 dengan hipertensi gestasional, dengan
 keluhan tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 35 minggu, TD:
140/90mmhg, n: 81x/m, R: 20x/m, S:36.60C, TB: 160cm, BB:79kg,
tidak ada perdarahan, tidak ada keputihan. Pasien rencana akan di
lakukan induksi persalinan pervaginam dengan misoprostol 25ug
pervaginam per 6 jam. Kemudian pasien dirawat diruang bersalin (VK)
RSUD Prof.Dr.Margono Soekarjo dan pada tanggal 24-05-2022 jam
05.25wib pasien melahirkan spontan diruang bersalin RSUD Prof Dr
Margono Soekarjo dengan jenis kelamin bayi perempuan berat badan
2.590, panjang badan 46cm. Kemudian pasien dirawat diruang
flamboyan pada tanggal 24 -05-2022 jam 08.30wib, dengan keluhan saat
ini asi belum keluar lancar, putting yang kiri datar,, nyeri pada jalan
lahir, nyeri seperti disayat, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat
beraktivitas, nyeri berkurang saat tiduran, skala nyeri 5 (0-10), durasi
sekitar 5-10 menit. Pasien kadang terlihat kesakitan saat mau bangun.
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan usia 35 minggu, riwayat sesak
napas / asma pada 2 minggu sebelum persalinan.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Umur Tipe Penolong Jenis BB/PB Keadaan Masalah
ke Persalinan Kelamin lahir waktu bayi kehamilan
lahir
1 17 th Normal Bidan Perempuan 3.25kg/ Menangis Tidak ada
48cm keras dan
sehat
2 11 th Normal Bidan Laki-laki 3,5kg/ Menangis Tidak ada
50cm keras dan
sehat

b. Pengalaman menyusui : Ya (ASI eksklusif)

5. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini
a. Riwayat kehamilan saat ini
1) Mengikuti kelas prenatal : Ya
 2) Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : Pasien mengatakan
memeriksakan kehamilannya ke bidan rutin tiap bulannya ( Trimester I : 2
kali kontrol, Trimester II : 3 kali kontrol, Trimester III : 1 kali kontrol) Ke
dokter SPOG (pada trimester ke III : 2 kali kontrol).
3) Pendidikan Kesehatan apa yang sudah didapat: pasien mengatakan sudah
pernah mendapatkan pendidikan kesehatan mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan, pemberian asi eksklusif, perawatan payudara, perawatan bayi.
4) HPHT/ Taksiran partus : 01-09-2021 / 08-06-2022
5) Masalah kehamilan : pada trimester ke 1 dan 2 pasien mengalami mual dan
muntah, pada trimester ke 3 tepatnya mulai kehamilan ke 35 minggu pasien
mengalami tekanan darah tinggi dan sesak napas / asma pada 2 minggu
sebelum persalinan
b. Riwayat persalinan pervaginam
1) Persalinan kala I
Lama kala I : tidak ada catatan
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan :-
2) Persalinan kala II
Lama kala II : tidak ada catatan
Tindakan persalinan bantuan : ya (episiotomi)
Jenis persalinan : Spontan
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan : Dilakukan pemantauan DJJ setiap 10 menit
selama kala II
3) Kala III
Lama kala III : 5 menit
Cara lahir plasenta : lengkap (selaput dan katiledon lengkap)
Perdarahan : 150 ml
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan :-
 4) Kala IV
Lama kala IV : 2 Jam
Tanda vital : TD:122/74mmhg, RR: 20x/m, N: 73x/m,
S:36.50 C
Perdarahan : ya/tidak
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan :-
IMD : ya
c. Riwayat persalinan SC:
Pasien belum pernah memiliki riwaayt persalinan dengan SC.
6. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi : tidak ada
Riwayat KB : IUD

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Ibu
Status obstetric : G3P3A0
Kesadaran : composmentis
BB/TB : 70kg /160cm
Tanda-tanda vital : TD:110/68mmhg , N:82x/m, R:20x/m, S: 36.20 C.
Pemeriksaan fisik :
1. Kepala dan leher
a. Kepala : Kepala simetris, tidak ada luka, rambut panjang berwarna
hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe
b. Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada kantung mata, pupil isokor, fungsi penglihatan baik
c. Hidung : tidak ada secret, tidak memakai alat bantu pernafasan, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
d. Mulut : bibir lembab, bibir tidak ada sianosis, lidah bersih
 e. Telinga : Telinga simetris kanan maupun kiri, tidak ada cairan keluar
dari telinga, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran
baik
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kesulitan
menelan
2. Dada dan aksila
a. Jantung
1) Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi : tidak teraba ikus cordis
3) Perkusi : suara pekak
4) Auskultasi : terdengar bunyi S1S2, irama reguler
b. Paru-paru
1) Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak nampak
adanya lesi
2) Palpasi : teraba denyut jantung, tidak ada nyerti tekan
3) Perkusi : suara paru sonor
4) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, irama teratur
c. Payudara
1) Putting : datar
2) Areola : bersih
3) ASI : keluar sedikit
4) Bengkak : tidak
5) Benjolan : tidak
d. Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar limfa
Data lain yang ditemukan : -
3. Abdomen
a. Inspeksi
1) Linea nigra : Ya
2) Striae gravidarum : Ya
3) Luka bekas OP : Tidak
 4) Luka lain :-
b. Auskultasi : bising usus 12x/menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : nyeri kontraksi uterus skala 4
- Uterus
1) Involusi uterus : (-)
2) Tinggi fundis uterus : 1 jari dibawah pusat
3) Kontraksi : baik
4) Posisi : central
5) Kandung kemih : tidak ada distensi
6) Diastasis rektus abdominis : -
7) Massa : tidak ada
Data lain yang ditemukan : -
4. Ekstremitas
a. Prosedur invasive : tidak ada
b. Ekstremitas atas : Gerakan normal, terpasang infus RL 20tpm di tangan
kanan, nyeri tekan (-), edema (-)
c. Ekstremitas bawah : Gerakan normal
1. Varises :-
2. Tanda homan :-
3. Edema :-
5. Kekuatan otot
5 5

5 5
6. Perineum gatal
a. Vagina : ada luka episiotomi, ( luka jahitan sekitar 2-3cm)
b. Tanda REEDA
R : kemerahan : tidak
E : edema : tidak
 E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak
Kebersihan : Ya, Terpasang pembalut
c. Lochea
Jenis : rubra

Jumlah : moderate (10-15cm)

Berapa kali ganti pembalut dalam sehari : 4-5 kali
Konsistensi : cair
Bau : khas
d. Hemoroid : tidak
e. Masalah khusus : Tidak ada

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi: Ny.CR mengatakan biasanya makan 3 kali dalam sehari.
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan makan-makanan yang
diberikan rumah sakit dimakan dengan lahap dan habis
 b. Asupan cairan: Ny.CR mengatakan minum cukup banyak sekitar 8 gelas
perhari. Pasien tidak mual dan muntah.
2. Istirahat dan kenyamanan
Pasien mengatakan biasanya tidur selama 6-7 jam sehari. Namun dari semenjak
melahirkan sampai saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sudah tidur
sekitar 2-3jam an.
3. Mobilisasi dan Latihan
Ny. CR sudah bisa duduk dan berjalan pelan-pelan meskipun masih terasa cekit-
cekit pada bagian bawah jalan lahir.
4. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik, Ny. CR tampak bahagia
Penerimaan terhadap bayi : Baik, Tampak menyayangi bayinya
Masalah khusus : Tidak ada
5. Kemampuan menyusui : Ny CR mengalami sedikit kesulitan dalam menyusui
bayinya karena asi belum keluar lancar dan putting kiri datar sehingga bayi sulit
untuk minum ASI
6. Pengetahuan tentang menyusui
Ny. CR sudah pernah mengikuti pelatihan tentang menyusui yang baik dan
benar tapi karena jarak persalinan yang lama dengan anak sebelumnya ia jadi
agak lupa bagaimana cara menyusui bayinya dengan baik dan benar.
7. Perawatan bayi baru lahir
Ny. CR merawat bayinya dibantu oleh keluarga dan suami
8. Eliminasi
Urine : saat ini Ny.CR tidak memakai kateter urin
BAK : 3 kali berwarna kuning jernih kurang lebih 250 cc
BAB : belum
9. Keyakinan
Ny.CR beragama Islam dan rajin melaksanakan shalat serta ibadah yang lain
10. Data Penunjang
Hasil USG abdomen pada tanggal 23 mei 2022: Janin tunggal hidup, jenis
perempuan, BPD:9,12 cm, sesuai ukuran 37 minggu, AK cukup plasenta
dianterior corpus grade II, TBJ: 3000gram.
Pemeriksaan Laboratorium: 23 Mei 2022, jam 02 :10 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 13 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 8850 /ul 3600-11000
Hematokrit 40 % 35-47
Eritrosit 3,90 10^6/ul 3.80-5.20
Trombosit 192.000 /ul 150000-440000
MCV 92,9 Fl 80-100
MCH 31.0 Pg/cell 26-34
MCHC 35.2 % 32-36
RDW 13.2 % 11.5-14.5
MPV 8.9 Fl 9.4-12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinofil 0.2 % 2-4
Batang 1.1 % 3-5
Segmen 89.5 % 50-70
Limfosit 7,2 % 25-40
Monosit 1,9 % 2-8
Neutrofil 90,6 % 50-70
Total Limfosit count 2860
Neutrofil Limfosit Ratio 1,81
Kimia Klinik
PT 9.3 Detik 10–13 detik
APTT 24,4 Detik 25–35 detik
Albumin 3,30 g/dl 3,5-5,20
SGOT 11 U/L <31
SGPT 5 U/L <31
LDH 194 U/L <247
Ureum 9,99 mg/dl 15-14
Kreatini 0,88 mg/dl 0,5-1,0
Natrium 141 mg/dl 134-146
Kalium 3,4 mg/dl 3,4-4,5
Urine Agak Jernih
kekeruhan keruh
Keton Negatif mg/dl Negatif
PH 6.0 50-90
Protein Negatif mg/dl Negatif
Bakteri 0-10 /lpb Negtaif/LPB
Leukosit 0 Wbc/ul Negtaif

Terapi tgl 24/5/2022 :

 Jenis terapi/dosis
Ceftriaxon 2x1gr, IV
Metilprednisolon 1x62,5mg, IV
Metformin 2x500mg, PO
Vitamin D 1x5000Ui,PO
Zink 2x1 tab, PO
Indikasi
Obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi ysng
disebabkan oleh bakteri tertentu
untuk meredakan peradangan pada berbagai kondisi,
termasuk radang sendi, penyakit radang usus, asma,
psoriasis, lupus, dan multiple sclerosis. Obat ini juga
dapat digunakan dalam pengobatan reaksi alergi yang
parah.
untuk menurunkan kadar gula darah pada penderita
diabetes tipe 2.  Agar pengobatan lebih efektif, untuk
mengatasi gangguan metabolisme.
suplemen untuk mencegah dan mengatasi
kekurangan vitamin D
suplemen untuk mencegah atau mengatasi kekurangan
(defisiensi) zinc atau seng.

E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 24 Mei 2022 jam 05.25wib, jenis kelamin bayi perempuan.
Kelahiran: tunggal
NILAI APGAR
TANDA 0 1 2
Appereance (warna Biru/ pucat √ Tubuh merah, X Seluruh tubuh merah
kulit) ekstrimitas biru
Pulse (denyut jantung) Tidak ada <100 √ X >100
Grimace (refleks) Tidak bereaksi Menyeringai √ X Menangis kuat
Activity (tonus otot) Lunglai Ekstrimitas fleksi √X Gerakan aktif/ fleksi
sedikit maksimal
Respirasi (pernafasan) Tidak ada Lambat √ X Teratur
Ket: √ penilaian menit ke-1 X penilaian menit ke-5
Tindaka resusitasi : tidak
Plasenta: Berat: - kg tali pusat: panjang - cm
Ukuran: diameter - cm Jumlah pembuluh darah: -
Kelainan: -
PENGKAJIAN FISIK
Umur: 0 hari 9 jam
Berat badan: 2.590 gram
Panjang badan: 46 cm TUBUH
Suhu: 36,5֯C Warna: pink
Lingkar kepala: 34 cm Pergerakan: aktif
Lingkar dada: 32 cm Dada: simetris, tidak ada retraksi dada

KEPALA
 Bentuk : bulat
Kepala : Molding
Ubun-ubun : besar sutura menyatu
Mata : simetris, tidak ada kotoran
dan tidak ada perdarahan
Telinga : simetris telinga kanan dan
kiri, tidak ada pengeluaran serumen
Mulut : simetris, bibir lembab
Hidung : Tidak menggunakan
pernapasan cuping hidung, tidak
ada pengeluaran sekret

JANTUNG DAN PARU-PARU STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas: normal Reflex : ( +) tendon, (+ ) moro, (+ ) rooting, (√)
Pernafasan: 52x/menit menghisap, ( ) Babinski, (√) menggenggam, (√) menangis,
Denyut jantung: 128x/menit (√) tonus leher
Perut (-) lembek, (-) kembung, (-)
benjolan, bising usus 5x/menit NUTRISI
Lanugo (-) Jenis makanan: ASI
Vernix kaseosa (- )
Meconium √ ELIMINASI
BAK pertama tanggal 24 Mei 2022 jam 07.30wib
PUNGGUNG BAB pertama tanggal 24 Mei 2022 jam 07.45wib
Keadaan punggung: simetris TULANG
Dimple (-) Lingkaran kepala 34 cm
Fleksibilitas tulang punggung: baik Lingkaran dada 32 cm

GENITALIA Data lain yang menunjang:

Perempuan: normal Bayi dilakukan rawat gabung dengan ibunya,
Anus: normal Bayi kurang mampu melekat pada payudara ibu dengan
EKSTREMITAS baik, bayi menghisap tidak terus menerus, bayi masih
Jari tangan: lengkap mengangis setelah menyusu.
Jari kaki: lengkap
Pergerakan: aktif
Nadi
Brachial √
Femoral √
Garis telapak kaki √

F. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Ketidakadekuatan Menyusui tidak
-ASI belum keluar lancar, suplai ASI efektif (D.0029)
-Pasien mengatakan putting yang kiri datar,
-Pasien mengatakan hanya menyusui bayinya
dengan payudara yang kanan saja.
O:
-Terlihat bayinya di lakukan rawat gabung dengan
ibunya
-Bayi kurang mampu melekat pada payudara ibu
dengan baik
 - Bayi menghisap tidak terus menerus
- Bayi masih mengangis setelah menyusu
DS: Trauma perineum Ketidaknyamanan
Pasien mengatakan masih nyeri pada jalan lahir, nyeri pasca partum
seperti disayat, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah (D.0075)
saat beraktivitas, nyeri berkurang saat tiduran, skala
nyeri 4 (0-10), durasi sekitar 5-10 menit.
DO:
-Pasien post melahirkan hari ke 0
-Terdapat luka episiotomi di vagian, (luka jahitan
sekitar 2-3cm)
- Pasien kadang terlihat kesakitan saat mau bangun
-TD:110/68mmhg , N:82x/m, R:20x/m, S: 36.20 C.

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI
2. Ketidaknyamanan pasca partum b.d. Trauma perineum
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Edukasi menyusui I.12393 SIKI: Edukasi menyusui I.12393
b.d Ketidakadekuatan selama 2 x 24 jam, diharapkan status Observasi: Observasi:
suplai ASI menyusui membaik dengan kriteria 1. Identifikasi kesiapan dan 1.Untuk mengetahui kesiapan
(D.0029) hasil: kemampuan menerima informasi menerima indormasi
SLKI: Status menyusui L.03029 2. Identifikasi tujuan dan keinginan 2.Untuk mengetahui keinginan pasien
Skala menyusui untuk menyusui
Indikator
Awal Tujuan Terapeutik: Terapeutik:
Tetesan/pancaran 1.Sediakan materi dan media 1. Untuk mendukung
2 4 Pendidikan Kesehatan jalannya pendidikan kesehatan
ASI
Kepercayaan diri 2.Jadwalkan Pendidikan Kesehatan 2. Untuk mengatur waktu
3 4 sesuai kesepakatan Pelaksanaan pendidikan kesehatan
ibu
Keterangan: Edukasi: Edukasi:
1:Menurun 3.Ajarkan perawatan payudara 1.Untuk meningkatkan pengeluaran
2:Cukup menurun postpartum (masase payudara , pijat ASI dan putting lebih menonjol
3:Sedang oksitosin )
4:Cukup meningkat
5:Meningkat
2 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI: Manajemen nyeri I.08238 SIKI: manajemen nyeri I.08238
pasca partum b.d. selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri Observasi Observasi
Trauma perineum yang dirasakan pasien dapat berkurang, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
(D.0075) dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, dan karakteristik, skala, kualitas,
SLKI: Tingkat nyeri (L.08066) intensitas nyeri intensitas dan penyebab nyeri pada
Skala 2. Identifikasi skala nyeri pasien dan mengetahui karakteristik
Indikator
Awal Tujuan 3. Mengidentifikasi faktor yang nyeri
Keluhan nyeri 3 1 memperberat dan meringankan 2. Mengetahui keparahan nyeri
Keterangan: nyeri 3. Mengetahui apa yang dirasakan
1: Menurun 4. Control lingkungan yang pasien
2: Cukup menurun memperberat rasa nyeri 4. Lingkungan yang tenang dapat
3: Sedang 5. Identifikasi pengaruh nyeri membuat pasien lebih nyaman
4: Cukup meningkat terhadap kualitas hidup 5. Mengetahui kualitas nyeri
5: Meningkat Terapeutik mempengaruhi kualitas hidup
1. Fasilitasi istirahat dan tidur /aktivitas
 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis Terapeutik:
untuk mengurangi nyeri, berupa 1. Untuk mengurangi nyeri dan
teknik nafas dalam teknik distraksi, mengembalikan stamina kondisi fit
teknik benson tubuh
Edukasi 2. Untuk mengurangi nyeri
1.Jelaskan penyebab, periode, pemicu Edukasi
nyeri 1. Agar pasien mengatahui penyebab
2.Jelaskan dan ajarkan teknik dan pemicu timbulnya nyeri
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri 2. Agar pasien mengetahui mengenai
Kolaborasi terapi yang akan diberikan
3. Kolaborasi pemberian analgetik , jika Kolaborasi
diperlukan 3. Kolaborasi dilakukan agar nyeri
dapat berkurang lebih cepat.

I. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI RESPON
TANGGAL
1 Selasa, 24 Mei 14.00wib Menyusui tidak 1. Menkaji keadaan umum pasien S:
2022 15.00wib efektif b.d 2. Mengkaji kesiapan dan kemampuan - Pasien mengatakan ingin ASInya keluar
Ketidakadekuatan menyusui banyak dan lancar
15.10wib suplai ASI (D.0029) 3. Mengkaji tujuan dan keinginan- Pasien mengatakan ingin agar bayinya
menyusui bisa minum ASI pada kedua
16.00wib 4. Memberikan edukasi tentang teknik payudaranya
menyusui yang baik dan benar O:
5. Memberikan informsi tentang
- pasien mengerti dan memahami terkait
16.30wib pentingnya manfaat perawatan payudara teknik menyusui yang baik dan benar
dan pemberian brescare - pasien berusaha menyusui bayinya
6. Mengajarkan pasien cara mengatasi agar dengan baik dan benar
putting tidak datar / bisa menonjol lagi- bayi masih terlihat menangis setelah
menyusu karena ASI masih belum
lancar
2 Selasa, 24 Mei 14.10wib Ketidaknyamanan 1. Menggali lokasi, karakteristik, durasi, S:
 2022 pasca partum b.d. frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri yang
14.15wib Trauma perineum yang dirasakan dirasakan mengganggu aktivitas
14.20wib (D.0075) 2. Menentukan skala nyeri - Nyeri dijalan lahir, nyeri tidak menjalar
3. Menggali bersama pasien faktor-faktor ke arah pinggang, nyeri seperti di sayat,
yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri skala nyeri 4 (0-10), dirasakan
14.22wib nyeri hilang timbul.
4. Mentukan faktor lingkungan yang dapat - Nyeri terasa ketika untuk bergerak
14.25wib mempengaruhi nyeri O:
5. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri - Pasien terlihat kooperatif, ketika
terhadap kualitas hidup pasien (misal., diajarkan teknik dan nafas dalam, teknik
tidur, nafsu makan, pekerjaan, dll) distraksi
14.30wib 6. Mengjarkan teknik nonfarmakologis untuk - KU sedang, kes cm, Tekanan darah
mengurangi nyeri, berupa teknik nafas 120/72 mmhg, nadi 80 x/menit, respirasi
dalam teknik distraksi, teknik benson 20 x/menit, suhu 36 0C,
14.45wib 7. Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri - Pasien berusaha untuk istirahat
8. Memotivasi pasien untuk istirhat
15.10wib
3 Rabu, 25 Mei 13.00wib Menyusui tidak 1. Mengkaji kemampuan menyusui ibu S : Pasien mengatakan hari ini ASI nya
2022 13.10wib efektif b.d 2. Mengkaji teknik menyusui yang baik dan belum keluar banyak, tapi bayi sudah mulai
Ketidakadekuatan benar bisa mneyusu,pasien juga mengatakan
13.12wib suplai ASI (D.0029) 3. Menanyakan perkembangan keluarnya putting yang kiri masih datar,
produksi ASI Pasien mengatakan nyaman setelah
13.30wib 4. Melakukan pijat oksitosin dilakukan tindakan pijat oksitosin
13.50wib 5. Melakukan tindakan dan mengajarkan O : pasien kooperaif,
untuk mengatasi agar putting yang datar Pasien terlihat lebih rileks setelah dilakukan
dapat menonjol dengan menggunakan tindakan pijat oksitosin,
spuit 10cc Pasien mau mencoba melakukan tindakan
untuk mengatasi putting yang datar
menggunakan spuit 10cc
4 Rabu, 25 Mei 14.30wib Ketidaknyamanan 1. Memberikan lingkungan yang tenang S: Pasien mengatakan sudah menerapkan
2022 pasca partum b.d. dengan membatasi pengunjung dan terapi distraksi dan nafas dalam yang sudah
Trauma perineum penunggu diajarkan dan nyerinya juga berkurang
14.45wib (D.0075) 2. Menggali lokasi, karakteristik, durasi, menjadi skala 2
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri O: KU baik, kes cm, TD: 118/80 mmHg,
yang dirasakan RR: 20x/menit, N: 80x/menit, S: 36.0֯ C
 15.00wib 3. Memotivasi pasien untuk istirahat Pasien sudah bisa melakukan aktivitas
seperti berjalan dengan lebih rileks.

J. EVALUASI
NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
1 Selasa, 24 Mei Menyusui tidak efektif b.d S :
2022/17.00wib ketidakadekuatan suplai ASI - Pasien mengatakan ASInya sudah muali keluar tapi belum banyak dan lancar
(D.0029) - Pasien mengatakan sudah mengerti dan memahami terkait teknik menyusui yang baik dan
benar pasien
O:
- Pasien berusaha menyusui bayinya dengan baik dan benar
- Bayi masih terlihat menangis setelah menyusu
A : Masalah belum teratasi
SLKI:Status menyusui L.03029
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Tetesan/pancaran 3
2 4
ASI
Kepercayaan diri ibu 3 4 3

P : Lanjutkan Intervensi
- Rencanakan untuk tindakan pijat oksitosin,
- Lakukan tindakan untuk mengembalikan putting yang datar
2 Selasa, 24 Mei Ketidaknyamanan pasca S:
2022/17.00wib partum b.d. Trauma - Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas , terutama untuk berjalan
perineum O:
(D.0075) - KU sedang, kes cm, Tekanan darah 120/72 mmhg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu
36 0C,
- Pasien masih terlihat kesakitan saat berjalan
A: Masalah belum teratasi
SLKI : Tingkat nyeri
 Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Keluhan nyeri 3 1 3

3 Rabu, 25 Mei Menyusui tidak efektif b.d
2022/17.00wib ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0029)
P: Lnajutkan Intervensi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Tingkatkan istirahat
S:
- Pasien mengatakan sudah memahami manfaat dan teknik perawatan payudara
- Pasien mengatakan sudah memahami cara agar putting menonjol
- Pasien mengatakan akan mencoba mempraktikkan teknik perawatan payudara di rumah agar
putting yang datar dapat menonjol lagi
- Pasien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang benar
O:
- ASI sudah mulai keluar lancar
- Pasien terlihat mempraktekan cara perawatan payudara untuk mengatasi putting yang menonjol
A : Masalah teratasi
SLKI:Status menyusui L.03029
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Tetesan/pancaran 4
2 4
ASI
Kepercayaan diri ibu 3 4 4

P:
- Hari ini pasien boleh pulang, Rencanakaan untuk perawatan payudara saat dirumah, Anjurkan
pasiennuntuk memberikan ASI secara ekslusif, Anjurkan untuk selalu melakukan perawatan
payudara
4 Rabu, 25Mei Ketidaknyamanan pasca S:
2022/17.00wib partum b.d. Trauma - Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir sudah berkurang, pasien sudah bisa melakukan
perineum aktivitas dengan normal, skala nyeri 1
(D.0075) - sudah menerapkan terapi distraksi dan nafas dalam yang kemarin diajarkan dan nyerinya juga
berkurang menjadi skala 4
O:
: KU baik, kes cm, TD: 118/80 mmHg, RR: 20x/menit, N: 80x/menit, S: 36.0֯ C
Pasien sudah bisa melakukan aktivitas seperti berjalan dengan lebih rileks.
A: Masalah teratasi
SLKI : Tingkat nyeri
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Keluhan nyeri 3 1 1

P:
Pasien hari ini di ijinkan pulang.