ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.A DENGAN NIFAS POST SC

DI RUANG NIFAS II
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Ayu Asari
NIM:
11194691910063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
SARI MULIA BANJARMASIN
2020
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE
POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Ayu Asari

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

Data Demografi
Nama Klien : Ny.A
Nama suami : TN.R
Umur klien : 24 Tahun
Alamat : Jln. Surgi Mufti Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medik : Post SC dengan indikasi CPD
Tgl. Masuk RS : 21-11-2020
No. RM : 1234xxxxxxx
Tgl. Pengkajian : 22-11-2020

Keluhan Utama Saat Ini

Nyeri pada insisi operasi dan kesulitan mobilitas takut jahitannya robek jika bergerak

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada kehamilan sebelumnya tidak ada keluhan, tidak ada riwayat
hipertensi, diabetes millitus.

Riwayat Persalinan
G 1 P 1 A0
Riwayat Persalinan dan KelahiranSaat
Ini
Lamanya persalinan : 30 menit
Posisi fetus : sungsang
Jenis kelahiran : Tunggal
SC a/I :
Penggunaan analgesik/ anastesi :
Jenis Kelamin Bayi
Jenis kelamin : perempuan
Panjang badan : 51 cm
Berat lahir : 2730 gram
Perdarahan : 300 cc
Masalah selama persalinan : tidak ada

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan lega setelah bayinya lahir dengan selamat dan sehat. Pasien juga
mengatakan dia dan suaminya bersyukur proses kelahiran anak pertamanya berjalan
dengan lancer.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan pada kehamilan sebelumnya tidak ada keluhan, tidak ada riwayat
hipertensi, diabetes millitus.

Genogram:

()
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

----- : Tinggal serumah

Riwayat Ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( ) Polip serviks ( ) mioma uteri ( ) kista ovarium

Riwayat Obstetri
Tempat Komplikasi
No Jenis Cara BB Keadaan
persalinan selama proses Umur
. Kelamin lahir lahir saat ini
dan penolong persalinan
1 perempuan SC Di rumah sakit 2730 Tidak ada baik 0 hari
Dan penolong gr
Dokter
Reproduksi: Kehamilan G 1 P 1 A0
No. Lama Tempat persalinan/
Gg. Kehamilan Proses persalinan
Anak persalinan penolong

Sungsang SC 30 menit RS / Dokter

1

Masalah Masalah nifas Keadaan anak

Masalah bayi
persalinan dan laktasi saat ini
SC Tidak ada Tidak ada baik

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Composmentis
BB : 70 kg
TB : 160 cm
TTV
TD :120/80 mMhg
HR :
R :18x/mnt
T :36.0 C

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : adanya bintik-bintik hitam pada kulit
Vaskularisasi kulit : tektrur kulit lembut
Kelembaban kulit : baik
Warna kulit : sawo matang
Turgor : kembali dalam waktu 3 detik
Kuku : bersih dan warna ptih

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala :
Kelenjar tiroid : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak ada

Mata
Sclera : baik
Konjunctiva : anemis
Palpebrae : baik
Alat bantu penglihatan : tidak ada

Telinga
Kebersihan : baik
Keutuhan membrane timpani : suara timpani
Struktur luar telinga : terlihat utuh dan sempurna
Cairan dari telinga : warna kekuningan
Rasa penuh di telinga : tidak penuh
Tinnitus : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : mukosa bibir lembab warna merah muda

Tenggorokan : dapat menelah dengan baik

Hidung : simetris antara kanan dan kiri keadaan hidung bersih dan tidak
ada polid pada bagian dalam hidung.

Thorax dan Paru-Paru

Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada massa atau pembengkakan diarea sekitar paru-paru
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : terdengan bunyi S1 dan S2

Payudara
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri
Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : warna kecoklatan dan putting
menonjol kedepan
Peningkatan ukuran : peningkatan ukuran bertambah besar
Asi / Kolostrum : asi keluar dengan baik serta kolustrum
Palpasi : teraba penuh area mamae dan keras
Nodular : tidak ada
Sensitif bila disentuh : bila di sentuh akan merasa nyeri
Masalah : tidak ada masalah
Jantung
Inspeksi : simentris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada massa,lesi pada daerah jantung
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

Abdomen
Inspeksi : Simestris antara kanan dan kiri pada bagian perut
Palpasi : teraba adanya luka sayatan bagian perut dan ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : peristaltic usus 6x/mnt

Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : kurang lebih 20-30 helai rambut
2) Warna kulit : kecoklatan
3) Bekas luka episoitomi : pitih pucat
4) Perianal laserasi untuk multipara : -
5) Lokhea : Rubra berwarna merah, tidak berbau busuk, ± 50cc

Anus dan Rektum

Lesi : tidak ada
Warna : gelap
Oedem : tidak ada
Hemoroid : tidak ada

Vaskularisasi Perifer
Warna : merah muda
Kemerahan : tidak ada
Edema : tidak ada
Capillary refill : tidak ada

Musculoskeletal
Berfungsi dengan baik, tidak ada pengkeroposan pada tulang ekstermitas bawah
Riwayat Kesehatan Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : diawal kehamilan trimester 1 mengalami
sulit untuk makan , frekunsi yang dimakan bersifat lunak atau lembek jenis makanan
adalah bubur atau nasi serta jumlah yang dimakan agak sedikit.
Perubahan pola selama hamil : agak sensitive terhadap bau-bauan dan
mudah sekali tersinggung di trimester 1
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan pada saat
kehamilan hingga bersalin saat ini
Minuman jumlah dan jenis : minuman yang disukai pada saat hamil
banyak mengkonsumsi air putih dan teh serta yang manis-manis serta jumlah yang
diminum kurang lebih 1-2 liter perhari
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : disaat trimester 1 awal kehamilan agak
susah makan disaat mengidam oleh karna itu jarang makanan bias masuk pada saat
diwawal kehamilan

Eliminasi
BAK : Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari
BAB : pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari
Aktivitas dan latihan :
Tingkat mobilisasi
- Klien hanya ibu rumah tangga
- Selama dirumah sakit klien tidak memiliki keterbatasan gerak dan
mobilisasi
Skala otot :

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
 Skala Aktivitas : (2)
Keterangan :
(1) Mandiri
(2) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
(3) Memerlukan bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana
(4) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
(5) Tergantung secara total

Aktivitas selama hamil

Pasien mengatakan bahwa selama hamil jarang sekali melakukan pekerjaan rumah.
Keluhan dalam beraktivitas : berjalan yang sedikit lambat ketika beraktivitas.

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada jam
21.00– 04.00 WIB dan pada siang hari terkadang tidur ± 2 jam Frekuensi : 2 kali sehari
Faktor yang mendukung : didalam kamar ada tersedia AC
Faktor yang mengganggu : tidak bias mendengar hal-hal yang berbunyi keras dan
berisik
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur : Ketika bayi didalam perut
mulai aktif bergerak menjadi pemicu salah satunya.

Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil: jarang melakukan hubungan seksual selama
hamil
Komunikasi antar pasangan : terjalin sangat baik
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : -
Keluhan klien :-

Persepsi dan kognitif

Status mental : baik
Sensasi :-
1) Pendengaran : baik
2) Berbicara : baik
3) Penciuman : baik
4) Perabaan : baik
5) Kejang : tidak ada
6) Nyeri : nyeri akibat luka insisi

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan :-
Efek kehamilan terhadap body image :selama kehamilan ini perubahan badan agak
bertambah lebar dan besar ( gemuk)
Orang paling dekat : suami dan orang tua
Tujuan dari kehamilan : ingin menambah anggota dalam keluarga

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : suami dan orang tua serta kerabat terdekat “keluarga”
Jumlah anak :1
Tipe rumah dan komunitas : tipe 21 didalam rumah tinggal bersama suami serta
orang tua
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tingkat pendidikan : SMK
Tingkat sosial ekonomi : Menengah keatas

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Sebelumnya tidak pernah KB setelah ini akan menggunakan KB pil dan akan
menunda 3-4 tahun untuk merawat anak.

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTerapi

Parameter Hasil Rentang Normal

WBC 14.25 5,0 – 10,0
NEU 11.96 2.00 - 7.50
LYM 1.42 1.3 - 04.00
MONO 0.86 0.15 – 0.70
EOS 0.01 00.0 – 0.50
BASO 0.0 00.0 – 0.15
RBC 36.9 4.00 – 5.50
HGB 11.7 12.0 – 17.2
HCT 31.7 36.0 – 52.0
MCV 85.8 76.0 – 96.0
MCH 31.7 27.0 – 32.0
MCHC 37.0 30.0 – 35.0
RDWcv 12.4 00.0 – 16.0
RDWsd 34.5 46.0 – 59.0
PLT 158 150 - 400
MPV 7.3 8.0 – 15.0
Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi

24-11-2020 Terapi cairan intravena 20 ptm Ketidakstabilan hemodinamik atau syok yang
diindikasikan untuk mendapatkan resusitasi cairan,
antara lain syok hepovolemik.

24 – 11- 2020 Terapi oral mulut 3x1 Pada pasien yang tidak membutuhkan observasi
obat secara cepat dan pada pasien tidak mengalami
gangguan system pencernaan.

Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi SC Nyeri Akut Agen cidera fisik
(NANDA NIC-NOC 2018-2020)
P : Saat klien bergerak

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri pada bagian perut kuadran bawah

S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang)

T : hilang timbul dengan durasi ± 5 menit

DO :
- Klien terlihat kadang meringis
- Klien terlihat berhati-hati untuk bergerak-gerak
- Luka post op tertutup kassa steril dan plester

TTV

TD : 100/70 MmHg
Suhu : 36,3˚C
Faktor risiko : Risiko Infeksi
- Luka post op. SC
- Prosedur Invasif (NANDA NIC-NOC 2018-2020)
- Pemajanan Patogen
 DS: Hambatan mobilitas fisik Luka post operasi
- Pasien mengatakan takut untuk bergerak karena takut luka operasinya
- Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak

DO:

- Pasien tampak ketakutan

- Pasien terlihat sangat pelan dan berhati-hati melakukan gerakan
- Pasien terpantau jarang melakukan pergerakan hanya tidur diatas bed saja
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
2. Faktor resiko
3. Hambatan mobilitas fisik b.d luka post operasi
Rencana, implementasi evaluasi
Diagnose NOC NIC Implementasi Evaluasi
Tanggal/ Kererawatan
jam
24-11- Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri 1. Pengkajian
2020 b.d agen asuhan 1. Melakukan 1. Melakukan PQRST
08.00 cidera fisik keperawatan pengkajian pengkajian nyeri P : Saat klien
selama 1 x 30 nyeri secara secara bergerak
menit diharapkan komprehensif komprehensif Q : Nyeri
tingkat nyeri, yang meliputi yang meliputi seperti
kontrol nyeri lokasi, lokasi, tertusuk-tusuk
tidak ada dengan karakteristik, karakteristik, R : Nyeri pada
skala 5, dengan onset/durasi, onset/durasi, bagian perut
kriteria hasil : beratnya nyeri beratnya nyeri kuadran bawah
1. Ekspresi dan faktor dan faktor S : Skala nyeri
nyeri wajah pencetus. pencetus. 4-5 (nyeri
normal 2. Mengajarkan 2. Mengajarkan sedang)
2. Agitasi teknik relaksasi teknik relaksasi T : hilang
tidak ada untuk untuk timbul dengan
3. Mengerang mengurangi mengurangi durasi ± 10
dan nyeri nyeri menit
menangis 3. Mengurangi 3. Mengurangi 2. Teknik nafas
tidak ada faktor-faktor faktor-faktor dalam sedikit
4. Nyeri tidak yang dapat yang dapat mengurangi
ada memperberat memperberat nyeri yang
5. Ketegangan dan dan dirasakannya
otot tidk ada meningkatkan meningkatkan 3. Mengkaji
nyeri nyeri faktor yang
4. Berkolaborasi 4. Berkolaborasi memperberat
pemberian pemberian nyeri klien
analgesik analgesik

24- 11- Factor resiko Setelah dilakukan Perlindungan Perlindungan

2020 asuhan infeksi infeksi 1. Observasi
12.00 keperawatan 1. Memonitor 1. Memonitor adanya
selama 1 x 6 jam adanya tanda adanya tanda-tanda
diharapkan dan gejala tanda dan infeksi
Keparahan infeksi gejala seperti 5
infeksi tidak ada 2. Memonitor infeksi tanda
dengan skala 5, laboratorium 2. Memonitor peradangan
dengan kriteria 3. Membatasi laboratorium pada kulit
hasil : jumlah misalnya
1. Kemerahan pengunjung 3. Membatasi kemerahan,
tidak ada 4. Mempertahanka jumlah nyeri.
2. Nyeri tidak n teknik aseptik pengunjung 2. Apabila nilai
ada 5. Meningkatkan WBC
3. Peningkatan asupan nutrisi 4. Mempertaha meningkat
jumlah sel yang cukup nkan teknik maka klien
darah putih 6. Melakukan aseptik bisa
4. Demam tidak perawatan yang mengalami
ada kulit (dressing) infeksi
5. Ketidakstabila yang tepat 5. Meningkatk
n suhu tidak untuk area luka an asupan 3. Menghindari
ada post op.SC nutrisi yang risiko infeksi
 cukup
4. Cuci tangan,
6. Melakukan memakai
perawatan sarung
yang kulit tangan
(dressing) menghindari
yang tepat transfer
untuk area mikroorganis
luka post me
op.SC
5. Meningkatka
7. Mengajarka n sistem
n kepada daya tahan
klien dan tubuh
keluarga
bagaimana 6. Untuk
cara membersihk
menghindari an luka, dan
infeksi menjaga
8. Berkolabora kebersihan
si pemberian luka
obat 7. Agar klien
antibiotik dan keluarga
dapat
berhati-hati.

24 – 11- Hambatan Setelah di berikan 1. Monitor 1. Me Monitor 1. Monitor

2020 mobilitas fisik tindakan tanda- tanda-tanda tanda-
16.00 b.d luka post keperawatan 1x 8 tanda vital vital tanda
operasi maka masalah sebelumda sebelumdan vital
hambatan n sesudah sesudah sebelum
mobilitas fisik latihan latihan dan
dapat teratasi 2. Konsultasi 2. mengkonsult sesudah
dengan kriteria kan asikan latihan
hasil: dengan dengan
1. Klien terapi fisik terapi fisik 2. Konsulta
meningk tentang tentang sikan
at dalam rencana rencana dengan
aktivitas ambulasi ambulasi terapi
fisik sesuai sesuai fisik
2. Mengerti dengan dengan tentang
tujuan kebutuhan kebutuhan rencana
dari ambulasi
peningka sesuai
tan dengan
mobilitas kebutuha
n