LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

DI RUANG IGD RS.SARI MULIA BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Muhammad Jamaludin (17IK529)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA

2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : PNEUMONIA

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RS.SARI MULIA RUANG IGD

NAMA : MUHAMMAD JAMALUDIN

Banjarmasin, 22 Februari 2019

Menyetujui,

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Parso, S.Kep Oniqie Ayu Dhe Manto, Ns.,M.Kep

NIK. NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : PNEUMONIA

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RS.SARI MULIA RUANG IGD

NAMA : MUHAMMAD JAMALUDIN

Banjarmasin, 22 Februari 2019

Menyetujui,

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Parso, S.Kep Oniqie Ayu Dhe Manto, Ns.,M.Kep

NIK. NIK.
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan
oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi
yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat (Bradley et.al., 2011)
Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A.
Prince).Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen
infeksius seperti virus, bakteri, myoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa
radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui
gambaranradiologis (NANDA NIC-NOC, 2015)
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang
melibatkanbronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak
(patchy distribution) (Bennete, 2013)
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan
pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga
mengenai alveolus disekitarnya yang sering menimpa anak)anak dan balita, yang
disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada
juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan.Bronkopneumonia
lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagaikeadaan yang
melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya
kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa (Bennete, 2013).

Gambar Paru-paru Normal (sehat) dan Penderita Pneumonia

B. Etiologi/Penyebab
Berdasarkan etiologinya pneumonia dapat disebabkan oleh :
1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. Aspirasi makanan
5. Pneumonia hipostatik
6. Sindrom Loefler
Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus
dan bakteri seperti Pneumokokus, Staphilococcus Pneumoniae, dan H. influenzae.
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit ini diantaranya adalah defek
anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GER, aspirasidan lain-lain.
Faktor yang mempengaruhi timbulnya bronkhopneumonia adalah penyakit
menahun, trauma paru, berat badan anak yang turun karena KKP (Kurang Kalori
Protein). faktor pencetus timbulnya penyakit ini antara lain karena udara dan cuaca
yang buruk, anak-anak suka makan makanan yang kurang bersih. (Bradley et.al.,
2011)

C. Patofisiologi
Proses terjadinya bronchopneumonia yaitu masuknya mikroorganisme ke
traktus respiratorius yang menginfeksi saluran napas atas. karena daya tahan tubuh
lemah maka infeksi menyebar ke paru-paru sampai ke bronchioli dan menimbulkan
gejala ringan( batuk, pilek, panas, malaise). Jila infeksi bertambah kuat, terjadi infiltrasi
yaitu masuknya mukus paru-paru yang menyebabkan sumbatan dan konsolidasi yaitu
penimbunan mukus paru-paru yang menyebabkan gangguan ventilasi, gangguan
difusi dan gangguan perfusi yang menyebabkan hipoksemia yang ditandai dengan
gejala bertambah berat dengan pernapasan cuping hidung, pernapasan cepat,
sianosis, kadang-kadang konstipasi atau diare, muntah dan distensi abdomen. Jika hal
ini tidak ditanggulangi terjadi kondisi yang lebih buruk yaitu kegagalan pernapasan
Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu :
1. Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini
terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup
histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur
 komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk
melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium
sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus
ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah
paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian
dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya
penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah
dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau
sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung
sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat
karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler
darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7-11 hari berikutnya)
Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. (Bradley et.al., 2011):
 PATHWAY

RESPIRASI PNEUMONIA

( bakteri / virus,Staphylococcus,Streptucoccus, dll )

brochiolus

Alveoli

Reaksi radang pada Bronchus dan Alveolus

Terganggu nya parenkim paru gangguan interstisiil

kerusakan epitel

pembentukan mukus (Sekret) muntah stimulus chemoreseption infiltrat ke duktus alveolus

Hipotalamus

penyumbatan bronkhus respon menggigil kerusakan alveolus

gangguan ventilasi reaksi peningkatan suhu Gangguan pertukaran gas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Hipertermi suplay O2 ke jaringan menurun
Peningkatan frekuensi napas

Cairan tubuh berkurang kelemahan

Defisit volume cairan

D. Manifestasi klinis/Tanda dan Gejala

Menurut (Bennete, 2013) tanda dan gejala dari pneumonia antara lain:

1. Batuk nonproduktif
2. Ingus (nasal discharge)
3. Suara napas lemah
4. Retraksi intercosta
5. Penggunaan otot bantu napas
6. Demam
7. Ronchii
8. Cyanosis
9. Thorak photo menunjukkan infiltrasi melebar
10. Batuk
11. Sakit kepala
12. Sesak nafas
13. Menggigil
14. Berkeringat
15. Lelah.
Pasien dengan bronkopneumoni dapat mengalami demam tinggi dengan
peningkata suhu secara mendadak sampai 40º. Anak sangat gelisah, sesak nafas
dan sianosis sekunder hidung dan mulut, pernafasan cuping hidung merupakan trias
gejala yang patognomotik. Kadang-kadang disertai muntah dan diare, batuk mula-
mula kering kemudian menjadi produktif.
Manifestasi yang lain yang sering adalah nyeri dada saat batuk ataupun
bernafas, batuk produktif disertai dahak purulen, sesak nafas, dyspnea sampai
terjadi sianosis, penurunan kesadaran pada keadaan yang buruk atau parah,
perubahan suara nafas ralews, ronchi, wezhing, hipotensi apabila disertai dengan
bakterimia atau hipoksia berat, tachipnea serta nadi cepat.
Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak
sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak
sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping
hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada
awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada
awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).
E. Komplikasi
Menurut (misnadiarly, 2008) komplikasi pada pneumonia yaitu :
1. Abses paru
2. Efusi pleural
3. Empisema
4. Gagal napas
5. Perikarditis
6. Meningitis
7. Atelektasis
8. Hipotensi
9. Delirium
10. Asidosis metabolik
11. Dehidrasi
12. Penyakit multi lobular

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Leukosit, umumnya pneumonia bakteri didapatkan leukositosis dengan
predominan polimorfonuklear. Leukopenia menunjukkan prognosis
yang buruk.
b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm. Protein
di atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah.
c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan dapat
menyokong diagnosa.
d. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.

2. Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap

mikroorganisme penyebab pneumonia.
a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari infiltrasi
ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua
lapangan paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Bayi
dan anak-anak gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan.
b. Pneumonia streptokokus, gambagan radiologik menunjukkan
bronkopneumonia difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai efudi pleura
yang berat, kadang terdapat adenopati hilus.
 c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada permulaan
penyakit. Infiltrat mula=mula berupa bercak-bercak, kemudian memadat dan
mengenai keseluruhan lobus atau hemithoraks. Perpadatan hemithoraks
umumnya penekanan (65%), < 20% mengenai kedua paru.

1. Penatalaksanaan Medis
Menurut Nanda Nic-Noc (2015) Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia
biasanya berupa pemberian antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu,
terapi O2 untuk menanggulangi hipoksemia.

Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :

 Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.

 Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
 Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:

 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9%= 3:1,+KCI 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
kesimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik
diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based:
 Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:

 Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

 Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
a. Riwayat pasien: Panas, batuk, nasal discharge, perubahan pola makan,
kelemahan, Penyakit respirasi sebelumnya,perawatan dirumah, penyakit lain
yangdiderita anggota keluarga di rumah
b. Pemeriksaan Fisik: Demam, dispneu, takipneu, sianosis, penggunaan otot
pernapasn tambahan, suara nafas tambahan, rales, menaikan sel darah putih
(bakteri pneumonia), arterial blood gas, X-Ray dada
c. Psikososial dan faktor perkembangan: Usia, tingkat perkembangan,
kemampuan memahami rasionalisasi intervensi, pengalaman berpisah denganm
orang tua, mekanisme koping yang diapkai sebelumnya, kebiasaan
(pengalaman yang tidak menyenangkan, waktu tidur/rutinitas pemberian pola
makan, obyek favorit)
d. Pengetahuan pasien dan keluarga: Pengalaman dengan penyakit pernafasan,
pemahaman akan kebutuhan intervensi pada distress pernafasan, tingkat
pengetahuan kesiapan dan keinginan untuk belajar

Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan

antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. (Nanda Nic-Noc (2015))
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Bersihan jalan NOC : NIC :
napas tidak efektif  Respiratory  Airway Suctioning
b.d obstruksi jalan Status : (3160)
nafas / Ventilation 1 Pastikan kebutuhan
peningkatan  Respiratory suctioning
sekresi 2
Status : Airway Auskultasi suara napas
trakheobronkheal. Patency sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan suctioning
Batasan tindakan 3
keperawatan Informasikan pada klien
karakteristik : selama … x 24 jam jalan dan keluarga tentang
- Dispneu napas klien efektif, suctioning
- Orthopneu dengan kriteria : 4 Meminta klien napas
- Sianosis dalam sebelum suctioning
- Ronkhi / Status Respirasi 5: Berikan oksigen
krepitasi Patensi Jalan Nafas dengan kanul nasal untuk
- Kesulitan (0410) : memfasilitasi suctioning
berbicara - Suara napas bersih na-sotrakheal
- Batuk tidak
- Tidak ada sianosis 6 Gunakan alat yang
efektif atau tidak
- Tidak sesak napas / steril setiap melakukan
ada dispneu tindakan
- Mata melebar - Irama napas 7
dan Anjurkan klien napas
- Produksi frekuensi napas dalam dalam dan istirahat setelah
sputum meningkat rentang normal kateter dikeluarkan dari
- Gelisah - Klien tidak merasa ter- nasotrakheal
- Perubahan cekik 8 Monitor status oksigen
frekuensi dan
- Tidak ada sianosis pasien
irama napas - Tidak gelisah 9 Hentikan suction
- Sputum berkurang apabila klien me-
nunjukkan bradikardi
 Status Respirasi : Airway manajemen (
Ventilasi (0403) 3140)
- Mendemonstrasikan 1. Buka jalan napas,
ba-tuk efektif gunakan teknik chin lift
- Suara nafas yang atau jaw thrust bila perlu
bersih 2. Posisikan klien untuk
- Tidak ada sianosis memaksi-malkan ventilasi
- Tidak ada dispneu
3. Identifikasi pasien
(mampu bernafas dengan perlunya pema-sangan
mudah) jalan napas buatan
- Tidak ada pursed lips 4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
6. Keluarkan secret
dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas ,
catat adanya suara nafas
tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan
status oksigen

Cough Enhancement
(3250)
1 Monitor fungsi paru-
paru, kapasitas vital, dan
inspirasi maksimal
2 Dorong pasien
melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas
dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pe-
 lan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di
mulut, hidung dan trakhea
/ tenggorokan
2. Pertahankan patensi
jalan nafas
3. Jelaskan pada klien /
keluarga ten-tang
pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai
kebutuhan : kanul nasal 1-
3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik
selang oksigen,
air humidifier, aliran
oksigen
9. Observasi tanda
kekurangan oksigen
: gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan
oksigen
11. Pertahankan oksigen
selama dalam transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga
untuk mengamati
persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis
 laporkan petugas

Mengatur posisi (0840)

1. Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila
muntah

Fisioterapi dada (3230)

1 Tentukan adanya
kontraindikasi fisioterapi
dada
2 Tentukan segmen paru-
paru yang memerlukan
fisioterapi dada
3 Posisikan klien dengan
segmen paru yang
memerlukan drainase dile-
takkan lebih tinggi
4 Gunakan bantal kepala
untuk membantu mengatur
posisi
5 Kombinasikan teknik
perkusi dan posturnal
drainase
6 Kombinasikan teknik
fibrasi dan posturnal
drainase
7 Kelola terapi inhalasi
8 Kelola pemberian
bronchodilator, mukolitik
9 Monitor dan tipe
sputum
10 Dorong batuk sebelum
dan sesudah posturnal
drainase
2. Resiko aspirasi Setelah dilakukan Airway Suctioning (3160)
b.d akumulasi tindakan 1 Pastikan kebutuhan
sekret, sesak keperawatan selama … x suctioning
nafas 24 jam klien tidak
2 Auskultasi suara napas
mengalami aspirasi, sebelum dan sesudah
Faktor Resiko : dengan kriteria : suctioning
- Penurunan 3 Informasikan pada klien
reflek batuk dan Respiratory status : dan keluarga tentang
gangguan reflek ventilation (0403) suctioning
Ngt - Respirasi dalam
4 Meminta klien napas
- Penurunan rentang normal dalam sebelum suctioning
kesadaran - Ritme dalam batas
5 Berikan oksigen
- Gangguan normal dengan kanul nasal untuk
menelan - Ekspansi dada memfasilitasi suctioning
- Produksi secret simetris na-sotrakheal
meningkat - Tidak ada sputum 6 Gunakan alat yang
- Dispneu - Tidak ada penggunaan steril setiap melakukan
otot-otot tambahan tindakan
- Tidak ada retraksi
7 Anjurkan klien napas
dada dalam dan istirahat setelah
- Tidak ditemukan kateter dikeluarkan
dispneu dari nasotrakheal
- Dispneu saat aktivitas
8 Monitor status oksigen
ti-dak ditemukan pasien
- Napas pendek-pendek
9 Hentikan suction
ti-dak ditemukan apabila klien me-
- Tidak ditemukan taktil nunjukkan bradikardi
fremitus
- Tidak ditemukan suara Airway manajemen (
napas tambahan 3140)
1 Buka jalan napas,
Respiratory status : gas gunakan teknik chin lift
ekchange (0402) atau jaw thrust bila perlu
- Status mental dalam
2 Posisikan klien untuk
 batas normal memaksi-malkan ventilasi
- Bernapas dengan
3 Identifikasi pasien
mudah perlunya pema-sangan
- Gelisah tidak jalan napas buatan
ditemukan 4 Pasang mayo bila perlu
- Tida ada sianosis 5 Lakukan fisioterapi
- Tidak ada somnolent dada bila perlu
6 Keluarkan secret
dengan batuk atau suction
7 Auskultasi suara napas
, catat adanya suara nafas
tambahan
8 Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
9 Monitor respirasi dan
status oksigen

Aspiration Precaution
(3200)
1. Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk,
gag reflek dan
kemampuan menelan.
2. Monitor status paru-paru
3. Pertahankan airway
4. Alat suction siap pakai,
tempatkan disamping bed,
dan suction sebelum
makan
5. Beri makanan dalam
jumlah kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT
sebelum membe-rikan
makan
8. Cek residu sebelum
 memberikan makan
9. Hindari pemberian
makanan jika residu
banyak
10. Libatkan keluarga
selama pemberian makan
11. Potong makanan
menjadi kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam
bentuk sirup
13. Puyer pil sebelum
diberikan
14. Jaga posisi kepala klien
elevasi 30-40˚ selama dan
setelah pemberian makan
15. Anjurkan / atur posisi
klien semi fowler atau
fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip
feeding
17. Cek apakah makanan
mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

1. Atur posisi pasien semi
fowler, ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila
muntah

Respirasi Monitoring
(3350)
1. Monitor rata-rata, ritme,
kedalaman, dan usaha
napas
2. Catat gerakan dada
apakah simetris, ada
 penggunaan otot
tambahan, dan retraksi
3. Monitor crowing, suara
ngorok
4. Monitor pola napas :
bradipneu, takipneu,
kusmaull, apnoe
5. Dengarkan suara napas
: catat area yang
ventilasinya menurun /
tidak ada dan catat adanya
suara tambahan
6. K/p suction dengan
mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
7. Monitor peningkatan
gelisah, cemas, air hunger
8. Monitor kemampuan
klien untuk batuk efektif
9. Catat karakteristik dan
durasi batuk
10. Monitor secret di saluran
napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil roentgen
thorak
13. Bebaskan jalan napas
dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi
pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi in-
halasi)
3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Airway manajemen (
efektif b.d peruba tindakan perawatan 3140)
 han membrane selama … X 24 jam pola
1 Buka jalan napas,
alveoler nafas klien efektif, dengan gunakan teknik chin lift
kriteria : atau jaw thrust bila perlu
Batasan 2 Posisikan klien untuk
karakteristik: Respiratory status : memaksi-malkan ventilasi
- Penurunan Airway patency (0410) :3 Identifikasi perlunya
tekanan inspirasi - / Suara napas bersih pemasangan jalan napas
ekspirasi - Tidak ada sianosis buatan
- Penurunan - Tidak sesak napas 4 Pasang mayo bila perlu
ventilasi per menit- Irama napas dan
5 Lakukan fisioterapi
- Penggunaan frekuensi napas dalam dada bila perlu
otot nafas rentang normal 6 Keluarkan sekret
tambahan - Klien tidak merasa ter- dengan batuk atau suction
- Pernafasan cekik 7 Auskultasi suara napas
nasal flaring - Tidak ada sianosis , catat adanya suara
- Dispneu - Tidak gelisah tambahan
- Ortopneu - Sputum berkurang 8 Kolaborasi pemberian
- bronkodilator bila perlu
Penyimpangan Respiratory status 9: Monitor respirasi dan
dada ventilation (0403) status oksigen
- Nafas pendek - Respirasi dalam
- Posisi tubuh rentang normal Respirasi Monitoring
menun-jukkan - Ritme dalam batas (3350)
posisi 3 poin normal 1 Monitor rata-rata, ritme,
- Nafas - Ekspansi dada kedalaman, dan usaha
pursedlip (de-ngan simetris napas
bibir) - Tidak ada sputum di
2 Catat gerakan dada
- Ekspirasi jalan napas apakah simetris, ada
memanjang - Tidak ada penggunaan penggunaan otot
- Peningkatan otot-otot nafas tambahan tambahan, dan retraksi
diameter anterior
- Tidak ada retraksi
3 Monitor crowing, suara
posterior dada ngorok
- Frekuensi - Tidak ditemukan
4 Monitor pola napas :
nafas dispneu bradipneu, takipneu,
Bayi : < 25 atau -> Dispneu saat aktivitas kusmaul, apnoe
60 ti-dak ditemukan 5 Dengarkan suara
 1-4 th : < 20 atau -> Napas pendek-pendek napas : catat area yang
30 ti-dak ditemukan ventilasinya menurun /
5-14 th : < 14 atau
- Tidak ditemukan taktil tidak ada dan catat adanya
> 25 fremitus suara tambahan
> 14 th : < 11
- Tidak ditemukan suara
6 K/p suction dengan
atau > 24 napas tambahan mendengarkan suara
- Kedalaman ronkhi atau krakles
nafas 7 Monitor peningkatan
Volume tidal gelisah, cemas, air hunger
dewasa saat 8 Monitor kemampuan
istirahat 500 ml klien untuk batuk efektif
Volume tidal 9 Catat karakteristik dan
bayi 6-8 ml/kg BB durasi batuk
- Penurunan 10 Monitor sekret di saluran
kapasitas vital napas
- Timing rasio 11 Monitor adanya krepitasi
12 Monitor hasil roentgen
thorak
13 Bebaskan jalan napas
dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
14 Resusitasi bila perlu
15 Berikan terapi
pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi in-
halasi)

Cough Enhancement
(3250)
1 Monitor fungsi paru-
paru, kapasitas vital, dan
inspirasi maksimal
2 Dorong pasien
melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk
2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas
dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pelan-
pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
13. Bersihkan secret di
mulut, hidung dan trachea
/ tenggorokan
14. Pertahankan patensi
jalan nafas
15. Jelaskan pada klien /
keluarga ten-tang
pentingnya pemberian
oksigen
16. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
17. Pilih peralatan sesuai
kebutuhan : kanul nasal 1-
3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
18. Monitor aliran oksigen
19. Monitor selang oksigen
20. Cek secara periodik
selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
21. Observasi tanda
kekurangan oksigen : geli-
sah, sianosis dll
22. Monitor tanda keracunan
oksigen
23. Pertahankan oksigen
selama dalam transportasi
24. Anjurkan klien / keluarga
untuk me-ngamati
persediaan oksigen, air
 humidifier, jika habis
laporkan petugas
4. Intoleransi Setelah Terapi Aktivitas (4310)
dilakukan
aktivitas b.d tindakan keperawatan
1 Catat frekuensi
ketidakseimbanga selama … x 24 jam, klien jantung irama, perubahan
n suplai dan mampu mencapai : tekanan darah sebelum,
kebutuhan activity toleransi , dengan selama, setelah
oksigen, kriteria : beraktivitas sesuai indikasi
kelemahan 2 Tingkatkan istirahat,
Activity tolerance batasi aktivitas dan berikan
Batasan (0005) aktivitas senggang yang
Karakteristik : - Saturasi oksigen tidak berat
- Laporan kerja : dalam batas normal ketika
3 Batasi pengunjung
kele-lahan dan beraktivitas 4 Monitor / pantau respon
kelemahan - HR dalam batas emosi, fisik, sosial dan
- Respon normal ketika beraktivitas spiritual
terhadap aktivitas
- Respirasi dalam batas
5 Jelaskan pola
menunjukkan nadi normal saat beraktivitas peningkatan aktivitas
dan tekanan darah
- Tekanan darah sistolik secara bertahap
abnormal dalam batas normal saat
6 Bantu klien mengenal
- Perubahan beraktivitas aktivitas dengan penuh arti
EKG menunjukkan
- Tekanan darah
7 Bantu klien mengenal
aritmia / disritmia diastolik dalam batas pilihan untuk baktivitas
- Dispneu dan normal saat beraktivitas 8 Bantu klien mengenal
ketidaknyamanan- EKG dalam batas dan memperoleh akal,
yang sangat normal sumber yang di-butuhkan
Gelisah - Warna kulit untuk keinginan ber-
- Usaha bernafas saat aktivitas
beraktivitas 9 Tentukan klien
- Berjalan di ruangan komitmen untuk
- Berjalan jauh meningkatkan frekuensi
- Naik tangga dan atau jarak untuk
- Kekuatan ADL aktivitas
- 10 Kolaborasi yang
Kemampuan ber berhubungan de-ngan
bicara saat latihan fisik, terapi rekreasi,
 penga-wasan program
aktivitas yang tepat
11 Bantu klien membuat
rencana yang khusus
untuk pengalihan aktivitas
rutin tiap hari
12 Bantu klien / keluarga
mengenal kekurangan
mutu aktivitas
13 Latih klien / keluarga
mengenai pe-ran fisik,
sosial, spiritual ,
pengertian aktivitas
didalam peme-liharaan
kesehatan
14 Bantu klien / keluarga
menyesuaikan lingkungan
dengan keinginan akti-
vitas
15 Berikan aktivitas yang
meningkatkan perhatian
dalam jangka waktu
tertentu
16 Fasilitasi penggantian
aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu,
energi dan pergerakan
17 Berikan lingkungan yang
tidak berbahaya untuk
berjalan sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang
positif untuk partisipasi
didalam aktivitas
19 Bantu klien
menghasilkan motivasi
sendiri
20 Monitor emosi, fisik,
sosial, dan spiritual dalam
aktivitas

Manajemen
Energi (0180)
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menye-babkan adanya
kelelahan
4. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
5. Monitor klien adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
6. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat
klien

Manajemen Disritmia
(4090)
1. Mengetahui dengan
pasti klien dan keluarga
yang mempunyai riwayat
jantung.
2. Monitor dan periksa
kekurangan oksigen,
 keseimbangan asam basa,
elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap
terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan
lamanya kejadian
serangan .
6. Monitor hemodinamik.
5. Defisit self care Kebutuhan ADL klien NIC: Membantu
b.d terpenuhi selama perawatan diri klien
kelemahan, kelela perawatan Mandi dan toiletting
han, sesak nafas Indikator:
- Klien tampak bersih Aktifitas:
Batasan dan rapi 1. Tempatkan alat-alat

karakteristik : - Mengerti secara mandi ditempat yang

- Klien tidak sederhana cara mandi, mudah dikenali dan mudah

mampu makan, toileting, dan dijangkau klien
mengambil berpakaian serta mau2. Libatkan klien dan

makanan mencoba secara aman dampingi

- Klien tidak tanpa cemas 3. Berikan bantuan selama

mampu ke toilet - Klien mau klien masih mampu

- Klien tidak berpartisipasi dengan mengerjakan sendiri

mampu ke kamar senang hati tanpa4. Libatkan keluarga dalam

mandi keluhan dalam memenuhi memenuhi kebutuhan

- Klien tiodak ADL mandi dan toileting

mampu memakai
- Kebutuhan makan
NIC: ADL Berpakaian
baju sendiri minum, mandi, toileting,
dll terpenuhi Aktifitas:
1. Informasikan pd klien
dalam memilih pakaian
selama perawatan
2. Sediakan pakaian di
tempat yang mudah
dijangkau
3. Bantu berpakaian yang
 sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi
yg digemari dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan
berpakaian

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan
berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan
makan dan minum
5. Beri rasa nyaman saat
makan
6. Takut b.d Setelah dilakukan tindak- Coping
hospitalisasi, an keperawatan selama enhancement (5230)
tindakan invasife, … X 24 jam rasa takut
1. Kaji respon takut pasien
terapi inhalasi, klien berkurang atau : data objektif dan
pengalaman / hilang dengan kriteria :. subyektif
lingkungan yang 2. Jelaskan pasien /
kurang Fear control (1404) : keluarga tentang proses
bersahabat.(00148
- Klien tidak menyerang penyakit
) atau menghindari sumber
3. Terangkan klien
yang menakutkan / keluarga tentang semua
Batasan - Klien menggunakan pemeriksaan dan peng-
karakteristik : tek-nik relaksasi untuk obatan
- Panik me-ngurangi takut 4. Sampaikan sikap empati
- Teror - Klien mampu (diam, mem-berikan
- Perilaku mengontrol respon takut sentuhan, mengijinkan
menghindar atau- Klien tidak melarikan mena-ngis, berbicara dll)
menyerang diri. 5. Dorong orang tua untuk
- Impulsif - Durasi takut menurun selalu menemani anak
- - Klien kooperatif saat
6. Berikan pilihan
Nadi, respir dilakukan perawatan dan yang realistik ten-tang
asi, TD sistolik pengobatan (terapi inha- aspek perawatan
meningkat lasi) 7. Dorong klien untuk
- Anoreksia melakukan aktifitas sosial
- Mual, muntah Anxiety control (1402) dan komunitas
- Pucat - Tidur pasien adekuat 8. Dorong penggunaan
- Stimulus - Tidak ada manifestasi sumber spiritual
sebagai an-caman fisik
- Lelah - Tidak ada manifestasi Anxiety Reduction (5820)
- Otot tegang perilaku 1. Jelaskan semua
- Keringat - Klien mau berinteraksi prosedur termasuk
meningkat sosial perasaan yang mungkin
- Gempar dialami selama menjalani
- Ketegangan prosedur
mening-kat 2. Berikan objek yang
- Menyatakan dapat mem-berikan rasa
takut aman
- Menangis 3. Berbicara dengan pelan
- Protes dan tenang
- Melarikan diri 4. Membina hubungan
saling percaya
5. Jaga peralatan
pengobatan di luar
penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
7. Ciptakan suasana saling
percaya
8. Dorong klien
mengungkapkan pe-
rasaan, persepsi dan takut
secara verbal
9. Berikan aktivitas /
peralatan yang menghibur
untuk mengurangi ke-
 tegangan
10. Anjurkan klien
menggunakan teknik
relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk
memba-wakan mainan
kesukaan klien dari rumah
12. Libatkan orang tua
dalam perawatan dan
pengobatan
13. Berikan lingkungan yang
tenang
14. Batasi pengunjung
7. Cemas orang tua Setelah dilakukan Coping
b.d tindakan keperawatan enhancement (5230)
perkembangan p selama … X pertemuan
1. Kaji respon cemas
enyakit anaknya kecemasan orang orang tua
(sesak nafas, tua hilang atau berkurang,
2. Jelaskan orang tua
gelisah) dengan kriteria : tentang proses penyakit
anaknya
Batasan Anxiety control (1402) 3. Terangkan orang tua
karakteristik : - Tidur adekuat tentang pro-sedur
- Orang tua
- Tidak ada manifestasi pemeriksaan dan
sering bertanya fisik pengobatan
- Orang tua
- Tidak ada manifestasi
4. Beritahu dan jelaskan
meng-ungkapkan perilaku setiap per-kembangan
perasaan cemas - Mencari informasi penyakit anaknya
- Khawatir untuk mengurangi cemas5. Dorong penggunaan
- Kewaspadaan- Menggunakan teknik sumber spiritual
meningkat relaksasi untuk me-
- Mudah ngurangi cemas Anxiety Reduction (5820)
tersinggung - Berinteraksi social 1 Jelaskan semua
- Gelisah prosedur termasuk
- Wajah tegang, Aggression Control perasaan yang mungkin
me-merah (1401) dialami selama menjalani
- - Menghindari kata yang prosedur
 Kecenderun meledak-ledak 2 Berikan objek yang
gan menyalahkan
- Menghindari perilaku dapat membe-rikan rasa
orang lain yang merusak aman
- Mampu mengontrol
3 Berbicara dengan pelan
verbal dan tenang
4 Membina hubungan
Coping (1302) saling percaya
- Mampu 5 Dengarkan dengan
mengidentifikasi pola penuh perhatian
koping yang efektif dan
6 Ciptakan suasana
tidak efektif saling percaya
- Mampu mengontrol
7 Dorong orang tua
verbal mengungkapkan
- Melaporkan stress / perasaan, persepsi dan
ce-masnya berkurang cemas secara verbal
- Mengungkapkan 8 Berikan peralatan /
menerima keadaan aktivitas yang menghibur
- Mencari informasi ber- untuk mengurangi
kaitan dengan penyakit ketegangan
dan pengobatan 9 Anjurkan untuk
- Memanfaatkan menggunakan teknik
dukungan sosial relaksasi
- Melaporkan 10 Berikan lingkungan yang
penurunan stres fisik tenang
- Melaporkan 11 Batasi pengunjung
peningkatan kenyamanan
psikisnya
- Mengungkapkan
membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan
ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi
ko-ping efektif
8. Kurang Setelah dilakukan Teaching : Disease
pengetahuan klien penjelasan selama … X Process (5602)
/ orang tua tentang pertemuan klien / orang
1. Berikan penilaian
 pneumonia b.d tua mengetahui dan tentang tingkat
kurang informasi, memahami tentang pengetahuan klien / orang
keterbatasan penyakit-nya, dengan tua tentang proses
kognisi, tak kriteria : penyakitnya
familier dengan 2. Jelaskan patofisiologi
sumber informasi. Knowledge : Disease pneumonia dan
Process (1803) : bagaimana hal ini
Batasan - Mengetahui jenis / berhubungan dengan
Karakteristik : nama penyakitnya anatomi dan fisiologi
- Mengungkapkan
- Mampu menjelaskan dengan cara yang sesuai.
masalah pro-ses penyakit 3. Gambarkan tanda dan
- Tidak tepat
- Mampu menjelaskan gejala yang biasa muncul
mengikuti perintah fak-tor resiko pada pneumonia
- Tingkah laku
- Mampu menjelaskan (pernafasan cepat, tarikan
yang berlebihan efek penyakit dinding dada) dengan cara
(histeris, - Mampu menjelaskan yang sesuai
bermusuhan, tan-da dan gejala
4. Gambarkan proses
agitasi, apatis) penyakit penyakit pneumonia
- Mampu menjelaskan dengan cara yang sesuai
komplikasi 5. Identifikasi
- Mampu menjelaskan kemungkinan penyebab
ba-gaimana mencegah dengan cara yang tepat
kom-plikasi 6. Bantu klien / orang tua
mengenali factor pencetus
Knowledge : Health serangan sesak nafas
behaviors (1805) 7. Berikan informasi pada
- Mampu menjelaskan klien / orang tua tentang
pola nutrisi yang sehat kondisi penyakit dengan
- Mampu menjelaskan tepat
akti-fitas yang bermanfaat8. Informasikan kepada
- Mampu menjelaskan orang tua tentang
efek tembakau / merokok kemajuan / perkembangan
- Mampu menjelaskan penyakit klien dengan cara
tek-nik manajemen stress yang sesuai
- Mampu menjelaskan
9. Sediakan informasi
efek zat kimia tentang pengukuran
- Mampu menjelaskan diagnostic yang tersedia
ba-gaimana mengurangi
10. Diskusikan perubahan
resiko sakit gaya hidup yang mungkin
- Mampu menjelaskan diperlukan untuk
ba-gaimana menghindari mencegah komplikasi di
lingkungan yang berba- masa yang akan datang
haya (factor pencetus) dan atau proses pe-
- Mampu menjelaskan ngontrolan penyakit
pe-makaian obat sesuai
11. Diskusikan pilihan terapi
resep atau pe-nanganan
12. Gambarkan pilihan
rasional reko-mendasi
manajemen terapi / pe-
nanganan
13. Dukung klien / orang tua
untuk me-ngeksplorasikan
atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat
14. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang
tua me-ngenai tanda dan
gejala untuk me-laporkan
pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang
disediakan tim kesehatan
yang lain dengan cara
yang tepat

Teaching Procedur/Treatment
(5618)
1. Informasikan kepada
klien dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan
 dilaksa-nakan
2. Informasikan seberapa
lama prosedur pengobatan
akan dilakukan
3. Informasikan tentang
peralatan yang akan
digunakan dalam
pengobatan
4. Informasikan kepada
orang tua siapa yang akan
melakukan prosedur
pengobatan
5. Jelaskan tujuan dan
alasan dilakukan prosedur
pengobatan
6. Anjurkan kepada klien
untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur
pengobatan
7. Jelaskan tentang
perasaan yang mungkin
akan dialami selama di-
lakukan prosedur
pengobatan

9. Resiko Setelah M Monitor Cairan (4130)

dilakukan
kekurangan tindakan keperawatan 1.
s Tentukan riwayat jenis
volume cairan elama … X 24 jam klien dan ba-nyaknya intake
tidak mengalami cairan dan kebiasaan
Faktor resiko : kekurangan cairan, eleminasi
- Kehilangan dengan kriteria : 2. Tentukan faktor resiko
melalui rute yang meyebabkan
normal : muntah, Hidrasi (0602) ketidakseimbangan ca-iran
diare Kriteria hasil : (hipertermi diuretic, ke-
- Sesak napas
- Hidrasi kulit adekuat lainan ginjal, muntah,
sehingga sehingga
- Tekanan darah poliuri, diare, diapo-resis,
 mempengaruhi dalam ba-tas normal terpapar panas, infeksi)
intake menjadi
- Nadi teraba 3. Menimbang BB
kurang - Membran mukosa
4. Monitor vital sign
- Peningkatan lembab 5. Monitor intake dan
metabo-lisme - Turgor kulit normal output
- Diaporesis - Berat badan stabil dan
6. Periksa serum, elektrolit
dalam batas normal dan membatasi cairan bila
- Kelopak mata tidak ce- diperlukan
kung 7. Jaga keakuratan
- Urin out put normal catatan intake dan output
- Tidak demam 8. Monitor membrane
- Tidak asites, edema mukosa, turgor kulit
pe-rifer dan rasa haus
- Tidak ada rasa haus
9. Monitor warna dan
yang sangat jumlah urin
- Tidak ada napas
10. Monitor distensi vena
pendek / kusmaul leher, krakles di paru,
odem perifer dan pe-
Balance Cairan (0601) ningkatan berat badan.
Kriteria hasil 11. Monitor akses intrvena
- Tekanan darah normal12. Monitor tanda dan gejala
- Nadi perifer teraba asites
- Tidak terjadi ortostatik
13. Catat adanya vertigo
hypotension 14. Berikan cairan
- Intake-output 15. Pertahankan aliran infus
seimbang dalam 24 jam sesuai advis
- Serum, elektrolit dalam
batas normal. Manajemen Cairan (4120)
- Hmt dalam batas
1. Timbang berat badan
normal sesuai ke-butuhan dan
- Tidak ada suara napas monitor kecenderung-
tambahan annya.
- BB stabil 2. Timbang popok
- Tidak ada asites,
3. Pertahankan keakuratan
edema perifer catatan in-take dan output
- Tidak ada distensi
4. Pasang kateter bila
 vena leher perlu
- Mata tidak cekung 5. Monitor status hidrasi
- Tidak bingung (kelembaban membrane
- Rasa haus tidak ber- mukosa, denyut nadi,
lebihan / rakus tekanan darah)
- Membrane mukosa
6. Monitor vital sign
lem-bab 7. Monitor tanda-tanda
- Hidrasi kulit adekuat overhidrasi / kelebihan
cairan (crackles, edema
perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intra-
vena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) atau drip
feeding bila perlu
13. Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
14. Kolaborasi dokter jika
ada tanda dan
gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1 Monitor status
cairan intake dan output
2 Pertahankan patensi
akses intravena
3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan
cairan (perda-rahan,
muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon klien
terhadap perubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9 Monitor IWL (missal :
diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk
menghindari
mengubah posisi dengan
cepat, dari tidur ke duduk
atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi (
turgor kulit menurun,
pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering,
urin output menurun,
hipotensi, rasa haus
meningkat, nadi lemah
13 Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama 24 jam dan beri
ca-iran diantara waktu
makan)
14 Pertahankan aliran infus
15 Atur posisi klien
Trendelenburg / kaki
elevasi lebih tinggi dari
kepala ketika hipotensi bila
perlu

Monitoring Elektrolit
 (2020)
1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada
ketidakseimbang-an
elektrolit
3 Monitor tanda dan
gejala ketidak-seimbangan
elektrolit (kejang, kram
perut, tremor, mual dan
muntah, le-targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram
otot, nyeri tulang, depresi
pernapasan, gangguan
irama jantung, penurunan
kesadaran : apatis, coma)

Manajemen Elektrolit
(2000)
1 Pertahankan cairan
infus yang me-ngandung
elektrolit
2 Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3 Bilas NGT dengan
normal salin
4 Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5 Berikan lingkungan
yang aman bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
 dan pengobatan keti-
dakseimbangan elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila
tanda dan gejala
ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8 Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
9 Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10 Kolaborasi dokter
pemberian obat
yang mengandung
elektrolit (al-dakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11 Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infus sesuai
advis dokter
10. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Pengaturan Panas
dehidrasi, tindakan perawatan (3900)
peningkatan selama … X 24 jam suhu
1. Monitor suhu sesuai
metabolik, proses badan klien normal, kebutuhan
infeksi dengan criteria : 2. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
Batasan Termoregulasi (0800) 3. Monitor suhu dan warna
karakteristik : - Suhu kulit normal kulit
- Suhu tubuh -> Suhu badan 35,9˚C-
4. Monitor dan laporkan
normal 37,3˚C tanda dan
- Kejang - Tidak ada sakit kepala gejala hipertermi
- Menggigil - Tidak ada nyeri otot 5. Anjurkan intake cairan
- Iritabel -/ Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adekuat
gragapan warna kulit 6. Ajarkan klien
- Takikardi - Nadi, respirasi bagaimana mencegah
- Respirasi dalam batas normal panas yang tinggi
 meningkat - Hidrasi adequate 7. Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat- / Klien 8. Berikan obat untuk
panas menyatakan nya-man mencegah atau
- Kulit memerah- Tidak menggigil mengontrol menggigil
- Tidak iritabel /
gragapan / kejang Pengobatan Panas
(3740)
1. Monitor suhu sesuai
kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna
kulit
4. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan
output
9. Monitor adanya aritmia
jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi
udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk men-cegah pasien
menggigil
15. Berikan obat antibiotik
untuk me-ngobati
 penyebab demam
16. Berikan oksigen bila
perlu
17. Kompres hangat
diselangkangan dan aksila
jika suhu kurang dari 39 ˚C
18. Berikan kompres dingin
jika suhu > 39˚C
19. Anjurkan klien untuk
tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai
baju ber-bahan dingin, tipis
dan menyerap keringat.

Manajemen Lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan sendiri
/ isolasi bila perlu
2. Berikan tempat tidur
dan kain / linen yang
bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

1. Anjurkan klien untuk
mencuci tangan
2. Gunakan sabun untuk
mencuci ta-ngan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
melakukan kegiatan
perawatan
4. Ganti tempat infus dan
bersihkan sesuai
dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit
 di area yang odem
6. Dorong klien untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infus dengan teknik
aseptik
8. Anjurkan klien minum
antibiotik sesuai advis
dokter
 DAFTAR PUSTAKA

http://askep-topbgt.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-efusi-pleura.html

Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., et al. 2011. The Management of
Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of
Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 53 (7): 617-630

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta : Penerbit IDAI

Bennet, John Nicholas. 2013. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview.

Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/ 967822-

overview. (29 September 2014 pukul 15.50 WIB)