“Vulnus Laceratum” Luka Robek

Kelompok 4
1. Puput S. (21212002)
2. Yuliana Sabu Brinu (21212022)
3. Xaverius Markus Kaat (21212043)
 < Definisi Vulnus laceratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan

sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal atau luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Umumnya dapat
disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka
tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas.
< Etiologi Vulnus laceratum

Beberapa penyebab terjadinya vulnus laceratum adalah sebagai berikut :

1. Mekanis atau traumatis: terpukul, tersayat, tergencet, tertusuk dan
tertembak
2. Ledakan
3. Sengatan listrik
4. Biologis : sengatan lebah, gigitan serangga , gigitan ular, gigitan binatang

5. Elektris : Tersengat listrik,terkena petir

MANIFESTASI KLINIS

 Tanda-tanda umum adalah syok, terjadi akibat kegagalan sirkulasi

perifer ditandai tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat
dingin, lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
 Tanda-tanda lokal seperti nyeri dan pendarahan pada daerah sekitar
terjadinya luka.
 lower Nepron atau Neprosis ditandai urine berwarna merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat.
 < Patofisiologi

 Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses

peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan. Sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif. Apabila
nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang
berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
 < Penatalaksanaan

 Dalam manajemen perawatan luka robek ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu :
1. evaluasi luka
2. tindakan aseptik
3. pembersihan luka
4. penjahitan luka
5. penutupan luka
6. Pembalutan
7. pemberian antibiotik
8. pengangkatan jahitan
< KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

< Konsep Asuhan Keperawata

PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

. Menurut Rudi Hamamo (2019) pengkajian Airway (A),

Breathing (B), circulation (C), disability (D), exposure (E) pada
pengkajian gawat darurat adalah:
a. Airway (jalan napas

.Lihat (Look) adalah tanda-tanda obstruksi jalan napas.

Obstruksi jalan napas menyebabkan pergerakan dada dan
abdomen secara paradox (pernapasan see-saw) dan penggunaan
otot-otot pernapasan aksesoris. Sianosis sentral merupakan
tanda lanjut dari obstruksi jalan napas.
Biasanya pada pasien vulnus laceratum tidak terdapat sumbatan jalan
 napas, pasien sadar, memegang leher, gelisah, sianosis, tampak tidak
 ditemukan kesulitan bernafas, tidak terdengar bunyi nafas sursling, snoring
 ataupun stridor.
< B. Breathing

(Menurut Rani, 2020), pengkajian pada

pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas
dan keadekuatan pernafasan pada pasien.
Dan pengkajian pada kegawat daruratan vulnus
laceratum metatarsal, breathing look, listen dan feel
dilakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigen pasien.
Sesak nafas tidak terjadi pada pasien vulnus laceratum
metatarsal karena frekuensi napas pasien dalam rentang
normal, tidak ditemukan adanya suara napas tambahan, dan
adanya udara yang keluar dari jalan nafas.
< C. Circulation

 Lihat (look) warna tangan dan jari. Tanda-tanda gangguan

kardiovaskuler termasuk akral (perifer) yang dingin dan
pucat. Ukurlah waktu pengisian kapiler (capilary refill time),
CRT memanjang (> 2 detik) dapat menunjukkan perfusi
perifer yang buruk walaupun faktor-faktor lainnya misalnya
Nilai suhu tubuh pada ekstremitas hangat atau dingin, suhu
yang dingin menunjukkan perfusi jaringan yang buruk. Pada
pengkajian kegawatdaruratan vulnus laceratum metatarsal
terdapat gangguan kardiovaskuler yaitu akral dingin dan crt
<2 detik, dan terjadi kekurangan volume cairan, suhu 36,90c
< D.Disability

 Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf

pusat. Lakukan penilaian cepat pada tingkat kesadaran pasien
dengan menggunakan metode Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive (AVPU) atau menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS). Berbagai penyebab perubahan tingkat kesadaran
meliputi hipoksia, hiperkapnia, hipoperfusi cerebral, obat-obat
analgetik, sedative dan hipoglikemia.
 Pengkajian pada pasien kegawatdaruratan vulnus laceratum
metatarsal terdapat GCS E4 M6 V5 dimana tingkat kesadaran
pada pasien vulnus laceratum metatarsal yaitu composmentis.
 2. Exposure
Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian tubuh yang paling
berkonstribusi
pada status penyakit pasien (Musliha, 2019), pada pengkajian pasien kegawatdaruratan
vulnus
laceratum metatarsal masalah yang terjadi pada exposure yaitu terdapat nyeri pada daerah
luka robek (control pada kasus vulnus laceratum, dengan membuka pakaian pasien tetapi
cegah hipotermi).

3.Pengkajian Sekunder
 Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat
menggunakan format SAMPLE (Sumptom, Alergi, Medikasi, Post Ilness, Last meal
dan Event / Enviroment) yang berhubungan dengan kejadian. Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga kaki (Head to toe) dan dapat pula ditambahkan
pemeriksaan diagnostic.
Pengkajian pada vulnus laceratum metatarsal sebenarnya hampir sama dengan
pengkajian pada penderita lainnya. Berikut pengkajian keperawatan pada pasien

vulnus laceratum (Muttaqin, 2022) :

 3. Identitas
 Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.

5. Riwayat kesehatan sekarang

 Sumber kecelakaan.

 Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.

1. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.

2.Keadaan fisik sekitar luka
6. Riwayat kesehatan dahulu
 Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).

a. Pemeriksaan fisik

b. Aktivitas atau istirahat Gejala : Merasa lemah.

c. Tanda : Penurnan kekuatan tahanan keterebatasan rentang gerak,

perubahan aktifitas.
7. Sirkulasi
 Gejala : perubahan tekanan darah/normal
 Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.

8. Integritas ego
 Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

9. Eliminasi
 Gejala : Konstipasi, retensi urin.

10. Neurosensory

.Gejala:Vertigo,tiitus,baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.

.Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
.daerah cidera, kemerahan.
11. Nyeri/kenyamanan.
 Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
 Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka warna kemerahan,
bau, dan edema.
 
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko Hypovolemia

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.

3. Resiko infeksi
 
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan

No
Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1.
Risiko Hypovolemia a. Kekuatan nadi dari menurun Manajemen Hipovolemia

menjadi meningkat. Observasi

b. Turgor kulit dari menurun menjadi
a. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
meningkat.
(mis, frekuensi nadimeningkat,nadi
c. Tekanan darah dari memburuk
Teraba lemah, tekanan darahmenurun,
menjadi membaik
tekan nadimenyempit, turgor kulit
d. Membrane mukosa dari memburuk
menurun, membrane mukosa
menjadi membaik.
kering,
volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah).
b. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan asupan cairan oral.
Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral.
Kolaborasi
a. Kolabor asi pemberian cairan IV
isotonis (mis,
NaCl, R L).
2. Nyeri akut b/d agen pencedera E. Keluhan nyeri dari meningkat menjadi Manajemen Nyeri
fisik. menurun. Observasi
F. Meringis dari meningkat menjadi a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun. frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
b. Identifikasi repsons non verbal.
c. Identifikasi factor yang memperberat dan
meringnankan nyeri.
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres air
hangat/dingin, terapi bermain.
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
c. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
d. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
3. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Tekan
keperawatan diharapkan Observasi
tingkat infeksi a. Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
menurun dengan kriteria./ hasil : luka, derajat luka,
a. Nyeri dari meningkat menjadi perdarahan, warna dasar luka,
menurun. infeksi, esudat, bau luka, kondisi tepi
b. Bengkak dari luka)
meningkat menjadi menurun. b. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
c. Kemerahan dari meningkat luka
menjadi menurun. Terapeutik
c. Bersihkan luka bagian dalam
dengan menggunakan NaCl
d. Lakukan pembalutan luka, jika perlu.
e. Oleskan salep, jika perlu.
Edukasi
a. Ajarkan prosedur perawatan luka.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
perlu.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1.Memonitor tanda dan gejala hypovolemia, memonitor intake dan

output cairan, menghitung kebutuhan cairan, memberikan asupan
cairan oral , menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral,
penatalaksanaan pemberian cairan RL

2. memonitor status kardiopulmonal, memonitor status oksigenasi,

memberikan oksigen melalui nasal kanul , memasang cairan infus ,
melakukan skintest, menjelaskan penyebab, factor risiko, tanda dan
gejala syok, menganjurkan banyak minum, penatalaksanaan
pemberian transfusi
3. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,intensitas nyeri, mengidentifikasi skala nyeri,
mengidentifikasi respon non verbal, mengidentifikasi factor memperberat dan
memperingan nyeri, mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam, mengontrol lingkungan,
memfasilitasi istirahat dan tidur, menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri,
penatalaksanaan pemberian obat
.EVALUASI

Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan proses kontinyu

yang terjadi saat perawat melakukan kontak dengan klien. Selama
proses evaluasi perawat membuat keputusan-keputusan klinis dan
secara terus-menerus mengarah kembali ke asuhan keperawatan.
Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan
masalah kesehatan actual untuk mencegah terjadinya masalah risikp,
dan mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi
menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.