PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL

Nama : Adinda Sayeeda

Kelompok :E
Tanggal pengkajian :28 April 2022
Tempat Praktek : Ruang VK bersalin
Tanggal Praktek :25 April – 30 April 2022

DATA UMUM
Inisial Klien :Ny. N
Umur :32 Thn
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan Terakhir :S1
Suku bangsa :Banjar
Status perkawinan :Menikah
Nama Suami :Tn. S
Alamat :Komp. Purnama Permai
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama :Islam
Pendidikan terakhir :SMA
DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi Badan: 154 cm Berat Badan: 53 kg
2. Berat badan sebelum hamil: 41 kg
3. Masalah kesehatan khusus: pasien bilang tidak memiliki masalah kesehatan khusus.
4. Obat–obatan: pasien bilang selama kehamilan hanya mengkonsumsi tablet Fe dan obat
tambah darah
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu): Ny. N tidak ada alergi
6. Diet khusus: Ny. N tidak ada melakukan diet khusus
7. Menggunakan alat bantu:gigi tiruan/ kacamata/ kontak lensa/ alat dengar, lain-
lain, sebutkan : Ny. N tidak menggunakan alat bantu seperti yang disebutkan.
8. Frekuensi BAB: 1 kali/hari, masalah: tidak ada
9. Frekuensi BAK: 7 kali/hari, masalah: tidak ada
10. Kebiasaan waktu tidur: Pasien mengatakan biasa tidur kurang lebih 6-7 jam sehari, namun
terkadang pasien bisa terbangun tengah malam karena merasa tidak enak pada perutnya lalu
pasien tidur kembali.
DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak): ya direncanakan
2. Status obstetrikus: G2P1A0 Usia kehamilan: 41 minggu
3. HPHT:15/08/2021 Tafsiran partus: 22/04/2022
4. Jumlah anak dirumah: 1 anak perempuan
 Tempat
Komplikasi
Jenis Cara persalinan BB Keadaan
No selama proses Umur
Kelamin lahir dan lahir saat ini
persalinan
penolong
1 Perempuan Normal RS, dokter dan 2800 gr Tidak ada Keadaan anak 7 tahun
bidan saat ini baik,
tidak ada
gangguan
pertumbuhan.

1. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak): Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kelas prenatal
sebelumnya
2. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini: selama kehamilan pasien pergi periksa sekitar 4 kali
3. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Mual dan Muntah
b. Trimester II: tidak ada masalah
c. Trimester III: tidak ada masalah
4. Masalah kehamilan sekarang: Pasien kesulitan mengeran sehingga kepala bayi lambat
turunnya
5. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat konterasepsi ini: Ny. N memakai kb per 3 bulan

Rencana KB setelah kehamilan ini : Pasien ingin dipasang IUD

6. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: ASI eksklusif

7. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda
didepan option):
 Perawatan Payudara
 Perawatan Bayi Baru Lahir
 Perawatan TaliPusat
 Tehnik Menyusui
 Perawatan Luka Operasi
 KB
 Lain-lain, sebutkan :………………………….
8. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua
atau yang lain : Pasien mengatakan yang akan membantunya mengurus anaknya
adalah suaminya
9. Masalah persalinan yang lalu: Tidak ada masalah pada persalinan sebelumnya

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): pasien merasa mules dan keluar lendir
darah sekitar pukul 07.00 setelah itu kontraksi semakin terasa menguat dan pasien pun dibawa
ke rumah sakit. Pasien sampai di ruangan VK pukul 10.00 WITA kemudian dilakukan
pemeriksaan VT oleh bidan pembukaan 1-2, DJJ 141 x/m, TFU 33 cm.
 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan): selama 10 menit, pasien
kontraksi 3x dengan lamanya kontraksi kurang lebih 45 detik.
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin: DJJ 130x/m dengan denyut kuat dan regular.
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan : kurang lebih 12 kg
Tanda vital :
 TD : 128/70 mmhg
 N : 90 x/mnt
 RR : 20x/mnt
 SpO2 : 98%

Kepala/leher : Bulat, tidak ada benjolan ataupun luka di kepala

Mata : Penglihatan normal, tidak anemis, tidak ikterik
Telinga : Pendengaran normal
Hidung : Penciuman normal
Mulut : Keadaan mulut dan gigi bersih dan baik, tidak ada sariawan.
Tenggorokan : Tidak ada gangguan dan pembengkakan tonsil
Leher : Leher pasien normal, tidak ada luka, benjolan, maupun bengkak di leher.
a. Dada (jantung, paru-paru):
 Pemeriksaan fisik paru :
I : Terlihat tarikan dinding dada saat bernapas, tidak ada lesi.
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Terdengar bunyi S1 S2 Vasikuler

 Pemeriksaan fisik jantung :

I : Terlihat simetris, tidak ada penambahan massa, tidak terlihat adanya sianosis, tidak
ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan, teraba adanya ictus cordis
P : pekak
A : Terdengar suara jantung S1, S2 tunggal
 b. Payudara:
Inspeksi : Payudara pasien tampak kencang, simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol keluar, belum mengeluarkan asi.
c. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan):
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopold I : TFU 33 cm
 Leopold II : Punggung Kiri
 Leopold III : Persentase Kepala
 Leopold IV : Kepala masuk panggul
Kontraksi uterus : selama 10 menit, pasien kontraksi 3x dengan lamanya kontraksi
kurang lebih 45 detik.
Status janin : Hidup
d. Kontraksi:
Klien mengatakan merasakan nyeri disekitar perut sampai ke pinggang.
P : Kontraksi kehamilan
Q : Ditusuk-tusuk, terasa kencang
R : Sekitar perut sampai ke bagian pinggang
S : klien mengatakan sakit sekali
T : Nyeri hilang timbul, nyeri kadang hilang bila dibawa tidur menyamping.
Observasi : klien terlihat meringis dan mendesis

e. DJJ: 142x/m

f. Ekstrimitas (edema/tidak): Tidak ada edema di ekstrimitas bawah dan atas pasien

g. Refleks : Refleks pasien baik.

GCS : 15 (Compos mentis)

5. Pemeriksaan dalam:
Tanggal Oleh Hasil
Pemeriksaan
27/04/2022 Bidan Pembukaan 1 cm pukul 10.00

27/04/2022 Bidan Pembukaan 3 pukul 21.00

27/04/2022 Bidan Pembukaan lengkap pukul 23.30

Ya6. Ketuban (utuh/pecah) : utuh

 7. Warna : Jernih

8. Laboratorium: Tidak ada

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan normal

9. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
27/04/2022 DS Intravena 20 tpm Untuk menambah nutrisi

28/04/2022 Oksitoksin Drip Infus 20 ul Untuk melancarkan persalinan

27/04/2022 Misoprostol Rectal 3 tab Menangani perdarahan post

partum

27/04/2022 Metargin IV 1 amp Untuk mencegah dan mengatasi

perdarahan postpartum

27/04/2022 As. Traneksamat IV 1000 mg Untuk mencegah perdarahan

post partum

DATA PSIKOSOSIAL

 Penghasilan keluarga setiap bulan: ≤ 5 juta

 Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Pasien merasa senang dengan
kehamilannya saat ini, pasien berharap bayinya lahir sehat
 Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan suaminya
juga sangat senang dan antusias dengan kehamilannya
 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:Anaknya berespon dengan baik saat Ny. N
dan suami menjelaskan keberadaan calon adiknya
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
26/4/2022 15.00 Ny. N di observasi

TD : 129/87
RR : 20x/menit
SpO2 : 95%
DJJ : 149x/menit
VT : 1-2 cm
HR : 90x/menit

21.00 VT : 3 cm
TD : 123/72
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
DJJ : 135x/menit
VT : 3 cm
HR : 95x/menit
Kontraksi : 4x kali dalam 10 menit, durasi 35 detik
Pasien terus-terusan mengejan, pasien mengatakan sakit,
pasien bab.

23. 00 VT : 10 cm + air ketuban pecah

TD : 121/86
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
DJJ : 142x/menit
HR: 99x/menit
Kepala bayi belum turun
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. N
Umur : 32 th
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 DS: Dilatasi serviks Nyeri Persalinan
P : Kontraksi kehamilan
Q : Ditusuk-tusuk, terasa kencang
R : Sekitar perut sampai ke bagian pinggang
S : klien mengatakan sakit sekali
T : Nyeri hilang timbul, nyeri kadang hilang bila
dibawa tidur menyamping.

DO: klien terlihat meringis dan mendesis

Kontraksi : 4x kali dalam 10 menit, durasi 35 detik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/ Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jam
21.30 Nyeri Persalinan Kontrol nyeri (1605) Manajemen Nyeri Memberitahu pasien untuk S : Pasien masih mengatakan
b/d dilatasi Tujuan: jangan banyak mengeran perutnya sakit
serviks Setelah dilakukan Kurang faktor-faktor yang dapat dahulu karena pembukaan O : Pasien meringis dan sesekali
tindakan keperawatan mencetuskan atau meningkatkan nyeri belum lengkap memejamkan mata sambil menarik
selama 4 x 10 menit (ketakutan, kelelahan, keadaan nafas lalu menghembuskannya
diharapkan nyeri akan monoton atau lain-lain) Menyarankan pasien untuk perlahan
berkurang Lakukan pengkajian nyeri menarik nafas dalam lalu A: Masalah teratasi sebagian
Kriteria Hasil: komprehensif hembuskan pelan-pelan bila P : Intervensi dilanjutkan Adinda
1. Menggunakan Ajarkan teknik penggunaan non nyeri terasa Sayeeda
tindakan farmakologi
pengurangan Menanyakan pada pasien
Nyeri tanpa terkait nyeri yang
analgesik dari 2 dirasakannya.
ke 3
2. Melaporkan Meminta pasien tidur
nyeri yang menyamping, lalu kaki
terkontrol dari 2 ditekuk ke atas dan dipegangi
ke 3 bila pasien merasa kontraksi
muncul sambil bernafas
panjang dan dalam.
Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
27/04/2022 23.45 Px terlihat mengeran terus-menerus
Px mengatakan perut sampai kakinya sakit
Px nampak meringis dan mendesis dan fokus pada diri sendiri
Pembukaan telah lengkap, namun kepala bayi lambat turunnya
walau sudah mulai terlihat
Px merasa kelelahan, px nampak lemas
Px ditawarkan persalinan dibantu vakum, awalnya pasien tidak
mau karena takut sakit. Namun karena px mulai kelelahan dan
semakin lama tidak kuat mengejan (hanya mengejan pendek2)
px dan suami pun setuju untuk melahirkan dibantu vakum.
Persalinan pasien pun dibantu dengan vakum.
Untuk memudahkan vakum masuk, episiotomi dilakukan.
Akral terasa dingin

28/04/2022 00.15 Bayi lahir segera dengan terlilit tali pusat

 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. N

Umur : 32 th
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 DS: Pasien mengatakan perut dan kakinya sakit Pengeluaran Nyeri persalinan
Janin
DO: Pasien nampak meringis, mendesis, dan fokus pada
dirinya sendiri

Kepala bayi turunnya lambat

Akral teraba dingin

2 Ds : Px merasa kelelahan Peningkatan Keletihan

Do : kelelahan fisik :
Px terlihat mengeran terus-menerus Terlalu sering
px nampak lemas mengeran
px semakin lama tidak kuat mengejan (hanya mengejan sebelum
pendek2 permbukaan
lengkap
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
27/4/2022 Nyeri Persalinan Kontrol nyeri Manajemen Nyeri Memberitahu pasien untuk S : Pasien masih mengatakan
23.45 b/d Pengeluaran (1605) mengeran panjang-panjang perutnya sakit
Janin Tujuan: Kurang faktor-faktor yang dapat O : Pasien meringis dan sesekali
Setelah dilakukan mencetuskan atau meningkatkan Menyarankan pasien untuk memejamkan mata sambil
tindakan nyeri (ketakutan, kelelahan, menarik nafas dalam lalu menarik nafas lalu
keperawatan selama keadaan monoton atau lain-lain) hembuskan pelan-pelan menghembuskannya perlahan
2 x 30 menit Ajarkan teknik penggunaan non Pasien mencoba sesekali
diharapkan nyeri farmakologi Menganjurkan suami pasien untuk mengeran yang panjang Adinda
akan berkurang memegang tangan pasien dan A: Masalah teratasi sebagian Sayeeda
Kriteria Hasil: mengelus kepalanya. P : Intervensi dilanjutkan
1. Menggunaka
n tindakan
pengurangan
Nyeri tanpa
analgesik dari
2 ke 3
2. Melaporkan
nyeri yang
terkontrol
dari 2 ke 3
28/04/2022 Keletihan b/d Tingkat kelelahan Manajemen Energi Menganjurkan suami pasien untuk S : pasien mengatakan lelah
00.00 Peningkatan Tujuan: memberikan pasien minum yang Pasien mengatakan setuju untuk
kelelahan fisik : Setelah dilakukan Monitor intake nutrisi untuk manis-manis divakum
Terlalu sering tindakan mengetahui sumber enegi yang
mengeran sebelum keperawatan selama adekuat Memastikan infus Ds pasien tidak O : pasien nampak lemas
permbukaan 3 x 20 menit macet Pasien mau menerima minum
lengkap diharapkan nyeri Bantu pasien untuk yang diberikan oleh suaminya Adinda
akan berkurang mengidentifikasi pilihan aktivitas Menjelaskan pada pasien terkait Sayeeda
Kriteria Hasil: yang bisa dilakukan pertolongan persalinan dengan A: Masalah belum teratasi
1. Kelelahan vakum yang dapat membantu
pasien dari Bantu pasien menjadwalkan pasien P: Intervensi dilanjutkan
dari 2 ke 3 periode istirahat

Menganjurkan pada pasien untuk

beristirahat segera setelah bayinya
lahir
Keadaan Umum bayi baru lahir Berat
badan : 3.180 gr
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 27 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm

APGAR SKOR
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 1 5 10
dinilai
1 28/4/2022 2 2 2
Denyut jantung

Pernafasan 2 2 2

Refleks 1 2 2

Tonus otot 2 2 2

Warna kulit 2 2 2

Total Menit 1 : 9
Menit 5: 10
Menit 10 : 10

Kesimpulan : kondisi bayi baik dan normal

Kala III
Tanggal Jam Hasil Observasi
28/04/2022 00.20 Plasenta lahir utuh

TD : 122/80
HR : 102x/menit
SpO2 : 90%

Perdarahan kurang lebih 150 cc - 200cc

Px tampak pucat dan lelah, namun terlihat lega

Px menerima jahitan pada luka episiotominya

Px tanmpak menahan sakit, namun sesekali mengaduh.

 ANALISA DATA

Namaklien : Ny. N
Umur :32 th
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1. Faktor Risiko : luka episiotomi Risiko Infeksi

Gangguan integritas kulit : luka episiotomi

2. Kehilangan volume cairan aktif : Perdarahan kurang Luka episiotomi Risiko Kekurangan
lebih 150 cc - 200cc Volume cairan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
28/02/2022 Risiko Infeksi Kontrol Risiko (1605) Kontrol Infeksi S: pasien mengatakan
Tujuan: Menjelaskan pada pasien dan memahami apa yang dijelaskan
Setelah dilakukan Ajarkan pasien dan keluarga tanda tanda infeksi O: Pasien menyimak informasi
tindakan keperawatan keluarga mengenai tanda yang diberikan
selama 2 x 30 menit Memberitahu beberapa cara A: Masalah teratasi sebagian
dan gejala infeksi
diharapkan nyeri akan menghindari menghindari P: Intervensi dilanjutkan
Ajarkan pasien dan infeksi
berkurang
Kriteria Hasil: keluarga cara menghindari
1. Mengidentifikasi infeksi
faktor risiko dari 2
ke 3
2. Menjalankan
strategi kontrol
risiko yang sudah
di tetapkan
28/02/2022 Risiko Kekurangan Hidrasi (0602) Terapi intravena (4200) Mengganti infus pasien dari S : pasien mengatakan ingin
volume cairan Tujuan: 1. Mencek orderan terapi Ds ke RL (20 tpm) minum
setelah dilakukan intravena yang diberikan O : pasien nampak
tindakan keperawatan 2. Periksa tipe cairan yang TTV : menghabiskan teh kotak yang di
selama 1x60 diberikan, jumlah cairan, belikan oleh suaminya
menit diharapkan status kadaluarsa cairan. TD : 109/72 mmHg A: masalah teratasi
hidrasi pasien terpenuhi 3. Lakukan lima benar RR : 20x/menit P : intervensi di hentikan
dengan kriteria hasil: pemberian obat HR : 88x/menit
1. Intake cairan (2-3) 4. Pasang infus SpO2 : 98%
2. Output cairan (2-3) 5. Atur tetesan cairan T : 36.6 derajat
3. Kelembapan sesuai indikasi
membran mukosa
(2-3) Manajemen cairan (4120)
1. Monitor TTV pasien
Kala IV
Tanggal Jam Hasil Observasi
28/04/2022 01.00 Pasien dipasangi selang kateter
Px sudah bisa berkembih (100 cc)
Kontraksi uterus (+)
Perdarahan kurang lebih 100 cc
TTV :
TD : 109/72 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 88x/menit
SpO2 : 98%
T : 36.6 derajat

Px sering meminta minum

Px mengatakan air susunya belum keluar
Pasien mengatakan tidak tahu cara merangsang supaya air
susunya keluar selain langsung dicoba disedot oleh anaknya
 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. N
Umur : 32 thn
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
Ds: Pasien mengatakan asinya belum keluar - Kesiapan
Pasien mengatakan tidak tahu cara merangsang supaya meningkatkan
air susunya keluar selain langsung dicoba disedot oleh manajemen
anaknya kesehatan :
perawatan payudara
Do : payudara pasien nampak belum mengeluarkan asi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
28/04/2022 Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan Pendidikan Kesehatan Menjelaskan pada pasien tentang S : pasien mengatakan sedikit
manajemen kesehatan : tindakan manfaat perawatan payudara paham tentang perawatan
perawatan payudara keperawatan selama Rumuskan tujuan payudara
1X 45 menit, dalam pendidikan Mengajarkan pada pasien secara
diharapkan: kesehatan sekilas terkait perawatan payudara O : pasien nampak
memperhatikan saat diberikan
Pengetahuan Tekankan manfaat penjelasan
perawatan pasien kesehatan positif yang
meningkat dari 3 bisa langsung di A: Masalah teratasi sebagian
menjadi 4 rasakan
P : lanjutkan intervensi
Lakukan demonstrasi