LAPORAN PARTUS PADA Ny.

M DENGAN G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU

DISUSUN OLEH:
ANISA PUTRI ANDINI
18210100001

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Anisa Putri Andini
Tempat Praktek : RS UMMI Bogor
NIM : 18210100001
Tanggal : 27 Januari 2022

A. DATA UMUM
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. A
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Bidan Pekerjaan : Apoteker
Alamat/Telp. : Kp. Lengis RT/RW Alamat/Telp : Kp. Lengis RT/RW
02/09 Ciadeg 02/09 Ciadeg

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 157 cm / 70 Kg
2. Berat badan sebelum hamil: 56 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat-obatan : tidak ada, hanya meminum vitamin
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus: tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : tidak ada
9. Frekuensi BAK 6-7 kali/hari
Masalah : tidak ada
10. Frekuensi BAB 1 kali/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : 5-6 jam

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ini merupakan kehamilan
pertama yang direncanakan
2. Status obstetrikus : G1P0A0
3. Usia kehamilan 39 minggu
4. HPHT : 25-05-2021 Taksiran partus : 01-02-2022
5. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur

6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)

7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5x
8. Masalah kehamilan yang lain : tidak ada
 9. Masalah kehamilan sekarang : nyeri pinggang
10. Rencana KB : rencana tidak akan memakai KB, karena ingin segera
memiliki momongan kembali
11. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik
pernafasan, manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam
nifas, metode KB, perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
suami/orangtua/teman
*Masalah dalam persalinan yang lalu: tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam 25 Januari 2022 jam 04.35 WIB
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 2x
dalam 10 menit, lamanya 20-30 detik, terasa kuat
c) Frekuensi denyut janin 158x/menit
Kualitas denyut janin : kuat
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan 14 kg
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36,4°C, P:
20x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam: 04.40 WIB oleh : bidan
Hasil : Portio tebal kaku pembukaan 2-3 cm, prentasi kepala H1
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam: -
Warna:-
e) Laboratorium : tidak ada

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ± 8.000.000
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : senang karena
kehamilan pertama, cemas juga karena takut akan proses persalinan,
takut akan dilakukan prosedur SC
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang karena
ini merupakan penantian anak pertama
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : lebih merasakan
senang, dapat melewati proses kehamilan pertama bersama suami
F. KELUARGA BERENCANA
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: tidak ada
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : tidak ada
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : belum
akan memakai KB dikarenakan ingin segera memiliki anak lagi
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 atau 4

G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : 56 kg, BB sekarang : 70 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 82x/mnt, S : 36,4°C, P: 20x/mnt
Edema : terdapat edema pada tungkai kaki
Lab. Urin :-
 Pemeriksaan abdomen : abdomen terlihat bersih, dan terdapat linea nigra
Tinggi Fundus : 30 cm
Taksiran kehamilan : 01-01-2022
Auskultasi : hasil pemeriksaan DJJ yaitu 158x/menit
Ikhtisar pemeriksaan : Hasil pemeriksaan menunjukkan klien dengan persalinan kala 1
dimana terjadi his 2x dalam 10 menit lamanya 20-30 detik dan terasa kuat. Terdapat
pembukaan 2-3 cm dengan prentasi kepala H1.

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

Di dalam pengkajian ini terdapat kesimpulan bahwa pasien mengalami ansietas karena
proses persalinan yang merupakan persalinan pertama yang dialami pasien.

Jakarta, 25 Januari 2022

(Anisa Putri Andini)

 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 25 Januari 2022 Jam : 15.45
2. Tanda-tanda vital : TD : 100/70mmHg, Nadi 82x/mnt,
Suhu : 36°C, Pernafasan: 22x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
a. LEOPOLD I : Teraba bagian bokong di fundus uteri dengan hasil TFU
30cm
b. LEOPOLD II : Teraba punggung janin di sebelah kiri ibu, dan teraba
bagian ektremitas di sebelah kanan ibu dengan hasil DJJ 145 dpm.
c. LEOPOLD III : Teraba kepala janin di bagian bawah
d. LEOPOLD IV : Pada bagian bawah sudah teraba kepala janin tetapi belum
memasuki pintu atas panggul
a. Hasil pemeriksaan dalam : Portio tebal kaku pembukaan 2-3 cm,
presentasi kepala H1
b. Persiapan perineum : melakukan pemijatan di bagian perineum
c. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : ........................
d. Pengeluaran pervaginam : belum ada pengeluaran pervaginam
e. Perdarahan pervaginam : belum ada perdarahan pervaginam
f. Kontraksi uterus
- Frekuensi : 2x dalam 10 menit
- Lamanya : 20-30 detik
- Kekuatan : terasa kuat
g. Denyut jantung janin
- Frekuensi : 145x/menit
- Kualitas : kuat
h. Status janin
- Hidup/tidak : dengan pergerakan aktif
- Jumlah : satu
- Presentasi : kepala sudah berada di bawah, tidak ada lilitan tali
pusat
b. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tgl 25 Januari 2022 jam: 04.35 WIB
2. Tanda dan gejala : nyeri kontraksi yang semakin lama semakin
bertambah
3. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit,
S: 36,3°C
4. Lama Kala I : 15 jam 15 menit
5. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan cemas dengan proses persalinan
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : melakukan CTG
8. Pengobatan : - dextrose 1 kolf, - drip oksitosim 5iu dalam 500 cc
RL 20 tpm
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 146x/menit
09.40 tebal lunak pembukaan 3-4

25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 135x.menit

11.50 tebal lunak pembukaan 5cm

25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, 131x/menit

13.45 pembukaan 6cm

25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 147x/menit

15.00 menipis lunak, pembukaan 7cm

25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, VT portio 153x/menit

18.10 menipis lunak, pembukaan 8-
9cm

25 Jan 2022 jam - Kontraksi bertambah, pecahkan 142x/menit

18.40 ketuban sambil striping hingga
pembukaan lengkap

25 Jan 2022 jam - Pasien mengatakan ingin 140x/menit

19.30 mengedan, pembukaan lengkap,
dengan dilakukan amniotomi
dengan ketuban warna putih
keruh
KALA II

1. Kala II mulai : tgl 25 Jan 2022 jam 19.30

2. Lamanya kala II : 40 menit jam 20.10
3. Tanda dan gejala : pasien merasakan ingin mengejan bersamaan dengan terjadinya
kontraksi, perineum terlihat menonjol
4. Jelaskan upaya meneran : posisi ibu nyaman dengan posisi litotomi
5. Keadaan psikososial : ibu mengejan dengan baik dan kuat hingga janin keluar
6. Tindakan : episotomi (midline episotomi)

*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 20.10
2. Nilai APGAR menit I: 8 menit V: 9
a. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi (), Ruptur ( ), Tingkat .......................
4.Bonding ibu dan bayi: bayi dan ibu melakukan IMD setelah 1 jam pertama sejak bayi
lahir
5. Tanda-Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg, N: 80x/mnt, S : 36,2°C, RR: 23x/mnt
6. Pengobatan : - drip oksitosin 20iu dalam 500 RL 20 tpm, - asamefenamat 3x500 mg
dan - cefadroxil 2x500 mg.
KALA III
1. Tanda dan Gejala : merasa kontraksi, terjadi perdarahan
2. Plasenta Lahir Jam : 20.15
3. Cara lahir plasenta : secara alami adanya kontraksi dan sedikit bantuan bidan
b. Karakteristik Plasenta :
Ukuran 25 cm x 15 cm x 15 cm
Panjang tali pusat 55 cm
Pembuluh darah .................................. arteri...............................................vena
Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan: 200 cc , karakteristik : merah gelap
6. Keadaan psikososial : ibu merasa senang dan lega bisa melahirkan secara normal
7. Kebutuhan Khusus Klien : dilakukan pemijatan fundus uteri, dan hecting perineum
8. Tindakan : dilakukan hecting perineum dengan lidocain 2amp
9. Pengobatan : pemberian RL + 2 amp oksitosin 20 tpm

KALA IV
1. Mulai jam : 20.20
2. Tanda-tanda vital : TTD: 120/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36°C.
3. Keadaan Uteri : teraba keras
4. Perdarahan : ±250 cc. Karakteristik : merah kehitaman
5. Bonding Ibu dan Bayi : telah dilakukan IMD pada ibu dan bayi dengan bonding
yang baik
6. Tindakan : -
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal/Jam Keterangan
Jam 09.45 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah
O: Pasien terlihat meringis saat kontraksi muncul, VT portio tebal
lunak dengan pembukaan 3-4 cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan

S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah

Jam: 11.55
O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan 5cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan

Jam 13.50 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah

O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan 6cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan

Jam 15.05 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah

O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan 7cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan

Jam 18.15 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah

O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan 8-9cm
A: Melakukan teknik relaksasi napas dalam, dan pemijatan pada
bagian punggung
P: Intervensi dilanjutkan

Jam 18.45 S: Pasien mengatakan kontraksi bertambah

O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan 8-9cm
A: Melakukan amniotomi dan striping untuk mempercepat
pembukaan
P: Intervensi dilanjutkan

Jam 19.35 S: Pasien mengatakan ingin mengedan

O: VT dengan portio tebal lunak dengan pembukaan lengkap
A: Melakukan amniotomi dengan warna ketuban putih keruh
P: Intervensi dihentikan