E
DENGAN G3P1A1 DI RUANG VK
Dwi Sugiarti
224291517003
I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. E (25 thn) Nama Suami : Tn. A (27 thn)
BB sebelum hamil : 57 kg
Frekuensi BAB, Masalah : 1x sehari, terkadang BAB disertai darah karena ada hemoroid.
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin: 144x, DJJ kuat dan teratur.
Pemeriksaan fisik:
Kepala dan leher (Normal/tidak): bentuk kepala normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan kelenjar.
Payudara : payudara simetris, puting menonjol, areola mamae hitam dan melebar,
tidak ada lesi
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik): tidak ada lesi, TFU 36cm.
Hasil : pembukaan 5 cm
Laboratorium:
V. DATA PSIKOSOSIAL
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : senang karena akan memiliki adik.
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Pemeriksaan palpasi abdomen: terasa keras dan terkadang teraba pergerakan janin.
Bonding ibu dan bayi: bayi diletakkan di perut ibu setelah dikeluarkan.
V. KALA III
Kelamin : perempuan
Perdarahan : 250ml
VI. KALA IV
Tindakan : TTV, hecting pada jalan lahir yang mengalami lecet, membersihkan ibu.
VI. BAYI
Nilai APGAR :9
Suhu :35,8˚C
Anus berlubang/tertutup
Jam 18.00 Ketuban dipecahkan, Warna hijau, Jumlah 500cc, tidak berbau.
Jam 18.40 Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal.
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: ubun-ubun, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki
Jam 18.49 Lahir bayi: perempuan
Berat: 3200 gram, PB 47 cm. AS 9
Jam 19.00 Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat 600 gr, ukuran 22 cm
Panjang tali pusat 40 cm
Robekan 1 cm.
Klien mendapat oksitosin.
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
Analisa Data
KALA I
KALA II
DS:
- klien mengatakan perut bagian bawahnya
terasa sakit.
- Pasien mengatakan mulasnya semakin terasa. Pengeluaran janin Nyeri melahirkan
DO:
- klien tampak meringis kesakitan.
- Klien dapat meneran setiap kontraksi muncul.
KALA III
DS:
- Pasien mengeluh lemas.
DO:
Proses persalinan Risiko perdarahan
- Plasenta sudah lahir.
- terdapat luka robekan 1 cm.
- terdapat perdarahan pervaginam ±250cc.
KALA IV
DS:
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman.
DO: Trauma perineum Ketidaknyamanan
- Terdapat kontraksi uterus. selama persalinan pasca partum
- Terdapat luka episiotomi 1 cm
- Pasien memiliki hemoroid.
Diagnosa Keperawatan
4. Kala IV: ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama
persalinan.
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Ansietas b.d proses Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas
keperawatan selama 1x8 jam 1. Gunakan pendekatan yang
persalinan
diharapkan tingkat ansietas menurun menenangkan.
dengan kriteria hasil: 2. Temani pasien untuk memberikan
1. Verbalisasi kebingungan keamanan dan mengurangi rasa takut.
menurun. 3. Dengarkan dengan penuh perhatian.
2. verbalisasi khawatir akibat 4. Bantu pasien mengenal situasi yang
kondisi yang dihadapi menurun. menimbulkan kecemasan.
3. Perilaku gelisah dan tegang 5. Instruksikan pasien menggunakan
menurun. teknik relaksasi.
Hari,
Diagnosa Evaluasi (Berikan Tanggal
Tanggal/Jam Implementasi
Keperawatan & Jam)
Tindakan
Ansietas b.d proses Jumat, 23 1. Menemani pasien 23 Desember 2022
persalinan Desember 2022 untuk mengurangi rasa Jam 16.00
Jam 15.30 takut/khawatir. S: Pasien mengatakan
2. Mendengarkan pasien khawatir tidak bisa
dengan penuh melahirkan normal.
perhatian. O:
3. Memfasilitasi - Pasien dapat
kebutuhan pasien. menggunakan teknik
4. Mengajarkan pasien relaksasi nafas dalam.
untuk menerapkan - Pasien meneran setiap his
teknik relaksasi nafas muncul.
dalam. A: masalah ansietas belum
teratasi.
P: lanjutkan intervensi.
Nyeri melahirkan Jumat, 23 1. Memberikan Teknik Jumat, 23 desember 2022
b.d pengeluaran desember 2022 nonfarmakologis untuk 19.00 WIB
janin 18.40 WIB mengurangi nyeri S: klien mengatakan nyeri nya
(Teknik relaksasi nafas berkurang tetapi masih ada
dalam) O: klien tampak masih
2. Mengidentifikasi skala meringis
nyeri A: masalah belum teratasi
3. Mengdentifikasi lokasi, P: lanjutkan intervensi
karakteristik, durasi,
frekuensi nyeri
Risiko perdarahan Jumat, 23 1. Memonitor tanda dan Jumat, 23 desember 2022
b.d proses persalinan desember 2022 gejala perdarahan. 20.00 WIB
19.00 WIB 2. Memberikan oksitosin S: pasien mengetahui tanda
dan infus RL. dan gejala perdarahan.
3. Melakukan penegangan O:
tali pusat terkendali. - Terdapat perdarahan
4. Mengeluarkan plasenta. pervagina ±250cc.
- Terdapat robekan jalan
lahir 1 cm.
- Plasenta sudah lahir
dalam keadaan utuh.
A: masalah risiko perdarahan
belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
Ketidaknyamanan Jumat, 23 1. Menginspeksi robekan 23 Desember 2022
pasca partum b.d Desember 2022 perineum. Jam 19.40
trauma perineum Jam 19.10 2. Melakukan hecting S: Pasien mengatakan tidak
selama persalinan pada robekan. nyaman pada daerah vagina
3. Membersihkan dan perutnya.
perineum. O:
4. Memberikan diapers - Terdapat luka perineum 1
yang menyerap cairan. cm dan sudah di hecting.
5. Mengajarkan pasien - Perineum sudah
untuk mengobservasi dibersihkan dan pasien
tanda abnormal pada menggunakan diapers
perineum. dewasa.
A: masalah ketidaknyamanan
pasca partum belum teratasi.
P:
- Bersihkan perineum.
- Ganti diapers/pembalut
secara rutin.