PENGKAJIAN INTRANATAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Dwi Sugiarti Tanggal Pengkajian : 23-12-2022

NPM : 224291517003 RS/Ruangan : RS Ps.Rebo/VK

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny. E (25 thn) Nama Suami : Tn. A (27 thn)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : pedagang

Pendidikan Terakhir : SMP Pendidikan Terakhir : SMP

Agama : Islam Agama : islam

Suku Bangsa : Betawi

Status perkawinan : menikah

Alamat : Jl. Pamitran no.38

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 145cm / 66kg

BB sebelum hamil : 57 kg

Masalah kesehatan khusus : tidak ada

Obat-obatan : obat ambeien

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada

Diet khusus : tidak ada

Alat Bantu yang digunakan : tidak ada

(Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)

 Frekuensi BAK, Masalah : 6-7x sehari, tidak ada masalah.

Frekuensi BAB, Masalah : 1x sehari, terkadang BAB disertai darah karena ada hemoroid.

Kebisaan waktu tidur : pasien tidur malam sekitar 6-7 jam.

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak): ya

Status obstetrik : G3 P1 A1 H 38 Minggu

HPHT : 7 April 2022 Taksiran partus: 5 Januari 2023

Jumlah anak dirumah: 1

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

Kelamin
1 Laki-laki - - Meninggal dalam kandungan -
2 perempuan Normal/spontan 3000 Sehat 5 thn

Mengikuti kelas prenatal : tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 8-9 kali

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada.

Masalah kehamilan sekarang : riwayat tranfusi karena anemia.

Rencana KB : belum ada rencana.

Makanan bayi sebelumnya : ASI

Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara

memberi minun botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-
lain, jelaskan:

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/teman/orang tua.

Masalah dalam persalinan yang lalu : IUFD pada kehamilan pertama.

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) tgl/jam: 23-12-2022 jam 09.00 wib.

Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan): 2x dalam 10 menit

selama 20-40 detik.

Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin: 144x, DJJ kuat dan teratur.

Pemeriksaan fisik:

Kenaikan BB selama kehamilan: 9 kg

Tanda vital: TD 107/67mmHg, Nadi 107x/menit, Suhu 36,4°C, RR 20x/menit

Kepala dan leher (Normal/tidak): bentuk kepala normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan kelenjar.

Jantung : bunyi jantung normal.

Paru-paru : pengembangan dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan.

Payudara : payudara simetris, puting menonjol, areola mamae hitam dan melebar,
tidak ada lesi

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik): tidak ada lesi, TFU 36cm.

Kontraksi : 2x dalam 10 menit selama 40detik DJJ: 148x/menit

Ekstremitas : (edema/tidak) terdapat edema pada kedua tungkai kaki.

Pemeriksaan dalam pertama: jam 09.00 oleh bidan

Hasil : pembukaan 5 cm

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah Tgl/jam 18.00, Warna hijau.

Laboratorium:

Tanggal Nilai normal

pemeriksa Jenis pemeriksaan Hasil
n
23-12-2022 Hematologi rutin
- Hemoglobin 7.7 11.7 – 15.5
 - Hematokrit 26 32 – 47
- Eritrosit 4.2 3.8 – 5.2
- Leukosit 13.96 3.60 – 11.0
- Trombosit 181 150 – 440

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 3.000.000

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : merasa senang.

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : merasa senang.

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : senang karena akan memiliki adik.

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal: 23-12-2022 Jam: 09.00

Tanda vital: TD 107/67 mmHg, Nadi 107x/menit, Suhu 36,1°C, RR 20x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen: terasa keras dan terkadang teraba pergerakan janin.

Hasil periksa dalam : pembukaan 5.

Persiapan perineum : perineum tidak nyeri.

Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan: pasien tidak dilakukan klisma.

Pengeluaran pervaginam : ada sedikit cairan berwarna kuning kecoklatan.

Perdarahan pervaginam : darah segar tidak ada gumpalan, <100cc.

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2x dalam 10 menit selama 40 detik.

Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 148x/menit, kuat dan teratur.

Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : janin hidup, jumlah satu.

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal 23-12-2022 jam 09.00

Tanda dan gejala : pasien mengatakan mules dan terdapat kontraksi.

Tanda vital: TD 107/67 mmHg, Nadi 107x/menit, Suhu 36,1°C, RR 20x/menit

Lama kala I : 9 Jam.

Keadaan psikososial : cemas dan gelisah jika kontraksi muncul.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : mengatur posisi pasien, menganjurkan untuk mengatur nafas

Pengobatan : infus dextrose 5%

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
23-12-2022
09.00 2x dalam 10 menit selama 40 detik 148x/menit
10.00 2x dalam 10 menit selama 40 detik 146x/menit
11.30 2x dalam 10 menit selama 40 detik 154x/menit
12.00 3x dalam 10 menit selama 40 detik 150x/menit
12.30 3x dalam 10 menit selama 40 detik 148x/menit
13.00 3x dalam 10 menit selama 40 detik 150x/menit
15.30 3x dalam 10 menit selama 46 detik 140x/menit
16.00 3x dalam 10 menit selama 45 detik 146x/menit
16.30 4x dalam 10 menit selama 45 detik 138x/menit
17.00 4x dalam 10 menit selama 46 detik 140x/menit
17.30 3x dalam 10 menit selama 40 detik 120x/menit
18.00 4x dalam 10 menit selama 45 detik 164x/menit

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal 23-12-2022 Jam 18.00

TTV: TD mmHg, Nadi x/menit, Suhu ºC, RR x/menit

Lama kala II : 50 menit

 Tanda dan gejala : pembukaan lengkap, kepala bayi sudah terlihat.

Jelaskan upaya meneran: pasien memahami cara meneran dengan baik.

Keadaan psikososial : pasien cemas dan lemas.

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan : mengeluarkan bayi, mendekapkan bayi ke ibu.

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : 18.49

Nilai APGAR menit I: 9 menit V: 10

Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat: -

Bonding ibu dan bayi: bayi diletakkan di perut ibu setelah dikeluarkan.

TTV: TD 100/65mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36ºC, RR 22x/menit

Pengobatan : infus RL dan oksitosin.

V. KALA III

Tanda dan gejala : plasenta lahir.

Plasenta lahir jam : 19.00

Cara lahir plasenta : spontan.

Karakteristik Plasenta: diameter plasenta 22cm, berat 600gram.

Ukuran : diameter 22cm

Panjang tali pusat : 40cm

Jumlah pembuluh darah: 200

Kelamin : perempuan

Perdarahan : 200ml

Karakteristik : darah segar, tidak ada gumpalan.

 Keadaan psikososial : pasien lemas.

Kebutuhan khusus : tidak ada

Tindakan : mengeluarkan plasenta.

Pengobatan : infus RL

VI. KALA IV

Mulai jam : 19.15

TTV: TD 120/64mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,1ºC, RR 20x/menit

Kontraksi uterus : terdapat kontraksi.

Perdarahan : 200ml, Karakteristik: darah segar, tidak ada gumpalan.

Bonding bayi dan ibu: bayi didekapkan dengan ibu.

Tindakan : TTV, hecting pada jalan lahir yang mengalami lecet, membersihkan ibu.

VI. BAYI

Bayi lahir tanggal : 23-12-2022 jam 18.49

Jenis kelamin : perempuan

Nilai APGAR :9

BB bayi 3200 Gram, PB 47cm, LK 32cm

Karakteristik khusus bayi:

Kaput : suksedaneum/cephalhematum tidak ada.

Suhu :35,8˚C

Anus berlubang/tertutup

Perawatan tali pusat : bayi dipasang umbilical klem.

Perawatan mata : bayi dioleskan salep mata.

VII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan
Jam 15.00 S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran
O: Status generalis ibu
Status obsetric: tfu 36 cm, punggung kiri, presentasi kepala, DJJ
144 x/menit, kuat, teratur, TBJ 3200gram.
His 2-3x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, persio tipis, ketuban +, kepala H III,
ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada hambatan jalan lahir.
A: Ibu partus kala II, G3P1A1, Janin hidup, presentasi kepala,
tunggal.
P: Pecahkan ketuban, Pimpin meneran

Jam 18.00 Ketuban dipecahkan, Warna hijau, Jumlah 500cc, tidak berbau.
Jam 18.40 Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki
 Jam 18.49 Lahir bayi: perempuan
Berat: 3200 gram, PB 47 cm. AS 9
Jam 19.00 Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat 600 gr, ukuran 22 cm
Panjang tali pusat 40 cm
Insersio - cm
Robekan tidak ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut

Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan

Intervensi/ Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Implementasi & Evaluasi

Diagnosa Hari, Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tindakan (Berikan
Tanggal & Jam)