Asuhan Keperawatan Intranatal Care Pada ny. N.

S
G2P1A0 dengan Persalinan Normal Di Ruang Bersalin (VK)
RSUD Toto Kabila Kab. Bone Bolango

YULAN R. AHMAD
NIM: 841 720 014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 Concept Map

Ny. N.S dengan umur 35 Tahun, masuk rumah sakit dengan

keluhan nyeri dibagian perut bawah , serta keluar lendir darah. Pada saat
dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan kehamilan klien merupakan
kehamilan kedua dengan usia kehamilan 38-39 minggu, dan hasil
pemeriksaan dalam belum ada pembukaan. Sementara hasil pemeriksaan
TTV didapatkan (TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, SB:
36,5° C ).

.
Identitas

Ny. N.S
30 Tahun
Perempuan
SD
IRT
Islam
Kawin
Suwawa Tengah
Ruang Bersalin (VK)
25 Desember 2020
Keadaan Umum

Tinggi Badan 155 cm / 77 kg

Tekanan Darah 120/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu Badan 36,7 derajat cecius
Tinggi Badan 155 cm
Berat Badan sebelumnya 70 Kg
Berat Badan selama hamil 77 Kg
 Data Umum Kebidanan

Kehamilan sekarang direncanakan:

Saat dikaji, klien mengatakan kehamilan yang kedua merupakan
kehamilan yang sudah direncanakan bersama

Status Obstetri :G2P1A0

HPHT : 25 Maret 2020
Taksiran Partus : 01 Januari 2021

Tahu JK Umur Cara Penolong Penyulit BB Keadaan Umur

n Kehamilan Lahir Persalinan Persalinan Lahir saat ini
2011 P 9 Bulan Normal Bidan - 3100 Baik 9 Tahun
gr
 Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai persalinan (Kontraksi) (Tgl/Jam) : 25 Desember 2020/13.45

Pengeluaran Per Vagina (tgl/jam) : 25 Desember

2020/03.00(Keluar lendir
campur darah, sejak klien masih
dirumah )

Keadaan Kontraksi : Kontraksi dirasakan setiap 10 Menit sebanyak 3-

4 kali selama 20-40 detik

Detak Jantung Janin : -Frekuensi 150 x/m, Kualitas Terdengar Jelas

pada bagian punggung kiri, irama reguller
LAPORAN PERSALINAN
 Pengkajian Awal

Tanggal : 25 Desember 2020 Jam : 16.30

TTV :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu badan : 36, 8'c
 Pemeriksaan palpasi abdomen

- Leopold1 : teraba bagian bokong, tinggi fundus 32 cm

-Leopold 2 : bagian kanan teraba bagian ekstremitas dan
bagian kiri teraba keras (punggung)
- Leopold 3 : teraba kepala
- Leopold 4 : kepala teraba belum masuk PAP
1. Hasil pemeriksaan dalam : Belum ada pembukaan
2. Pemeriksaan perineum : Perinium belum menonjol
3. Dilakukan kisma : Tidak dilakukan
4. Pengeluaran pervagina : terdapat lendir
5. Perdarahan pervagina : Kurang lebih 50 cc
6. Kontraksi uterus : kontraksi tiap 10 menit,
dirasakan sebanyak 3-4 kali selama 20-40 detik

7. Denyut Jantung janin :

1. Jam 13.40 (150 x/m)
2. Jam 20.30 (152 x/m)
3. Jam 22.43 (156 x/m)
8. Status Janin : Hidup
KALA PERSALINAN
 KALA 1

1. Mulai persalinan : Tanggal : 25/12/2020 (22.45)

2. Tanda dan gejala : nyeri bagian bawah perut sampai menjalar hingga ke belakang
akibat kontraksi, keluar lendir bercampur darah, dan hasil pemeriksaan dalam didapatkan
pembukaan 8-9 cm
3. Lama kala 1 : 13.40-22.45 ( Kurang lebih 9 jam)
4. Keadaan Psikososial : Klien tampak meringis dan gelisah
5. Kebutuhan Khusus : Tidak Ada
6. Tindakan : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dan observasi DJJ
 Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

25-12-2020/ 13.40 Kontraksi dalam 10 150 x/m  Belum ada pembukaan
menit dirasakan 3-4 kali
selama 20-40 detik
25-12-2020/20.30 Kontraksi dalam 10 152 x/m  Belum ada pembukaan
menit dirasakan 4 kali
selama 30 detik
25-12-2020/22.43 Kontraksi dalam 10 156 x/m  Pembukaan 8-9 cm
menit dirasakan 5 kali Porsio tipis penurunan
dalam 40-50 detik kepala HIII

25-12-2020/22.45 Kontraksi dalam 10 156 x/m  Pembukaan lengkap 10

menit dirasakan 6 kali cm ketuban sudah pecah ,
selama 60 detik penurunan kepala H IV
 KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 25-12-2010,
Jam 22.45-22.50

2. Lama kala II : kurang lebih 5 menit

3. TTV : TD : 110/70mmhg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu tubuh : 36,8’c

4. Keadaan psikososial : Klien tampak meringis, tampak lemah dan

tampak berkeringat serta klien mengeluh semakin sakit
5. Kebutuhan khusus : Tidak Ada
6. Tindakan khusus : mengajarkan teknik nafas
7. Perineum : terjadi ruptur derajat II A
8. Bonding ibu dan bayi : Setelah bayi lahir, dilakukan pemotongan
tali pusat, segera dilakukan tindakan IMD
9. TTV Bayi : N :88 X/M SB :36,3 derajat celcius
CATATAN KELAHIRAN
 KALA III
Karakteristik plasenta
1. Mulai jam : 22.53
-Ukuran : L = kurang lebih 20 cm, T = kurang
2. Ttv : TD : 110/80 mmHg
lebih 3 cm
N : 90x/menit
-Panjang tali pusat : kurang lebih 50 cm
P : 21x/menit
-Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
SB : 36,4’ c
-Kelainan : tidak ada kelainan
3. Tanda dan gejala : tinggi fundus
7. Keluaran darah pervagina : kurang lebih 100 cc
uterus 1 jari di bawah pusat dan
8. Karakteristik perdarahan : warna merah kehitaman
teraba keras, perdarahan kurang
dan bau khas darah
lebih 100cc
9. Keadaan psikososial : klien tampak senang dan
4. Plasenta lahir jam : 23.00
merasa bahagia ketika anak
5. Cara lahir : plasenta lahir
dan plasenta telah dilahirkan
lengkap
10. Kebutuhan khusus : -
11. Tindakan : periksa perineum
dan observasi perdarahan
12. Pengobatan : IVFD RL, injeksi oxytosin 1
ampl dan hecting perineum
 KALA IV

1. Mulai : 23.10
2. TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 87x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu badan : 36,5’c
3. Kontraksi uterus : baik, 1 jari dibawah pusat
4. Pengeluaran darah pervagina : kurang lebih 50 cc
- Karakteristik : berwarna merah kehitaman, bau khas darah
5. Tindakan : observasi keadaan umum, perdarahan,
layani terapi NaCL, anjurkan makan dan
minum
 KALA 1 (dx. Nyeri Akut)

Data Subjektif:
Klien mengeluh nyeri
P : Nyeri dirasakan klien karena kontraksi
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri dirasakan klien pada bagian perut sampai menyebar ke
belakang
S : Skala Nyeri 8 (Berat) (0-10)
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi waktu tidak menentu
Data Objektif:
1.Klien tampak meringis, gelisah
2.TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, SB: 36,5° C ).

Kehamilan 38-39 Minggu Tanda-tanda Partus Partus Kala 1

Kadar Prostaglandin Oksitoksi

Merasa Nyeri Kontraksi Uterus meningkat Meningkat
NYERI AKUT
 KALA II (dx. Nyeri Melahirkan)

Data Subjektif:
klien mengeluh nyeri
P: Nyeri dirasakan klien karena janin akan keluar
Q: Seperti teriris-iris
R: di area simfisis pubis sampai perinium
S: Skala nyeri 9 (Berat) (0-10)
T: Nyeri hilang timbul, dengan durasi waktu yang tak menentu
Data Subjektif:
1.Klien tampak Gelisah, tampak lemah, dan tampak berkeringat
2.TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 20x/menit, SB: 36,5° C

Kehamilan 38-39 Minggu Tanda-tanda Partus Partus Kala II

Merangsang Refleks Pembukaan Kepala janin Kontraksi uterus

Kontraksi
saraf nyeri Mengedan Lengkap masuk rongga kuat dan cepat
panggul

Merasa Nyeri Nyeri

Melahirkan
 KALA III ( dx. Risiko Perdarahan

Data Subjektif: -

Data Objektif:
1.Keluar darah kurang lebih 50 cc
2.Terjadi ruptur perinium derajat 2 pada perinium

Kehamilan 38-39 Minggu Tanda-tanda Partus

Partus Kala III

Risiko Kontraksi uterus Plasenta lepas

Plasenta lepas Tekanan Fundus
Perdarahan setelah plasenta lahir dari dindingnya dari dindingnya uterus meningkat
tidak adekuat akibat His
 KALA IV ( dx. Ketidaknyamanan Pasca
Partum)

Data Subjektif: -
1. Klien mengeluh tidak nyaman

Data Objektif:
1.Klien tampak Meringis
2.Terdapat Kontraksi uterus

Kala IV Proses kala 1,2,3 selesai Klien merasa tidak KETIDAKNYAMANAN

nyaman pada area PASCAPARTUM
vagina
Intervensi Keperawatan
 Catatan Perkembangan

Hari/tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

Jumat Nyeri 17.00 Observasi Jam 19.00
1. Mengindentifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi S:- Klien masih mengeluh nyeri nyeri
/25 Akut kualitas dan intensitas nyeri P: Nyeri akibat kontraksi
Desembe (D.007) Hasil : Q: Nyeri seperti diremas-remas
r 2020 P: Nyeri dirasakan klien akibat kontraksi R:Nyeri dirasakan pada bagian perut
Q: Nyeri dirasakan seperti diremas-remas menyebar ke belakang
R:Nyeri dirasakan pada bagian perut sampai menyebar ke S : Skala nyeri 7 (Berat) (0-10)
belakang T: Nyeri hilang timbul dengan durasi
S : Skala nyeri 8 (Berat) (0-10) waktu tidak menentu
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi waktu tidak menentu O: - KU:Sedang
Terapeutik
17.15 - Meringis Menurun
2. Memberikan teknik nonfarmakologi berupa teknik relaksasi
napas dalam A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Hasil : klien memahami dan mengikuti sesuai arahan P: Pertahankan Intervensi
Edukasi 1. Mengindentifikasi lokasi karakteristik
17.30 3. Mengajarkan strategi meredakan nyeri berupa teknik durasi frekuensi kualitas dan intensitas
massase yang dapat dilakukan nyeri
Hasil : Klien dan keluarga memahami apa yang diajarkan 2. Memberikan teknik nonfarmakologi
berupa teknik relaksasi napas dalam
3. Mengajarkan strategi meredakan nyeri
berupa teknik massase yang dapat
dilakukan
Hari/tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Jumat/2 Nyeri Observasi Jam 22.50
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S:
5 Melahirk 22.45 menerima informasi
Klien mengatakan dapat mengedan dan mengatur
Desemb an Hasil : klien mampu menenrima informasi
Edukasi napas saat melahirkan
er
2. Menjelaskan prosedur teknik napas O: Klien tampak mengedan dengan baik
2020 22.46
Hasil : klien memahami apa yang dijelaskan A: Maslah njyeri melahirkan teratasi sebagian
3. Mengajarkan menutup mata dan berkonsentrasi P : Pertahankan intervensi
penuh 1.Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
22.47 Hasil : Klien mengikuti apa yang diarahkan menerima informasi
5. Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik
2. Menjelaskan prosedur teknik napas
menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik 3. Mengajarkan menutup mata dan berkonsentrasi
Hasil : klien mendengarkan dan mengikuti apa yang penuh
diajarkan 5. Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik
menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan
napas selama 8 detik
Hari/tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Jumat/25 Risiko Observasi Jam 23.25
22.55 1. mengobservasi insisi atau robekan
Desember Perdarahan S: -
Hasil : terdapat robekan
2020 Terapeutik
22.57 2. Mempertahankan perinium tetap kering O:
Hasil : Area perinium tampak kering 1.Perdarahan pervagina kurang lebih
3. Membersihkan perineum secara teratur 50 cc
23.10 Hasil : perineum dibersihkan
23.15 4. Membersihkan / memakaiakan pembalut yang
2. Area perinium tampak kering
menyerap cairan A: Masalah risiko perdarahan
Hasil :klien menggunakan pembalut teratasi sebagian dan tidak menjadi
Edukasi aktual
23.18 5. Mengajarkan klien dan keluarga mengobservasi
P: Pertahankan intervensi
tanda abnormal pada perineum
Hasil klien dan keluarga memahami apa yang 1.mengobservasi insisi atau robekan
dijelaskan 2.. Mempertahankan perinium tetap
kering
3.Membersihkan perineum secara teratur
4.Membersihkan / memakaiakan
pembalut yang menyerap cairan
5.Mengajarkan klien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum
 Catatan Perkembangan

Hari/tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

Jumat /25 Ketidak 23.20 1. Memonitor tanda-tanda vital Jam 23.45
Hasil TD:110/80 mmmHg S:- Klien mengatakan masih
Desember nyaman N:87 x/m
2020 Pascapa merasa sedikit tidak nyaman
P: 20 x/m
SB:36,5 derajat celcius pada daerah kelamin
rtum
2. Memonitor nyeri
23.25 Hasil : klien mengatakan merasa nyeri dibagian perut dan alat O: - Klien tampak sudah bisa
kelamin klien dengan skala nyeri 2 duduk sendiri
Terapeutik
A: Masalah Ketidaknyamanan
23.30 3. Mendukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
Hasil : klien mampu bergeser untuk pindah tempat tidur Pascapartum teratasi
4. Memfasilitasi ibu berkemih secara normal P: Pertahankan Intervensi
23.35 Hasil
Klien memahami apa yang diajarkan
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memonitor nyeri
3. Mendukung ibu untuk
melakukan ambulasi dini
4. Memfasilitasi ibu berkemih
secara normal
THANKYOU