SEMINAR KASUS STASE KMB

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

SB DENGAN CKD STADIUM 5 ON HD

Oleh : NORFITRI NASER

 RIWAYAT
KESEHATAN

Pasien Ny. SB berusia 47 tahun, pasien ke rumah sakit untuk

melakukan HD rutin yang dilakukan 1 minggu 2 kali yaitu hari senin dan
kamis. Keluhan pasien saat ini yaitu mengalami peningkatan berat
badan dan sulit BAK.

 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

 TTV : TD : 160/80 mmHg. N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 36,5 C, BBB :
39,9, BBK : 39, UFG : 1000 ml
 DIAGNOSA MEDIK : CKD STADIUM 5 ON HD

 MASALAH KEPERAWATAN : - Risiko ketidakseimbangan elektrolit ( D.0037)

- Risiko perfusi perifer tidak efektif ( D.0015)

- Risiko Infeksi ( D. 0142)

 TINDAKAN KEPERAWATAN : - Risiko ketidakseimbangan elektrolit

1. Manajemen elektrolit

2. Manajemen cairan

3. Manajemen hemodialisa

- Risiko perfusi perifer tidak efektif

Edukasi diet

- Risiko infeksi : Pencegahan infeksi

LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematokrit
Hemoglobin 8,7 g% 12,5-16
Leukosit 8,900 /µl 4,0-10,5
Trombosit 290,000 juta/µl 150000-450000

Hematokrit/PC 26,9 % 36-45

V
Kimia Klinik
Faal Ginjal
- Ureum 166 mg/dl <50(Enzymatic
UV)
- Kreatinin 7,8 mg/dl <1,3
Glukosa sewaktu 291 <140
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1. Risiko ketidakseimbangan Setelah Manajemen
elektrolit (D.0037) dilakukan elektrolit
Kategori : fisiologis tindakan Observasi
Subkategori : nutrisi dan keperawatan 1x4 1. Identifikasi 1. Untuk
cairan jam tanda dan menilai kondisi
Definsi : berisiko keseimbangan gejala pasien apabila
mengalami perubahan elektrolit ketidakseimb terlihat lemas,
kadar serum elektrolit meningkat angan kadar keram, pusing.
DS : dengan kriteria elektrolit Agar dapat
- klien mengatakan sulit hasil : melakukan
BAK, dan 1. Serum natrium intervensi
-mengalami peningkatan (4) selanjutnya
berat badan 2.Serum kalium Terapeutik
DO : (4) 2. Anjurka 2. Pada pasien
- Ureum 166 mg/dl, pasien dan CKD on HD
kreatinin 7,6 mg/dl keluarga untuk sangat
- BBK 39 kg, BBB 39,9 kg modifikasi diet dianjurkan
untuk makan
dan minum
yang seimbang,
sehingga tidak
 Lanjutan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

TTV : ekstremitas/
- TD : 160/80 mmHg komplikasi
- N : 80x/m selanjutnya
- RR : 20x/m Edukasi 3. Penyebab
- S : 36,6 C 3. Jelaskan jenis, ketidakseimbanga
penyebab, dan n elektrolit adalah
penaganan kehilangan cairan
ketidakseimbangan tubuh yang
elektrolit berlebih seperti
natrium dan
kalium

Manajemen cairan
Observasi 1. Untuk
1. Monitor berat badan mengetahui
harian kalori makanan
yang masuk
sehingga
Lanjutan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

Menyebabkan BB
naik
2. Monitor bb sebelum dan sesudah dialisi 2. Agar dapat
menentukan UFG/
target pengambilan
3. Monitor hasil pemeriksaan LAB (misal cairan
hematokrit, Na, K, Cl) 3. Hasil pemeriksaan
lab dapat membantu
dalam penilaian jenis
elektrolit apa yang
mengalami masalah
pada klien
Terapeutik
4. Catat intake output cairan 4. Agar dapat
menentukan
sebanyak
Lanjutan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

dan sekurang apa
cairan yang masuk dan
keluar, karena dalam
prinsip cairan yang
masuk dan keluar
harsus balans
(seimbang)

Manajemen hemodialisa 1. Kesiapan HD seperti

Observasi ttv, bbk
1. Identifikasi kesiapan HD 2. Untuk mengetahui
ttv da reaksi apa saja
yang ditimbulkan
2. Monitor ttv dan respon selama dialisis selama dialisis
Terapeutik
3. Siapkan peralatan hd 3. Seperti bahan habis
pakai blood line hd
4. Lakukan prosedur dialisis 4. Untuk mencegah
masuknya
mikroorganisme
Lanjutan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

Edukasi
4. Ajarkan pembatasan cairan 4. Agar pasien dapat
membatasi cairan yang
masuk dalam tubuh
untuk mecegah
Kolaborasi terjadinya edema
6. Kolaborasi pemberian heparin pada 6. Untuk mencegah
bloodline pebekuan darah pada
saat hd
NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

2. Risiko infeksi (0142) Setelah Pencegahan

Kategori : lingkungan dilakukan infeksi
Subkategori : keamanan tindakan Observasi
dan proteksi keperawatan 1x4 1. Monitor 1. Untuk
Definisi : berisiko jam, tingkat tanda dan mengetahui
mengalami peningkatan infeksi tidak gejala infeksi terjadinya
terserang organisme terjadi dan lokal dan infeksi seperti
patogenik kontrol risiko sistemik demam,
DS : meningkat Terapeutik kemarahan
Klien mengatakan tidak dengan kriteria 2. Cuci tangan 2. Cuci tangan
melakukan septik pada saat hasil : sebelum dan dapat
dirumah sebelum ke rs - Tingkat infeksi sesudah kontak mencegah
melakukan hd 1. Kebersihan dengan pasien terjadinya
DO : tangan (5) dan lingkungan infeksi silang
- Klien terpasang vistula - Kontrol risiko pasien antara pasien
arteri/ vena pada 1. Kemampuan dan perawat
ekstremitas atas lengan mencari 3. Pertahankan 3. Mencegah
kanan inormasi teknik aseptik terjadinya risiko
- Vistula arteri/vena tentang infeksi pada
tertutup dengan kasa faktor risiko pasien
(5)
Lanjutan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

Fasilitas Edukasi
keshatan (5) 4. Ajarkan 4. Cuci tangan 6 langkah dengan
3. Kemampuan mencuci tangan baik dan benar dapat mencegah
menghindari dengan benar klien untuk tidak terkena infeksi
faktor risiko apalagi pada area insersi
(5)
NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

3. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Edukasi diet

efektif (D.0015) tindakan Observasi
Kategori : fisiologis keperawatan 1x4 1. Identifikasi 1. Pola makan
Subkategori : jam, diharapkan pola makan yang berlebihan
sirkulasi risiko perfusi pasien dapat
Definisi : berisiko perifer tidak efektif menyebabkan bb
mengalami dapat teratasi Terapeutik klien meningkat
penuruna sirkulasi dengan kriteria 2. Anjurkan 2. Makanan yang
darah pada level hasil : merencanakan seimbang dan
kapiler yang dapat 1. Telapak tangan makanan sesuai tidak berlebihan
mengganggu tidak dengan diet dan dianjurkan untuk
metabolisme tubuh kemerahan/tidak program pasien hd seperti
DS : anemis Edukasi sayur
- Klien mengatakan 2.Konjungtiva 3. Monitor 3. Memantau
hasil lab berkisar 6-9 kemerahan/tidak menjalani hd apakah pasien
gr/% pada beberapa anemis rutin menjalani
kali pemeriksaan 3.Tidak mudah program hd tanpa
lelah adanya respon
masalah selama
hd
 CATATAN PEKEMBANGAN

HARI/TGL DX KEP. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Kamis, 10 Risiko 07.21 1. Memonitor bb sebelum hd S:

sep 2020 ketidak Hasil : ny. Sb telah - pasien
seimbang mengukur bbd yaitu 39,9 kg mengatakan bbk
an 07.29 2. Mengidentifikasi kesiapan (bb setelah hd 2
elektrolit pasien hd hari yang lalu 39
Hasil : ny. Sb telah kg)
mengukur bbb yaitu 39,9 kg, - Pasien
bbk 39 kg, td: 160/80 mmHg. mengatakan sulit
Pasien sudah berbaring bak
ditempat tidur (bad) dan O:
07.40 siap melakukan on hd - Bbb = 39,9 kg
3. Menyiapkan peralatan hd - Td = 160/80
Hasil : dializer, bloodline, mmHg
duk berlubang, antiseptik, - KU = baik, tidak
apd, plester siap pakai, klem, tampak lemas
air RO, abocat, dan mesin hd - UGF = 1000 ml
siap digunakan, serta A:
heparin dan bicarbonat yang - Risiko
11.00 sudah terpasang dimesin ketidakseimbangan
4. Memonitor ttv dan respon elektrolit teratasi
Lanjutan
DX
HARI/TGL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP.
Selama dialisis - Pasien masih
Hasil : td : 160/80 mmHg, BBB : berisiko
39,9, BBK : 39 mengalami
11.12 5. Mengajarkan pembatasan cairan ketidakseimban
Hasil : ny. Sb dianjurkan untuk gan elektrolit
melakukan pembatasan cairan P : pertahankan
sesuai BAK (IWL+SWL)/ sesuai intervesi
rumus 1. Anjurkan
11.52 6. Ttv setelah hd dan BB setelah hd pembatasan
Hasil : bb setelah hd 39,9, td : cairan
160/80 mmHg 2. Monitor bb
3. Siapkan
peralatnan
hd
4. Monitor ttv
selama hd
HARI/TGL DX KEP. WAKTU IMPLEMENTASI
Kamis, 10 Risiko 11.05 1. Mencuci tangan sebelum
sep 2020 infeksi dan sesudah kontak
dengan pasien
Hasil : tangan sudah dicuci
dan menggunkan
handscon sebelum kontak
dengan pasien
11.09 2. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : ny. Sb sudah pahan
tentang tanda dan gejala
infeksi
11.32 3.mepertahanakan/melaku
kan teknik aseptik pada
pasien
Hasil : setelah melakukan
hd, pada daerah
tusukan/insersi vistula di
dab/tekan beberapa menit
untuk menghentikan
perdarahan, kemudian
EVALUASI
S : pasien paham dan
akan melakukan cara
septik ditangan daerah
insersi sebelum/dari
rumah pada saat akan
melakukan hd
O:
- Terdapat bekas
tusukan didaerah
insersi
- Terpasang kasa dan
plester yang
menutupi daerah
- Pada daerah
insersi/tusukan
tidak terdapat
infeksi seperti
bengkak/kemeraha
n
A : risiko infeksi
teratasi
Lanjutan

HARI/TGL DX KEP. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Setelah darah hilang/sudah P : lanjutkan
tidak keluar lagi dilakukan intervensi
teknik aseptik pada daerah 1. Jelaskan dan
insersi menggunakan alkohol ajarkan
swab kemudian tutup dengan manfaat dan
kasa steril lalu di plester cara
membersihkan
daerah insersi
2. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
kontak dengan
pasien
3. Pertahankan
teknik aseptik
pada pasien
HARI/TGL DX KEP. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Kamis, 10 Risiko 11.05 1. Mengidentifikasi pola S : pasien tidak

sep 2020 perfusi makan pasien mengalami
perifer tidak Hasil : pasien mengatakan keram otot
efektif tidak memiliki diet O:
tertentu, hanya saja - Pasien sudah
membatasi melakukan
cairan/minuman dalam hd rutin
sehari (nampak sisa
11.09 2. Meganjurkan makan darah di
makanan sesuai diet dan blood line)
program A:
Hasil : diet makanan - Risiko
seimbang seperti tinggi perfiusi
protein bagi pasien hd perifer tidak
(telur, susu, dll). Pasien efektif
tampak mengerti anjuran teratasi
diet seimbang - Pasien masih
11.32 3. Memonitor program hd berisiko
rutin mengalami
Hasil : klien rutin hd 2x perfusi
seminggu senin kamis perifer tidak
Lanjutan

HARI/TGL DX KEP. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Efektif
P : lanjutkan intervensi
1. Fasilitasi program hd
2. Anjurkan pasien
melakukan
pemeriksaan lab 1 bulan
sekali
3. Anjurkan diet makanan
sesuai program