TERAPI CAIRAN DI RUANG RAWAT INTENSIF

FIGHT AGAINST COVID - 19

SAVE LIVES

Frans JV Pangalila
Jakarta
 Topik Diskusi

o anatomi dan fisiologi cairan tubuh

o metoda, tipe dan jenis terapi cairan
o assessment dan pemantauan terapi cairan
 Kompartemen Cairan Tubuh

Jumlah Total Cairan Tubuh (TCB)

BB 70kg : 42 l (60% dari BB)

Cairan Intraseluler (CIS) Cairan ekstraseluler (CES)

• 40 % dari BB • 20 % dari BB
• 2/3 dariTCB 28L • 1/3 dari TCB 14L

Cairan intertitial (ISF) Cairan intravaskular (PV)

• 15 % dari BB - 5 % dari BB
• 75 % dari CES - 25 % dari CES
10.5 L 3.5 L

Cairan Tubuh : 2/3 (65%) intraseluler & 1/3 (35%) ekstraseluler

Pergerakan Cairan Tubuh antar Kompartemen
ruang intraseluler dan ekstraseluler (intertitial) dipisahkan oleh
membran yang hanya permeabel terhadap air (hukum osmolaritas)
ruang intravaskular dan intertitial dipisahkan oleh membran yang
hanya permeabel terhadap air dan elektrolit kecuali protein
(hukum starling)
INGAT: Terapi Cairan ≈ Terapi Medikamentosa lain nya
Lakukan Assessment sebelum memberikan cairan kepada
pasien ≈ prinsip sama dengan pemberian obat-obatan !!
⓿ apa indikasi atau tujuan pemberian cairan ?

- resusitasi
- replacement (penggantian)
- rumatan
- nutrisi
⓿ apa tipe cairan yang diberikan ?
- kristaloid
- koloid
- cairan mengandung komponen darah
⓿ kapan memulai atau menghentikan pemberian cairan ?
 Definisi dan Metoda Pemberian Cairan
Fluid bolus (Resusitasi) :
- pemberian cairan secara cepat ( 500 - 1000 ml dalam 15 – 20 menit )
untuk mengatasi hipotensi / syok

Fluid challenge :
- melakukan penilaian terhadap efek pemberian cairan ( 100 – 200 ml
dalam 5 -10 menit ) dengan tujuan optimalisasi perfusi jaringan

Fluid replacement :
- pemberian infus secara kontinu untuk mempertahankan hemostasis
atau keseimbangan, menggantikan cairan yang hilang atau mencegah
kerusakan lebih luas ( misalnya : prehidrasi untuk mencegah kontras
nefropati )

Fluid maintenance -nutrisi :

- pemberian cairan untuk memenuhi kebutuhan yang tidak tercukupi
dengan pemberian peroral ( jumlah kekurangan < 1-2 ml/kg/jam )
Resusitasi (fluid bolus)
“ Cairan resusitasi akan menyelamatkan hidup (Save lives) oleh
karena itu harus diberikan pada saat dan jumlah yang tepat “
o Klinis umumnya ditemukan
- gelisah, apatis sampai koma
- TD < 90 mmHg, MAP < 6O HR > 90 x/m RR > 20 x/m
- syok indeks ≥ 1 (ratio heart rate dan sistolik ; N: 0.5 - 0.7)
- capillary refill time (CRT) > 4 detik, akral dingin (+)
- early warning score (EWS) ≥ 5

“ SYOK “
Segera berikan cairan !!
“ Kristaloid 4 ml/kg (10 menit) atau 250
cc dapat diulang 2 atau 3 kali “
 Fluid Challenges
o klinis : dicurigai kemungkinan masih adanya defisit cairan
→ pemberian cairan secara cepat dalam volume kecil dalam
periode waktu pendek untuk hindari overload cairan
→ fluid challenges (+) apabila stroke volume atau cardiac out
put meningkat 10 – 15%
→ caranya: cairan kristaloid 4ml/kg dalam 10 menit
o monitoring: klinis + cardiac output
▪ Non invasif :
- Passive Leg Rising
- Ekokardiografi (diameter vena cava, Vti/ Aortic Blood Flow)
▪ Invasif :
- tekanan vena sentral (Rule 5-2)
- passive leg rising (intra arterial monitor/PICCO/Flotrac Vigileo)
- pulse pressure variation/stroke volume variation (intraarterial
monitoring/PICCO/Flotrac Vigileo)
 Fluid Replacement
o Tujuan untuk menggantikan cairan hilang agar perfusi tetap
optimal
o Cairan diberikan seharusnya menyerupai cairan yang hilang
- NaCl 0.9 (saline) pada kasus diare
- cairan isotonis untuk luka bakar
- packer red cell / whole blood pada perdarahan
- sering digunakan untuk menambah dukungan kalori
o Pemberian cairan replacement harus perhatikan, adakah ?
- dehidrasi
- keseimbangan elektrolit (Na, K) dan asam-basa
- balans cairan ++ / overload
 Fluid Maintenance (rumatan)
o Indikasi: pasien yang belum toleransi sepenuhnya terhadap
pemberian cairan melalui oral !
o GOAL: untuk mencegah dehidrasi dan mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
o Kriteria cairan maintenance harus menopang kebutuhan

H2O Glucose Na+ K+

H2O
Glucose Na + K+
1 ml/ kg/ jam
1 – 1.5 g/ kg / 1 – 1.5 mmol / 1 mmol / kg /
atau
hari kg / hari hari
25 ml/kg/ hari
Pemilihan Tipe Cairan
Tipe cairan:
Cairan kristaloid:
- mengandung elektrolit (Na, K, Ca, Cl) dan tidak mengandung molekul
besar sehingga mudah berdifusi ke ruang ekstravaskular
- efektif sebagai cairan pengganti atau rumatan
- berdasarkan tonisitas terdiri dari : isotonis, hipotonis dan hipertonis
- contoh: NaCl 0.9%, Ringer laktat, Asering dan Dekstrose 5%
Cairan koloid:
- mengandung protein (BM > 30.000), mempunyai sifat onkotik sehingga
cairan tidak mudah berdifusi ke ruang ekstravaskular
- contoh: non sintetik (albumin 4%, 20%, 25%) ; sintetik (starch, gelatin
dan dextran 40/70)

Cairan mengandung komponen darah:

- whole blood, “Packed Red Cell” → oxygen carrying capacity
- trombosit → koreksi trombositopenia
- fresh frozen plasma → koreksi koagulopati
- cryopresipitat → koreksi fibrinogen rendah
Tipe cairan:

GluKosa 5 % iv Dextrose 5% /
Tersisa 10 % setelah kristaloid
sejam pemberian hipotonis

Kristaloid iv
kristaloid
Tersisa 25 % setelah
isotonis
sejam pemberian
Normal saline
Ringer asetat /
laktat

Koloid – albumin iv
Tersisa 80 - 90 % setelah Koloid
sejam pemberian Starch / HES
Albumin
 RL, Asering & NS KAEN 3B

KAEN-Mg3
Koloid ? D5 & D10

Syok hipovolemik Pasien rawat inap

Diare dengan dehidrasi berat Interna, pediatric
Muntah-muntah hebat Pulmonologi
DSS 1L Obgyn
Perdarahan Neurologi, stroke dll
Luka Bakar
Kedaruratan bedah

ICF ISF Plasma

800 ml 200 ml
 KAEN 3B
RL, Asering & NS KAEN-Mg3

Koloid

Syok hipovolemik Pasien rawat inap

Diare dengan dehidrasi berat Interna, pediatric
Muntah-muntah hebat Pulmonologi
DSS Obgyn 1L
Perdarahan Neurologi, stroke dll
Luka Bakar
Kedaruratan bedah

ICF ISF Plasma

660 ml 255 ml 85 ml
Gangguan Elektrolit dan Penangananya
(fokus: Hiponatremia, Hipokalemia dan Hipofosfatemia)

Frans Pangalila
Pendahuluan :
gangguan elektrolit sering memberikan gejala non-spesifik
tetapi tidak jarang memberikan gejala gawat darurat :
- gangguan kesadaran, kejang , hipotensi dan syok

penanganan elektrolit menunjukan kwalitas penanganan

penderita kritis
→ prinsip penanganan gangguan elektrolit :
• identifikasi dini
• identifikasi penyebab yang mendasari nya
• melakukan koreksi yang proporsional

gangguan elektrolit paling sering ditemukan pada penyakit

kritis : HIPONATRMIA
 Komposisi Elektrolit Tubuh

Total Cairan Tubuh

Kompartemen Intraseluler Kompartemen Ekstraseluler
Kalium Natrium
Magnesium Klorida
Fosfat Bikarbonat
Kalsium
Natrium ( Na+ )

o merupakan kation utama cairan ekstraseluler

o penentu utama osmolaritas cairan ekstraseluler :
= 2 x [Na] + BUN/2.8 + Glukosa/18
( 280 - 300 mOsm/kg H2O )
o perubahan konsentrasi Na menunjukan perubahan
keseimbangan cairan tubuh
Hiponatremia (Na < 135 mEq/l)
o angka kematian mencapai 60 % bila Na < 120 mEq/l
o gejala sangat tergantung pada berat dan kecepatan
terjadinya hiponatremia
Classification of symptoms of hyponatremia

Severity Symptoms

• nausea without vomiting

Moderately severe
• confusion
( 125 – 129 mEq / L )
• headache

• vomiting
• cardio-respiratory arrest
Severe • seizures
( < 125 mEq / L ) • deep somnolence-coma
(GCS ≤ 8)
 Manajemen
⓿ Langkah 1 : anamnesa dan pemeriksaan fisk
- lihat status keseimbangan cairan - lembaran observasi
⓿ Langkah 2 : ukur serum osmolality
Hiponatremia

ukur serum osmolality

isoosmolality hyperosmolality hypoosmolality

Pseudo hyponatremia Hypertonic hyponatremia Hypotonic hyponatremia

Causes Causes
Hyperglycemia
- normovolemik
Hyperproteinemia
Hyperlipidemia Manitol - hipovolemik
Maltose - hipervolemik
⓿ Langkah 3: assessment dan terapi Hipotonik Hiponatremia

Hipovolemik Normovolemik Hipervolemik

Hipotonik Hipotonik Hipotonik
Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia

- total Na+ normal - Na+ dan cairan tu-

↓ Na+dan air ↓Na
- cairan tubuh >> buh >>
Mekanisme >> dari total cairan
-↑ cairan tubuh >>
tubuh (dilusi hiponatremi)
↑ Na+

- kehilangan cairan Syndroma in appro - - gagal jantung

atau renal loss priate antidiuretic - gagal ginjal
Klinis - edema hormone (SIADH) - nefrotik sindrom
- sirosis hepatis

- atasi penyakit dasar - atasi penyakit dasar

- restriksi cairan - restriksi Na + & cairan
Terapi Resusitasi cairan
- vasopressin antagonist - vasopressin antagonits
⓿ Langkah 4 :
hitung defisit Na dan tentukan kecepatan pemberian natrium
▪ penanganan sangat tergantung pada derajat dan lamanya
gejala hiponatremia
▪ Koreksi terlalu cepat : risiko ODS (sindroma demielinisasi)
▪ Asimptomatik : kecepatan koreksi < 12 mq dalam 24 jam
pertama
▪ Simptomatik : koreksi dengan ‘Otsu-Salin 3’ dengan
kecepatan koreksi 1 – 2 mq/L untuk beberapa jam awal atau
hingga kejang hilang
 Kasus : wanita (49 th) BB 60 kg dengan Na plasma 115 mq/l
Kalkulasi defisit Natrium :
o Defisit Na = total berat badan (TBB) x [Natarget – Nasaat ini ]
o TBB = BB x Y
Y : pria dewasa 0.6 pria usia lanjut 0.5 wanita dewass 0.5 wanita usia lanjut 0.45

- tentukan TBB : 60 x 0.5 = 30

- tentukan selisih target dan konsentrasi Na saat ini , misalnya target nya 123
Natarget – Nasaat ini = 123 – 115 = 8
- deficit natrium : 30 x 8 = 240 mq

- 1 L NS 3% mengandung natrium 500 mq ≈ 1 mq per 20 ml

- 480 ml (240 mq) NS 3% diberi 24 jam atau 20 ml/jam

Jadi, untuk mencapai Na 123 mq (target) dari 115 mq

diperlukan 20 ml / jam NS 3%
Hipernatremia (Na > 145 mEq/l)
o angka kejadian rerata 9 % di ICU
o mortalitas 75 % jika Na > 160 mq
o kehilangan free H2O
o ketidak mampuan untuk minum : usia lanjut, infants

Clinical features suggest hypernatremia

Central nervous system Musculoskeletal symptoms
▪ Anorexia – Weakness ▪ Hyperreflexia
▪ Confusion – Coma ▪ Ataxia
▪ Seizures ▪ Twitching
▪ Respiratory failure ▪ Tremor
Kalium ( K+ )
o kation intraseluler
o otot (sebagai reservoar)
o berperan dalam :
- the resting cell membrane potential (aktifitas) sel neurons, miosit)
- terlibat dalam proses metabolisme : pembentukan energi , sintesa
asam nukleat-protein

Hipokalemia (K < 3.5 mEq/l)

❖ penyebab utama :
→ diet
→ K uptake oleh sel (pergeseran transeluler )
→ kehilangan melalui ginjal, saluran cerna dan kulit
Assessment Hipokalemia
Hipokalemia
(K < 3.5 mq)

pseudohipokalemia perpindahan antar sel

ekstrim lekositosis - efek insulin
- efek beta-adrenergik
- pemberian aminofilin
- alkalosis
- hipotermia
- hipertiroidisme
Hipertensi Normotensi

• hiperaldosteron primer • diuretik berlebihan

• sindroma cushing • sindroma barter
nasogastric suction
muntah dan atau diare
 Manajemen

⓿ Langkah 1 : anamnesis dan pemeriksaan fisik

- quadriparesis : proteksi jalan napas → intubasi
- tekanan darah mempunyai nilai diagnostik penting

⓿ Langkah 2 : singkirkan pseudohipokalemia, adakah proses

transeluler shift dan jangan lupa koreksi hipomagnesemia
- ekstrim leukositosis : pseudo hypokalemia
- transcelluler distribution
- hypomagnesemia : terjadi bersamaan →harus dikoreksi

- hipokalemia : determination 24-h Na and K urine →

calculate transtubular potassium concentration gradien (TTGK) :
→ membedakan kehilangan Kalium Renal atau ekstra Renal
⓿ Langkah 3 : menilai tingkat keparahan hipokalemia
→ keadaan dibawah ini memerlukan pemberian Kalium IV
• aritmia jantung • sedang gunakan digitalis
• kelemahan diaphragma • koma ketoasidosis
• gagal napas • kalium serum < 3 mmol
• gangguan fungsi neuromuskular • usia lanjut disertai dengan
hebat gangguan jantung

⓿ Langkah 4 : pemberian kalium Otsu-KCl 7.46%

▪ life-threaten arritmia :
- 20 - 40 mq/jam KCl untuk beberapa jam melalui vena sentral
- pemberian KCL > 10 mq iv harus di monitor ketat
- hindari pemberian KCL dengan IV bolus
▪ pemberian perifer
• hipokalemia sedang (3 - 3.5 mq/l)
• 20 – 40 mq untuk 4 – 6 jam (sebaiknya NS 0.9 %)
▪ per oral jika kalium > 3 mq/l
Hiperkalemia (K > 5.5 mEq/L)

Manajemen

⓿ Langkah 1 : anamnesis dan pemeriksaan fisik

- pola makan, supplemen atau obat obatan
- evaluasi nyeri otot (rhabdomyolisis)- kelemahan → gagal
napas
⓿ Langkah 2 : pastikan apakah obligat, pseudo atau transeluler
shift K+
- evaluasi status hidrasi penderita
- pengukuran osmolalitas plasma/urine, urine Na/K dan
serum kreatinin
- kalkulasi TTKG = UK x POSM
PK x UOSM
⓿ Langkah 3 : terapi hiperkalemia tergantung tingkat keparahan

o Prinsip:
- proteksi jantung: ca gluconas iv
- redistribusi kalium dari ekstrseluler ke intraseluler:
insulin + dekstrose + sodium bicarbonat (meylon)
B2 agonis: salbutamol
- eliminasi kalium : furosemide atau hemodialisis
- atasi penyebab dasarnya
Hipofosfatemia ( P+ )
o definisi: serum fosfat < 0.8 mmol/l
o 99% berada pada intraseluler
o Penyebab paling sering:
- paratiroid sekunder - defisiensi Vit D
- penggunaan loop diuretik berlebihan - malnutrisi
- penggunaan antacid pengikat fosfat - diabetik ketoasidosis
berlebihan - sindroma Re-feeding

o Gejala dan tanda

- kelemahan umum - gagal napas
- gelisah / halusinasi - kardiomiopati / arritmia
- miopati - kejang
- rhabdomiolisis - koma
o Penanganan Hipofosfatemia
sangat tergantung dari gejala dan konsentrasi fosfat dalam serum darah

Ringan 0.6 - 0.8 mmol/L

- tidak memerlukan pengobatan

- lakukan evaluasi berkala setiap 2 atau 3 hari/L

Sedang 0.3 – 0.59 mmol/L

Asimptomatik
- berikan fosfat Sandoz 1-2 tab effervescent peroral / sonde lambung 3 kali
perhari
- Jangan berikan bersamaan preparate mengandung Ca, Mg dan Al
Simptomatik
- berikan sodium glycerofosfat 20 mmol (2x10 ml) dalam larutan glukosa 5%
250 ml atau NS 0.9% dalam 12 jam melalui akses perifer atau sentral
Berat < 0.3 mmol/L

Fungsi ginjal normal dan BB ≥ 40 kg

- berikan glycerofosfat 40 mmol (4x10 ml) dalam 500 ml glukosa 5% atau NS
0.9% dalam 24 jam melalui akses perifer atau sentral

Gangguan fungsi ginjal atau BB < 40 kg

- berikan sodium glycerofosfat 20 mmol (2x10 ml) dalam larutan glukosa 5%
250 ml atau NS 0.9% dalam 12 jam melalui akses perifer atau sentral

Perlu diperhatikan selama penanganan Hipofosfatemia !!

o pemantauan fungsi ginjal, kalsium, Mg, Na dan Fosfat setiap 24
jam terutama bila gunakan iv fosfat
o sebelum pemberian iv fosfat lakukan pemeriksaan kalsium darah
dan pemantauan ketat adakah tanda tanda edema paru atau
gagal jantung
o efek samping iv fosfat: hipotensi, hipernatremia, hipokalsemia,
dan dehidrasi
o efek samping fosfat Sandoz (oral) adalah diare
Fluid Therapy Algorithm
Infusion

Fluid Therapy IV LINE

Otsu-NS® 500 ml

Resuscitation Correction Maintenance

Otsu-KCl 7.46 ®

Meylon 8.4%
WIDA KN-2
Electrolytes-CHO AA-CHO-Fat
Crystalloid Colloid AA + CHO
KA-EN 1B®
Asering® WIDA HES 130® KA-EN 3A®
Pan Amin-G
AA
WIDABES® KA-EN 3B®
WIDA HES-BES® Amiparen
Otsu - RL® KA-EN 4A® Aminoleban
Otsu - NS® KA-EN 4B® Kidmin Access
KA-EN MG3® Fat
Acute Loss Replacement AA-CHO-Vit. Otsulip Maintenance
WIDA KN-1 Electrolyte
BFLUID
To complete HOMEOSTASIS requirement
& Nutritional Support