LAPORAN HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : ALFINA RIZKI PRAMESTI

Tempat Praktek : Ruang Binahong RSUD Pandan Arang Boyolali
Tanggal Praktek : 21 Maret 2022

Nama : Ny. S
Diagnosa Medis : AV Shunt, CKD Stage V
Riwayat Penyakit Sekarang :

 Klien masuk melalui Poliklinik RSUD Pandan Arang Boyolali pada tanggal 19 Maret
2022 jam 10.20. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tangan kiri terasa nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Klien mengatakan 6 bulan yang lalu merasakan sakit-sakitan, dan sudah melakukan cuci
darah setiap hari Selasa dan Jum’at selama ±2 bulan.

S. Data Subjektif :

Klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri dan merasa tidak nyaman pada bekas
operasi.

O. Data Objektif :

1. Vital Sign :
- TD : 115/74 mmHg
- N: 82 x/mnt
- RR : 21 x/mnt
- Suhu : 36,7 ºC
- SpO2 : 97%
- Terdapat rembesan darah pada luka operasi
 2. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 7.8 g/dL 14.0-18.0
Leukosit 5010 /uL 4000-10000
Hematokrit 36 % 42.0-52.0
Trombosit 294 103/µL 140-392
Eritrosit 3.57 juta/uL 4.3-6.3
Kimia Klinik
Fungsi Hati
AST (SGOT) 13 U/L <35
ALT (SGPT) 6 U/L <41
Fungsi Ginjal
Ureum 27 mg/dL 10-50
Kreatinin 2.0 mg/dL 0.6-1.1

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia klinik
Glukosa darah
90 mg/dL 70 – 125
sewaktu

A. Assesment (Masalah Keperawatan Yang Muncul)

1. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
P. Perencanaan Keperawatan (Intervensi)
No
SDKI SLKI SIKI Rasional
.
1 (D.0149) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
keperawatan selama 3x24
Risiko perdarahan Observasi Observasi :
jam diharapkan tingkat
berhubungan  Untuk mengetahui perubahan
perdarahn menurun  Monitor tanda gejala perdarahan
dengan tindakan terjadinya pendarahan yang dialami
(L.02017)  Monitor nilai hemoglobin /
pembedahan pasien dan jika tidak ada perubahan
hematokrit sebelum dan setelah
Dengan kriteria hasil : atau kearah yang lebih buruk
kehilangan darah
1. Kelembapan  Monitor tanda-tanda vital  Untuk mengetahui terapi yang
membrane mukosa diberikan memberikan respon atau
tidak
meningkat
Terapeutik  Mengetahui tanda-tanda vital dalam
2. Hemoglobin membaik
batas normal
3. Hematokrit membaik  Pertahankan bedrest selama
4. Tekanan darah perdarahan Terapeutik :
membaik
 Mempertahankan kondisi bedrest
5. Suhu tubuh membaik
Edukasi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan  Memberikan pengetahuan kepada
 Anjurkan meningkatkan asupan klien dan keluarga agar mengerti
cairan tentang tanda gejala perdarahan
 Anjurkan meningkatkan asupan  Meningkatkan asupan cairan dan
makan dan vitamin K makanan guna menambah volume
cairan tubuh dan memudahkan tubuh
dalam metabolisme
I. IMPLEMENTASI
HARI
NO TANDA
TANGGAL TINDAKAN
DX TANGAN
JAM
Senin, 21 Maret 1 Memonitor ulang vital sign
2022 - TD : 120/95 mmHg
Jam 10.30 - N: 80 x/mnt (Alfina. R)
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5 ºC
- SpO2 : 97%
Senin, 21 Maret 1 - Memonitor tanda-tanda perdarahan
2022
- Menganjurkan klien untuk
Jam 11.15
meningkatkan intake cairan (Alfina. R)

Senin, 21 Maret 1 Mengevaluasi ulang nilai hemoglobin,

2022
hematokrit dan trombosit pemeriksaan
Jam 11.15
laboratorium setelah dilakukan operasi (Alfina. R)

Senin, 21 Maret 1 Menganjurkan klien untuk memperbanyak

2022
asupan nutrisi dan cairan
Jam 12.30
(Alfina. R)
Senin, 21 Maret 1 Menganjurkan klien untuk tetap bedrest
2022
ditempat tidur
Jam 12.30
(Alfina. R)
E. EVALUASI

No Tanda
Hari / Tanggal Evaluasi
Dx Tangan
Senin, 21 Maret 1 S : Klien mengatakan kapas rembes ada darahnya
2022
O:
- TD : 120/95 mmHg
- N: 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5 ºC
- SpO2 : 97%
- Hemoglobin dibawah normal
- Hematokrit kurang dari normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala perdarahan
2. Monitor nilai hemoglobin / hematokrit sebelum
dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital