Asuhan keperawatan pada Ny j dengan Diabetes Militus dan Ganggren di ruang interna wanita RSUD Dr Sotomo Surabaya

A. Pengkajian :
Nama : Ny J
Umu r : 42 Tahun
Alamat : Tambaksari Surabaya
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Tanggal masuk RS : 10-7-2010

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn Y
Umur : 45 Tahun
Alamat : Tambaksari Surabaya
Pekerjaaan : Swasta

C. Riwayat KesehataN

 Riwayat Kesehatan Sekarang : nyeri pada telapak kaki sebelah kanan akibat sebelah kanan akibat terkena paku kurang
lebih 8 hari yang lalu , terdapat nanah dan bengkak.
 Riwayat Kesehatan Dahulu : 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit Diabetes Melitus dan telah melakukan
pengobatan secara rutin. Riwayat hipertensi(+). Pernah operasi caesar 2x
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengetahui bahwa penyakitnya Diabetes Melitas namun di
keluarganya yang lain tidak ada riwayat penyakit diabetes.

D. Pemeriksaan Fisik : Kesadaran Compas Mentis / Sadar Penuh

Tanda – Tanda Vital :
o TB : 130/80mmHG
o N : 80x/menit
o RR : 25x/menit
o S : 38c

 Kepala : Bentuk Mesocepal , warna rambut hitam ikal potongan pendek terlihat bersih.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis , selera tidak ikteris , reflek cahaya baik +/+ fungsi penglihatan baik.
 Hidung : Bentuk simestris , tidak ada pendarahan, tidak ada benjolan , tidak ada polip dan berfungsi dengan baik ,
cuping hidung (-)
 Telinga : Lengkap dan simetris, tidak ada pemupukan serumen bersih dan tidak ada nyeri tekanan.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , reflek menekan (+) tidak ada benjolan
 Dada : Bentuk torarks simetris , terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas( ±) 5cm , suara paru vesikular
kanan kiri. Jantung SIS2 murni , hepato megali (-) / tidak ada pembekakan hati, fremitus normal.
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan , terdapat bekas inisisi Caesar, Peristoltik 12x/menit.
 Ekstremitas Atas : Gerak bebas , kekuatan penuh , terpasang infuse Nacl 0,9 % 16 tetes / menit , reflek trisep dan
bisep (+).
 Ekstremitas Bawah : Trdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran 4cm kedalama 1cm bernanah, warna merah
di sekitar luka dan terdapat nyeri tekar , gerak terbatas , babinsky (-).
Data Penunjang :

Hasil Lab tanggal : 10-7-2010

Pemerikasaan Hasil Angka Normal

 Glukoasa / Gula 140 80-120 mg/dl

Darah

 WBC / Leukosit 16,2 4,8 – 10,8 x 103/ul

 RBJ 5,6 3,7 – 6,5 x 103/ul

 HGB 13,8 12 -17 9/dl

 HCT 42,2 47 -75 %

 MCV 75,4 80 – 99 Fl

 MCH 24,6 27 -31 Pg

 MCHC 32,7 33 -37 9/dl

 PLT 216 150 -450 x103/ul

 RDW 345 35 – 47 Fl

 PDW 11,7 9 -13 Fl

 MPV 9,0 7,2 – 11,1 Fl

 P – LCR 19,4 15 – 25 %

Pemerikasaan EKG Tanggal : 10 – 07 – 2010

 Irama : Sinus
 HR : 100 x / Menit
 Akses : 30®
 Intermediet :
 Gelombang PR : 0,12
 Gelombang QRS : 0,04
 Gelombang T : 0,32
 Kesimpulan : Sinus Tachicard (STC)

Terapi Tanggal : 10 – 07 - 2010

 Ciprofoxasin : 2 x 200 mg / 8 jam per infuse

 Metronidazole : 5 x 500 mg / 8 jam per infuse
 Captropril : 3 x 12,5 mg
  Farmasal : 1 x 100 mg
 Humulin : 3 x 28 Unit
 Kaltopen : 1 Ampun Kalau Perlu / k/p

Diit DM 1700 Kalori

E. Kesehatan Fungsional
1. Nutrisi : Makan teratur , nafsu makan baik , pasien makan 4x sehari , pasien mengatakan selalu lapar , mual
muntah (-) kecuali setelah di beri terapi minum 10 gelas / hari
2. Pola Eliminasi : Sebelum sakit pasien mengatakan sulit BAB baru normal 1 x sehari , selama di rawat. Pasien
mengatakan sulit BAB menjadi lancer 1 x sehari, baik 4 sampai dengan 5 x sehari.
3. Pola Aktifitas : Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktifitas secara mandiri setelah sakit aktifitas
terbatas.

2. Diagnosa Keperawatan :

A. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin.

B. Nyeri berhubungan dengan ulkus pedis dextra.
C. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas.
D. Ifensik berhubungan dengan adanya luka dan peningkatan jumlah leukosit.

3 Intevensi Keperawatan / Rencana Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI / PERENCANAAN

 1. Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Menejemen Hiperglikemi

gula darah kep selama 1 x 24 jam
berhubungan maka gula darah membaik.
dengan resistensi
 Kestabilan kadar  Observasi : - Indentifikasi kemungkinan
insuli.
glukosa darah penyebab Hyperglikemi.
 Data Sukjetif :
membaik. Monitor tanda dan gejala Hiperglikemi.
pasien menagatakan
 Status Nutrisi  Terapetik : Berikan asupan cairan oral.
sering merasakan
Membaik.  Edukasi : Anjuran kepatuhan kepada diit
lapar pasien
 Pengetahuan  Kolaborasi : Edukasi program pengobatan
mengatakan lemas.
Meningkat. Kolaborasi pemberian insulin

 Observasi : identifikasi pengobatan di

rekomendasika
 Data Obyektif :
 Terapetik : Beri dukungan untuk menjalani
Glukosa 140 mg/dl
program pengobatan dengan baik dan
klien terlihat
bener
mengantuk klien
 Edukasi : -jelaskan manfaat dan efek
terlihat sering
samping pengobatan.
makan.
- Anjurkan mengkonsumsi obat yang
sesusai.
2. Nyeri Setelah di lakukan tindakan Menejemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan ulcus jam. Maka Observasi : - Identifikasi lokasi karakteristik durasi,frekuensi,dan
di pedis intensitas nyeri
dexstra Nyeri berkurang / tidak ada
nyeri - Identifikasi skala nyeri
Data Subyektif
Terapetik : Berikan teknik nonformakologi untuk mengurangi rasa nyeri
: Pasien
mengatakan
Penyembuhan luka membaik Edukasi : jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
nyeri pada
kaki yang luka
Nyeri berkurang
Data
Pasien tidak menangis
Obyektif :
pasien Skala nyeri turun / berkurang Observasi : Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
meringis
kesakitan Terapetik : Sediakan materi dan manfaat nafas dalam
skala nyeri 7
Edukasi : - jelaskan tujuan dan manfaat nafas dalam

jelaskan prosedur dan teknik nafas dalam

3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktifitas :

Aktifitas keperawatan selama 1 x 24
behubungan jam intoleransi aktifitas Observasi : Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
dengan membaik tertentu
imobilitas
Terapetik : Fasilitas pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
Data Subyektif untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
: pasien
Edukasi : Ajakan melakukan aktivitas yang dipilih
mengatakan
aktivitas di
- Manajemen Program Latihan :
bantu
keluarga Observasi : Identifikasi pengetahuan & pengalaman aktivitas fisik
pasien sebelumnya
mengatakan
aktifitas Terapetik : Motivasi untuk memulai / melanjutkan aktivitas fisik
terbatas
Edukasi : Jelaskan manfaat aktivitas fisik

4 Infeksi Pencegahan Infeksi

berhubungan
swngan Observasi : Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistematis
adanya luka
dan
peningkatan Setelah dilakukan tindakan Terapetik : - Beri perawatan luka -
jumlah keperawatan selama 1x24jam
leukosit infeksi menurun - Cuci tangan pasien sesudah dan sebelum kontak lagi dengan pasien dan
lingkungan pasien
Data subyektif Tingkat nyeri meninurun
: Pasien Edukasi : Jelaskan tanda dan gejala infeksi dan Ajarkan cara memeriksa
mengatakan Integrikas kulit dan jarinya kondisi gula
luka di kaki membaik
sebelah kanan
Control resiko meningkat
akibat
Observasi : Monitor Karakteristik Luka dan Monitor Tanda Infeksi
tertusuk paku
Terapetik : - Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
Data
Obyektif : - Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%
tampak luka
rembes , - Bersihkan jaringan nekrotik
terlihat
bernanah dan - Pertahankan teknik streril
kemerahan ,
WBC 16,2 x
103/ul ukuran Edukasi : Jelaskan tanda dan gejala infeksi
luka ± 4cm
kedalaman ± 1 Kolaborasi : Kolaborasi produser debridement
cm

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari /
Diagnosa Jam Implementasi / pelakasaan Evaluasi
Tanggal
 Subjek :
Melakukan implementasi
hiperglikemi Pasien mengakatan belum bisa
mengontrol pada makan
Observasi :
Mengindentifikasi Pasien masih sering merasa lapar
penyebab hiperglikemi
dgn cara menanyakan Pasien meminum obat secara rutin
pasien pola makan pasien
Pasien mengatakan di suntik insulim
Memonitor tanda dan 3xsehari
Ketidak stabilan
gejala hiperglikemi dgn
1 Rabu gula darah
cara menanyakan apakah
berhubungan 10.00
15-7-2010 dengan refensi pasien merasa sering lapar
Objektif :
dan haus serta sering BAK
insulin
CPS : 143 mg/dl
Terapeutik : Memberikan
asupan cairan oral Pasien terlihat ngantuk

Edukasi : Menganjurkan Pasien tampak sering makan

kebutuhan terhadap diit
Pasein tampak terlihat sering minum
Kolaborasi : Mmeberikan
pemberian insulin Asesmen: Masalah teratasi sebagian
sebanyak 3 x25 u
Planning : Lanjutkan intervensi.

Melakukan Menejemen Subjektif :

Nyeri
Nyeri
Pasien mengakatan nyeri pada luka kaki
berhubgan
2. 11.00 Observasi : -
dengan ulcus Pasien mengatakan nyeri terus menerus
Mengindentifakasi lokasi ,
pedis dextra panas senet seperti di sedot bercampur
Karakteristik , Frekuensi
kualitas dan infeksi nyeri dengan perih seperti teriris
- Mengindentifikasi skala Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
nyeri teknis nafas dalam.

Terakpeuntik : Obyektif :
memberikan teknik
nonformakologi untuk Terdapat luka di telapak kaki sebalah
mengurangi rasa nyeri kanan

Terlihat luka mengeluarkan nanah

Edukasi : Menjelaskan
penyebab dan pemicu
Skala nyeri 7
nyeri
Pasien tampak mengiri
Kolaborasi : Melakukan
kolaborasi pemeberian Pasien sudah bisa melakukan teknik nafas
analgetik dalam

Observasi : Pemberian therapy kaltrofen lamplul

mengidentifikasikan
kesiapan dan kemampuan Asesmen : masalah teratasi sebagian
menerima informasi
Planning : lanjuntkan intervensi
Terapeutik : menyediakan
materi dan media penkes

Edukasi : menjelaskan
tujuan dan manfaat tekan
nafas dalam dan
menjelaksan prosedur dan
teknik nafas dalam
3. Intoleransi Melakukan terapi aktivitas
aktivitas
berhubungan Observasi : Subyektif :
dengan mengidentifikasi
Pasien mengatakan masih belum bisa
imobilitasasi kemampuan berpastisipasi
melakukan aktiftas sendiri
dalam aktifitas tertentu
dengan cara menyakan Pasien mengatkan aktivitas masih di
aoakah pasien bisa
bantu keluarga
melakukan aktivitas tanpa
di bantu. Asesmen : masalah belum teratasi

Terpeutik : Planning : lanjutkan intervensi

memfasilitaskan pasien
dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan
aktifitas yang di pilih

Edukasi : mengajarkan
untuk melakukan aktifitas
yang dipilih .

Melakukan manajemen
program latihan

Obeservasi : memotivasi
untuk mula melanjutkan
aktifitas fisik

Edukasi : menjelaskan
manfaat aktivitas fisik
4. Infeksi Melakukan pencegahan Subyektif :
berhubungan injektif
dengan pasien mengatakan luka masih basah.
adanya luka Observasi : memonitor
tanda dan gejala infeksi Obyektif :
dan
peningkatan lokal dan sistematis
Luka terlihat rembes bernanah dan
jumlah
Terapeutik : memberikan kemerahan . diameter luka ± 4cm
leukosit
perawatan luka kedalaman 1 cm

Mencuci tangan sesudah Asesmen : masalah belum teratasi

dan sebelum kontak
Planning : lanjutkan intervensi
dengan pasien

Edukasi : menjelaskan
tanda dan gejala infeksi
dan mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
dan juga mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka

Kolaborasi : melakukan
kaloborasi untuk
pemberian antibiotik
metroniclatole
triprofloxalin
Kasus 1

Asuhan Keperawatan Ny.j dengan Diabetes Melitus dan Gangren

Di Ruangan Interna Wanita RSUD Dr.Soetomo Surabaya

Ny j 42 tahun perempuan suku jawa ibu rumah tangga pendidikan terakhir SMK , di rumah sakit sejak tanggal 25 juli 2010
karena mengeluh luka di kakinya nyeri dan diagnosa medis menyatakan diabetes mellitus dan gangren. Ny j menikah
dengan Tn Y 45 tahun bekerja sebagai pegawai swalayan besar di Surabaya. Ny j taat beribadah dengan selalu melakukan
sholat 5 waktu sekalipun dengan tidur. Rumah Ny j terletak di kelurahan Tambakasri , Surabaya saat pengakajian tanggal
28 juli 2010 , Ny j mengatakan nyeri pada telapak kaki sebelah kanan. Telapak kaki kena paku +8 hari yang lalu terdapat
nanah dan bengkak , Nyeri dirasakan dengan skala 7 nyeri dirasakan panas terus menerus senut seperti di sedot
bercampuran dengan perih seperti teriris. Semakin nyeri jika kaki digelanturkan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan
TD130/80mm/Hg RR 25x/m,N 80 x/ m S 38®±6 tahun yang lalu pasien menderita DM dan telah melakukan pemeriksaan
rutin kadar gula darah. +8 hari yang lalu telapak kaki kena paku , sudah di periksa ke dokter dan di beri obat tetapi
sampai obat habis belum sembuh,bahkan di rasakan semakin berat. Terdapat nanah dan bertambah nyeri nyeri serta
demam. Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr.Soetomo Surabaya. Pasien mengeluhkan lemah dan merasa ingin tidur.Pasien
terlihat lemah.Pasien batuk pilek (-) , nyeri dada (-) , ulu hati terasa ampek , dan tadi malam muntah 1 kali. Riwayat
hipertensi (+) , riwayat DM (+), terjadi penurunan berat badan sejak 6 tahun yang lalu yang lalu +10 kg. pernah menjalani
operasi caesar sebanyak 2 kali (kedua anaknya lahir dengan caesar). Ny j tinggal dengan kedua anaknya juga suami.
Pasien mempunyai 2 orang anak , sekarang yang pertama berusia sekitar 11 tahun (kelas 6 SD) dan yang kedua berusia 5
tahun (sekolah TK). Kedua anaknya lahir semua lewat operasi caesar. Saat ini pasien tidak menggunakan alat
kontrasepsi , menurut dokter yang merawatnya,alat KB yang cocok untuk nya adalah steril, tetapi belum dilakukan
karena kondisi sakitnya tidak memungkinkan untuk operasi , sehingga selama ini yang dilakukan dengan cara pantang
berkala. Saat ini ia masih aktif menstruasi setiap bulannya dan tidak ada keluhan.

Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitkan yaitu DM (penyakit gula) dan perlu tindakan pengobatan dan
perawatan yang baik. Oleh karena itu pasien siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang di lakukan
demi kesembuhan

penyakitnya. Menurut pasien kesehatan adalah hal utama yang harus di upayakan , karena tanpa kesehatan , tidak bisa
berbuat apa-apa.

Program diet RS:diet DM 1700 kalori , TB 150 cm , BB: 54kg . Selama di Rs menghabiskan porsi makan yang di sediakan ,
nafsu makan baik, tidak ada keluhan mual dan muntah, kecuali kalau obat yang diberikan berefek mual. Saat dirumah
pasien biasa makan 4x sehari. Pasien sering mengeluh merasa lapar dan mengemil ubi jalar atau singkong. Pasien dalam
sehari minum ±10 gelas perhari yang terdiri air putih dan kadang kadang teh. Jika di rumah , pasien mengatakan sering
membuat teh yang manis sekali , karena jika tidak manis tidak terasa. Biasanya membuat 4 gelas sehari. Selain itu pasien
juga mengkonsumsi susu kedelai.

Pasien BAB 1x sehari , tidak ada keluhan . pada awal awal di Rs memang ada keluhan kesulitan BAB 3 hari baru ingin BAB
tetapi setelah diberikan obat sekarang sudah dapat BAB secara rutin sehari 1 kali. Selama di rumah maupun di rumah
sakit , pasien BAK 4-5x/hari , tidak ada keluhan. Pasien mengatakan sampai sekarang belum bisa berjalan , karena untuk
menapak sedikit saja sakitnya bukan main , dan masih berdarah ,sehingga semua aktifitasnya semua di tempat tidur.
Mandi dan berpakaian dan toileting masih dibantu. Pasien diseka oleh anak atau suami. Pasien tampak rapih karena
selalu ganti baju. Tidak bau , tetapi kulit berwarna hitam banyak daki. Saat perawat bertanya pada anak pasien , anak
pasien menjawab memandikan ibunya 1x/hari tanpa sabun. Pasien tidak keramas selama di rumh sakit, hanya di sisir saja
, karena pasien memakai hijab. Kuku pasien tidak terlihat panjang dan bersih. Selama di rumah sakit pasien rajin gosok
gigi. Sebelum di rumah sakit dalam sehari pasien biasanya tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur
terasa segar. Selama di RS pasien mengatakan tidurnya terganggu, terutama diawal di rawat di RS, karena pasien selalu
merasakan kesakitan dikakinya. Tadinya malam memang bisa tidur, tetapi hanya sekitar 1-2jam, setalah itu walaupun
matanya tertutup tetapi mendengar semua yang ada disekitar. Biasanya setalah habis mandi pagi hari itu bisa tidur
beberapa saat. Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan , gangguan pendengaran,gangguan pengecapan dan
tidak ada gangguan sensasi. Pasien merasa bahwa saat ini sedang sakit dan menjalankan saran dokter / perawat untuk
melakukan perawatan dan pengobatan. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini.

Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik dan biasa berkomunikasi menggunakan
bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat dilihat dengan adanya saudara dan tetangga ,
maupun teman yang berkunjung menengoknya di RS masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatannya
yang sedang sakit sejak 6 tahun yang lalu, dan hamper 1 bulan ini harus opname di RS , tetapi sekarang ia sudah mantap
menjalani menjalankan ibadah yang lainnya seperti puasa,pengajian,dll yang diselenggarakan dikampungnya.

Bentuk kepalamesocepal,warna rambut hitam ikal , dipotong pendek,tampak bersih. Konjungtiva tidak anemis, selera
tidak ikteris,reflek cahaya baik +/+. Fungsi penglihatan baik. Wajah terlihat mengantuk. Mulut tidak pucat gigi bersih dan
tidak berbau. Tidak teraba adanya benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus
tidak ada peningkatan JVP. Bentuk torak simetris, terdapat bekas insisi payudara kanan sebalah atas +5cm, fremitus
normal kanan kiri , tidak adav ketinggalan gerak ,suara paru vesikular kanan kiri jantung S1 S2 murni ictus cordis tidak
teraba hepatomegali (-) , splenomegali (-) , supelperistsltic 12x/m , nyeri tekan (-) terdapat bekas insisi caesar. Tidak ada
benjolan di inguinal. Gerak bebas kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas tidak ada kelemahan ekstrimitas. Terdapat
luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4cm dalam 1cm , bernanah berwarana merah disekitar luka dan
nyeri tekan ulkus (+). Terpasang infus NaCl 16 tpm di lengan kiri. Mata simetris dan lengkap. Tidak ada odem pada
palpebra tidak ptosis bulu mata tidak rontok. Pupil isokor 3mm. Bentuk hidung simetris tidak ada pendarahan tidak ada
benjolan tidak ada polip. Warna bibir merah tidak ada lesi , bau mulut (+). Telinga lengkap dan simetris tidak ada
penumpukan serumen bersih dan tidak ada nyeri tekan. Tulang belakang kifosis. Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak
ada pernafasan cuping hidung. Tidak ada batuk tidak ada bayangan pembuluh vena peristaltik 12x/menit. Lingkar lengan
ada 20cm.GCS 456. Tidak ada nyeri kepala tidak ada kaku kuduk reflek bisep dan trisep (+) , babinsky (-) , brundzinsky
1(-).

 Terapi Tanggal 27-7-2010

1. Ciprofloxasin 2x200 mg perinfus
2. Metronidasol 5x500mg/8jam perinfus
3. Ditt DM 1700 kalori
4. Captopril 3x12.5 mg
5. Farmasal 1x100 mg
6. Humulin R 3x28 IU
7. Kaltropen 1A K/P
 Pemeriksaan EKG tanggal 10-7-2010
1. Irama : sinus
2. HR :100x/m
3. Akses : 30
4. Intermediet
5. Gelombang PR : 0.12
6. Gelombang QRS : 0.04
7. Gelombang T : 0.32
8. Kesimpulan : sinus tachicardi (stc)

Pemeriksaan EKG 10-7-2010

 10-07-2010 Angka Normal

Glukosa Mg/dl 140 80 – 120

WBC X103 / UL 16,2 4,8 – 10,8

RBC X106 / UL 5,6 3,7 – 6,5

HGB G /dl 13,8 12 – 17

HCF % 42,2 - 47 – 75

MCV FI 75 , 4- 80 – 99

MCH Pg 24,6- 27 – 31

MCHC g /dl 32,7- 33.37

PLT x 103/ul 216 150 – 450

RDW fl 35,4 35 – 47

PDW fl 11,7 9 – 13

MPV fl 9,0 7,2 – 11,1

P-LCR % 19,4 15 – 25