FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM SC

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. V
Umur klien : 19 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama suami : Tn. N
Umur suami : 21 Tahun
Alamat : Murni, Jambi
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medik : POST PARTUM DENGAN SC
Tgl masuk RS : 01-05-2015
No RM : 0071
Tgl pengkajian : 4-05-2015

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Klien mengaku tidak ada keluhan yang berarti saat ini, namun bekas jahitan masih
terasa sakit dan nyeri, dan klien meminta untuk pulang hari ini
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengaku tidak memiliki penyakit yang berarti terdahulu.
IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
Tanggal : 02-05-2015
Tempat Persalinan : Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi
Dibantu oleh : Dokter
Jenis Persalinan : SC
Komplikasi : Bayi terdeksi besar dan melintang
V. DATA BAYI SAAT INI
Lahir Tanggal : 02-05-2015
Jenis kelamin : Perempuan
BB/PB Lahir : 3800Gram/50Cm
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan pada keluarga tidakada riwayat penyakit ginjal,jantung,asma
maupun DM.
VII. RIWAYAT OBSTETRI
Operasi ini adalah pengalaman pertama persalinan klien dengan juga kehamilan yang
pertama.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : Baik
Kesadaran : CM
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 55 kg
Vital sign :TD : 110/80mmHg N : 24x/menit S : 36,2o C RR : 22x/menit

Komponen Pemeriksaan fisik

Kulit, rambut, kuku Warna kulit kemerahan, sianosis (-), pucat (-), pruritus (-), gatal (-),
turgor kulit elastis, bersih, rambut distribusi merata, rontok (-), kuku
pendek bersih, pucat (-), kapilary refil <2 detik.
Kepala, mata, dan Konjungtiva anemis (+), sklera an ikterik (-), pembesaran kelenjar
leher limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-)
Telinga Simetris, bersih, discharge (-)
Mulut, tenggorokan Mukosa mulut merah muda, stomatitis (-), sianosis (-), faringitis (-),
dan hidung mulut dan gigi bersih, hidung bersih, tidak ada sekret
Thoraks dan paru Simetris, pengembangan dada maksimal, ketinggalam gerak (-),
retraksi (-), taktil fremitus (+), perkusi sonor, auskultasi vesikuler,
ronchi (-), wheezing (-)
Payudara Membesar, kebersihan baik, puting menonjol, ASI keluar
Jantung bising (-), murmur (-), nyeri tekan (-), perkusi pekak, kesan besar
normal
Abdomen Luka post SC memanjang di bawah umbilikus sepanjang 12 cm, pus
(-), peristaltik (+), balutan belum diganti sejak pulang rawat inap
Genetalia Lochea sanguinolenta, perdarahan (+) 150 cc, edema (-), laserasi (-)
Anus dan rektum Ruptur perineum (-), episiotomi (-), jahiran perineal (-), kesan bersih

Muskuloskeletal Pergerakan (+), kekuatan (+), edema ekstremitas (-)

IX. RIWAYAT KESEHATAN
Komponen
Pola persepsi kesehatan.
Pola nutrisi dan
metabolic
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan – peran
Pola seksualitas –
reproduksi
Pola stress – koping
Pola kepercayaan dan
nilai-nilai
Hasil
ANC teratur ke puskesmas, sebelum ke rumah sakit klien berencana
melahirkan di bidan tetapi karena kata bidan harus melahirkan di
rumah sakit maka klien ikut saran bidan demi keselamatannya dan
bayinya, bila sakit klien juga biasa membawa ke Puskesmas, klien
juga tertarik dengan informasi kesehatan yang diberikan perawat.
Klien biasa makan 3x sehari, nasi, lauk daging, tahu, tempe, dll,
sayur, kadang buah. Setelah operasi ini klien mengatakan tidak
makan telur daging maupun ikan karena takut lukanya lama sembuh
tetapi hanya makan nasi dan sayur-sayuran. Minum air putih, teh
dengan jumlah 7-8 gelas sehari
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan BAB dan
BAKnya, biasa BAB 1 kali sehari dan BAK 4-5 kali sehari.
Klien sudah mampu berjalan dengan pelan-pelan karena klien masih
mengeluh sakit pada perut bekas luka operasi, nyeri di rasakan
bertambah jika bagian perut ikut bergerak seperti berjalan atau
mengejan. Klien tampak mengekspresikan rasa nyeri ketika berjalan.
Nyeri pada skala 4-5
Klien tidak mempunyai gangguan pola tidur, biasa tidur siang 1 jam
dan malam kurang lebih 5-6 jam
Penglihatan jelas, pendengaran jelas, sensasi rasa masih berfungsi
baik, mampu membedakan panas, dingin, rasa pahit, asin, manis,
tajam dan tumpul
Ibu merasa dirinya saat ini cukup berbahagia dengan kelahiran anak
pertamanya dengan selamat walaupun dengan cara operasi
Hubungan dengan suami, keluarga dan orang lain : baik/harmonis
Klien melakukan hubungan suami istri hanya sebulan sekali
Ibu merasa bahagia anaknya telah lahir, tapi ibu masih ingin punya
anak laki-laki tetapi takut SC lagi dan ingin KB dulu
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

HB : 11,5 gr%
HT : 34,4
Leukosit : 12,3
Trombosit : 307
GDS : 112 mg/dl
XI. TERAPI MEDIS
- Metronidazol 2 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg
- Inj. Alinamine 1 x 10 ml
 - Inj. sohobion 1 x 5000
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml

Oral :
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Vit c 3 x 50 mg
- SF/sulfaferosus 1 x 60 mg

ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah Kep
1 Ds : pasien mengatakan Agen cidera fisik (luka Nyeri akut
nyeri pada jahitan post op)
operasinya.
- P : pasien mengatakan
nyeri bertambah jika
bergerak dan berkurang
jika istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-
iris
- R : nyeri di area luka
operasinya tidak
menyebar kebagian lain
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul +/- 5
menit sekali
Do :
- - Pasien tampak menahan
nyeri
- - Pasien tampak tidak
rileks
- - TD : 122/74 mmHg
- - N : 88 x/menit
2 Ds : Prosedur invasif Resiko infeksi
- - Pasien mengatakan ada
luka jahitan post caesarea
dan ada infus di tanganya
Do :
- -Terdapat luka jahitan di
perutnya post op caesarea
- -Ada infus terpasang di
tangan kanannya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri akut b.d agen Setelah di lakukan  Kaji perubahan skala nyeri dengan
cidera fisik (luka tindakan keperawatan PQRST
post op) selama 3x24 jam  Berikan lingkungan yang tenang, jauh
diharapkan nyeri teratasi dari bising
dengan KH :  Berikan posisi yang nyaman sesuai
 Skala nyeri 3 toleransi pasien
 Ekspresi wajah rileks  Ajarkan dan instruksikan relaksasi
 Tidak terlihat distraksi dengan nafas dalam
menahan nyeri  Kolaborasi pemberian analgetik
 TTV dalam batas  Pantau dan cek TTV
normal

2 Resiko infeksi b.d Setelah di lakukan  kaji kondisi luka

prosedur invasif tindakan keperawatan  pantau tanda dan gejala infeksi
selama 3x24 jam  anjurkan kepada pasien dan keluarga
diharapkan resiko infeksi untuk tidak menyentuh luka
tidak terjadi dengan KH operasinya
:  beri tahu pentingnya personal hygine
 WBC/leukosit tetap  pantau TTV(suhu)
di pertahankan dalam  beri tahu pentingnya asupan nutrisi
batas normal yang adekuat dengan tinggi protein
 TTV normal  beri tahu pentingnya mobilisasi.
 Luka tetap kering  Tingkatkan mobilisasi sesuai
 Tidak muncul tanda- kemampuan pasien
tanda infeksi seperti  pantau hasil lab (WBC)
(color,dolor,rubor,tu  lakukan kolaborasi untuk pemberian
mor) antibiotic
 pertahankan teknik aseptic
 lakukan perawatan luka pada hari ke-3
dengan teknik aseptik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
28/04/2015 Nyeri akut b.d  mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
agen cidera fisik  mengukur TTV didaerah bekas operasi, skala
(luka post op)  memberikan nyeri 7
lingkungan yang O:

tenang, jauh dari bising Expresi wajah tampak
 memberikan posisi meringis
yang nyaman sesuai  TD : 130/90 mmhg, N : 100
toleransi pasien x/m
 memberikan antibiotik A : Masalah nyeri belum
 memberikan obat teratasi
injeksi P : Lanjutkan intervensi

29/04/2015 Nyeri akut b.d  mengukur TTV S : Pasien mengatakan nyeri

agen cidera fisik  mengajarkan dan berkurang, skala nyeri 4
(luka post op) menginstruksikan O:
relaksasi dengan nafas Expresi wajah mulai rileks
dalam  Tidak merintih kesakitan lagi
 memberikan 
obat TD : 110/80 mmhg, N : 80
injeksi x/m
A : Masalah nyeri teratasi
ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi
wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi
30/04/2015 Resiko infeksi  mengukur TTV S : Pasien mengatakan tidak
b.d prosedur  mengkaji kondisi luka muncul adanya tanda-tanda
invasif  membantu pasien untuk infeksi seperti benjolan, panas
personal hygiene dan O:
melibatkan keluarga  Luka kering dan bersih
 melakukan perawatan  Tidak muncul adanya tanda-
luka dengan tanda infeksi seperti dolor,
menggunakan kalor, rubor
gentamycin dan A : masalah terjadi infeksi
sufratul dan ditutup teratasi ditandai dengan tidak
dengan plaster anti air munculnya tanda-tanda infeksi,
 memantau makanan luka bersih dan kering, pasien
dengan TKTP dengan mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan menghabiskan makanan porsi
 memantau hasil LAB RS yaitu yang mengandung
TKTP
P : memberi motivasi kepada
pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi yang baik
01/05/2015 Resiko infeksi  pantau TTV S : Pasien mengatakan tidal
b.d prosedur  memantau makanan muncul adanya tanda-tanda
invasif dengan TKTP dengan infeksi seperti benjolan, panas
menghabiskan O:

 mengganti perban luka Luka kering dan bersih
operasi  Tidak muncul adanya tanda-
tanda infeksi seperti dolor,
kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi
teratasi ditandai dengan tidak
munculnya tanda-tanda infeksi,
luka bersih dan kering, pasien
mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi
RS yaitu yang mengandung
TKTP
P : memberi motivasi kepada
pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi yang baik