RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Indrit Fitriani

NIM : PO7120421069
Tempatpraktik : RSUD Undata Palu
Tanggal : 13 Juli 2022

A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Tn. J
Tempat/tgllahir : Palu, 10 April 1972 (50 Tahun)
GolonganDarah :O
PendidikanTerakhir : SMA
Agama :Islam
Suku : Kaili
StatusPerkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palolo
Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2022
No. Reg : 01 03 07 14
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2022
DiagnosaMedis :Tumor Kolon

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 38 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palolo

B. StatusKesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control:
Tidak terdapat obstruksi jalan nafas, tidak terpasang alat bantu pernapasan (oral
 airway, nasal airway, NPA/OPA), tidak terdapat suara nafas tambahan (stridor,
wheezing, ronkhi, gurgling), jalan napas paten.
b. Breathing + Ventilation :
Pengembangan dada simetris, bentuk dada normal chest, tidak terdapat trauma
pada dada, tidak menggunakan otot bantu nafas, RR : 22 x / Menit, SpO 2 : 98
%, pernafasan adekuat.
c. Circulation + Kontrol Perdarahan :
Nadi : 94x/ menit, Suhu : 36.5 ºC, CRT <2 detik, mukosa bibir kering , tidak
sianosis, akral teraba hangat, ektremitas tidak terdapat edema
d. Disability ( Kesadaran dan Lateralisasi :
Keadaan umum pasien sedang , kesadaran alert dengan GCS : E4 V5 M6, pupil
bereaksi normal pada cahaya.
e. Exposure :
Kulit pasien kering, akral teraba hangat dengan suhu : 36.5 ºC.
f. Folley Catheter :
Tidakterpasang kateter
g. Gastric Tube :
Tidak terpasang gastric tube.
h. Heart Monitor :
Tidak terpasang monitor jantung.

2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :
Pasien mengatakan sakit peruttembus belakang sejak ± 3 hari yang laludengan
skala nyeri 5. Terdapat distensi abdomen. Pasein mengatakan mual dan
muntah. Pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB ± 3
hari yg lalu. Terakhir BAB seperti kotoran kambing. Pasien mengatakan berat
badan sekarang tinggal 48 kg dari 72 kg.CRT <2 detik, mukosa bibir kering,
akral teraba hangat.

b. Pemeriksaaan Tanda Vital :

Tekanan Darah : 174 / 114 mmHg
Pernafasan : 22 x / Menit
Nadi : 94 x / Menit
Suhu : 36.5 ºC
 c. History SAMPEL :
- S (Sign and Symptomps) :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sakit perut tembus belakang dengan
skala nyeri 5, Mual (+), muntah (+) nyeri ulu hati, riwayat tumor kolon dan
riwayat hipertensi.CRT <2 detik, mukosa bibir kering, akral teraba hangat.
- A (Allergy) :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
- M (Medication) :
Pasien mengatakan minum obat ranitidine dan obat anti radang
- P (Past Histrory) :
Pasien pernah masuk rumah sakit dengan diagnosis yang sama yang diderita
saat ini (tumor colon) dan telah dilakukan tindakan pembedahan.
- L (Last Orar Intake) :
Pasien tadi pagi hanya makan bubur 1 sendok .
- E (Event Leading)
Pasien tidak memiliki nafsu makan, nafsu makan menurun, BAB tidak lancar
selama 7 bulan terakhir, pasien mengatakan setiap ingin BAB pasti ada obat
yang di masukan ke bagian dubur untuk memancing BAB.

3. Pemeriksaan Rontgen :-

4. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah :
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematology
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 15.6 g/dl 12-16
Eritrosirt (RBC) 6.18 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrin (HCT) 47.2 % 36-47
Leukosit (WBC) 14.3 ribu/uL 4.0-11.0
Thrombosit (PLT) 392 ribu/uL 150-450
MCV 76.5 fL 81-99
MCH 25.2 pg 27-31
MCHC 33.1 g/dl 31-37
RDW-CV 14.6 % 11.5-14.5
GDS 128 mg/dl 70-200
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI - PATHWAY MASALAH

DO : Disfungsi intestinal Risiko Ketidakseimbangan
- Distensi Abdomen Cairan

- Tekanan darah : 174 / 114 Disfungsi intestinal (colon)

mmHg
Penurunan peristaltik usus
- Nafsu makan menurun
- Nyeri pada perut tembus
Berisiko mengalami
ke belakang dengan skala
gangguan absorbsi cairan
nyeri 5
- Membran mukosa kering Risiko ketidak seimbangan
cairan
DS :
- Perut tampak besar
- Pasien mengatakan sulit
BAB

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
- Risiko ketidakseimbangan cairan d.d disfungi intestinal
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
NO Diagnosis keperawatan
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

1 Risiko ketidakseimbangan cairan d.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan # Manajemen Cairan
disfungi intestinal selama 1 x 8 jam maka keseimbangan Observasi
cairan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor status dehidrasi
1. Bengkak pada perut menurun 2. Monitor tanda – tanda vital
2. Nyeri menurun
3. Kelembapan membaran mukosa Terapeutik
meningkat 1. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
2. Atur posisi pasien
3. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ DIAGNOSIS
NO JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Rabu Risiko ketidakseimbangan 09.00 Observasi Jam 14.00
13 Juli 2022 cairan d.d disfungi intestinal 1. Memonitor status dehidrasi
S : - Pasien mengatakan masih nyeri
H : Nadi : 94 x / menit, akral teraba hangat, perut
CRT < 2 detik, mukoas kering)
O : - Masih tampak bengkak pada area
2. Memonitor tanda – tanda vital perut
H : Tekanan darah : 174/ 114 mmHg, Nadi : - Tekanan darah : 160 / 90
mmHg, Nadi : 98 x / menit
94x/ menit, Suhu : 36.5 ºC, pernafasan : 20x
- Suhu : 36.6o C
/menit.
3. Memberikan asupan cairan sesuai A : Tujuan belum teratasi
kebutuhan.
P : Pertahankan Intervensi
H : Anjurkan pasien minum sedikit – sedikit. 1. Monitor status dehidrasi
2. Monitor tanda – tanda vital
4. Mengatur posisi pasien 3. Berikan asupan cairan sesuai
H : Atur posisi pasien semi fowler kebutuhan
4. Atur posisi pasien
5. Menganjurkan teknik relaksasi nafas 5. Anjurkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri. dalam untuk mengurangi rasa
H : Pasien telah mengetahui cara mengelola nyeri.
nyeri dengan cara menggunakan teknik
relaksasi nafa dalam.