ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen Pengampu : Ns. Endro Haksara ,M.Kep

DISUSUN OLEH :
ICHA PUTRI WARDANI
20101440121029

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2022/2021

 KASUS
Seorang wanita, 30 tahun, berat badan 60 kg, dengan keluhan sesak dan muntah. Tekanan
darah 160/100 mmHg, frekwensi nafas 28x/menit. Edema kedua kaki, didapatkan rales pada
kedua basal paru. Pemeriksaan darah : kadar hemoglobin 7,3 g/dl,MCV dan MCHC normal,
ureum 421 mg/dl, kreatinin 32 mg/dl pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran
kedua ginjal mengecil, densitas cortex meningkat, batas medulla cortex kabur. Diagnose
medis sementara adalah CKD Stage 5 dengan LFG 15%. Pasien tidak bisa tidur krn
memikirkan penyakitnya. Tingkat Pendidikan pasien juga rendah hanya lulusan SD. Pasien
dibawa ke rs oleh tetangganya yang sebenarnya pasien menolak karena takut tidak ada
pembiayaan.
Lembar pengkajian
FORMAT PENGUMPULAN DATA

Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2022 No. Register : 80809010

Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tgl . MRS : 8 Desember 2022
Ruang / Kelas : Mawar / C

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pegawai swasta
Gol. Darah :-
Alamat : Semarang
Diagnose Medis : CKD Stage 5

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : T.n S
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Gol. Darah :-
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Semarang
 1) Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas

2) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang

Pasien mengatakan sesak dan mual ,terdapat edema pada kedua kaki ,adanya
rales pada kedua basal paru.

3) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu

a) Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit berat, hanyasakit

perut, batuk, demam,pilek, dan nyeri ulu hati
b) Pasien mengatakan tidak pernah masuk RS sebelumnya
4) Riwayat Kesehatan / Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hepatitis dari
keluarganya.
II. POLA FUNGSI KESEHATAN
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
a Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulangkerumah
b Pasien mengetahui arti kesehatan dirinya
c Pasien mengatakan makanan yang sehari – hari dikonsumsisudah
memenuhi gizi
d Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk RS dan
tidak memiliki kartu jaminan kesehatan
2) Pola Nutrisi dan Metabolismea
Keluhan makan
- Pasien mengatakan muntah saat makan
- Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat menelan
- Pengkajian nutrisi :
a) Antropometri ( A )
Bb : 60 kg
b) Biochemichal ( B )
Hb : 7,8g/dL
Ureum : 421g/dL
Kreatinin : 32mg/dL
 c) Clinical (C)
Edema kedua kaki,di dapatkan rales pada kedua basah paru
, ukuran kedua ginjal mengecil, densitas cortex meningkat ,
batas medula korteks kabur .
3) Pola Eliminasi
a Pola Eliminasi Feses
Pasien mengatakan tidak ada keluhan BABb
Pola Eliminasi Urine
Pasien mengatakan adanya perubahan jumlah urine
4) Pola Aktivitas dan Tidur
Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh anaknya

No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan dan 
Minum
2 Mandi 
3 Berpakaian 
4 Toileting 
5 Berpindah 

5) Pola Istirahat dan Tidur

Pasien tidak bisa tidur karena memikirkan penyakitnya.
6) Pola Peran dan Hubungan
Pasien berhubungan baik dengan dengan keluarga dan masyarakatsekitar
lingkungan.
7) Pola Sekual Reproduktif
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hal itu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
somnolen ( kesadaran menurun), Edema kedua kaki,di dapatkan rales pada kedua
basah paru , ukuran kedua ginjal mengecil, densitas cortex meningkat , batas medula
korteks kabur .

2. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital Tanda

– tanda vital ( TTV ) meliputi :

 a Suhu tubuh : 36°C
b Tekanan darah : 160/100 mmHgc
Nadi : 82x/menit
d Pernafasan : 28x/menit

3. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala : tampak bersih, tidak ada lesi, bentuk bulat.
Rambut : rambut hitam lurus, rambut bersih.
Mata : simetris, tidak memakai alat bantu penglihatan, pupil isokor
±2mm, refleks cahaya (+),kelopak mata warna merah, sklera
ikterik

Hidung : hidung simetris, hidung tidak ada pembengkokan, tidak ada

sekret, tidak terpasang NGT
Telinga : Telinga simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan
pendengaran
Mulut : warna bibir merah tua, mukosa bibir kering, gigi dan gusi bersih,
gigi berwarna putih gading
Leher : trakhea simetris, tidak ada benjolan.
4. Pemeriksaan Dada/ Thoraks a
Pemeriksaan Jantung
Inpeksi : ictus cordis teraba
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler
b Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada otot bantu
pernafasan.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas gurgling
5. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 15x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di perut
 Perkusi : Timpani
6. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Kebersihan rabut pubis , bersih, lesi tidak ada , keputihan tidak ada, peradangan
tidak ada .
7. Pemeriksaan Ekstremitas / Muskuloskeletal
Adanya oedema pada ke 2 kaki pasien
8. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik medik a
Darah Lengkap
Heaemoglobin : 7,3 g/dL
b Kimia darah
Ureum : 421 mg/dL
Creatinin : 32 mg/dL
9. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan
Hasil ultrasonografi
Ukuran kedua ginjal mengecil, densitas cortex meningkat, batas medulla cortex
kabur
IV. ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

Dx
1 Sabtu, 3 DS:Pasien Risiko Hipertensi Icha
Desember2022 mengatakan Perfusi
08.00 WIB pusing dan Serebral
sesak Tidak
DO: Efektif
TD 160/100 (D.0017)
RR 28X/
Menit
2 Sabtu, 3 DS: Pasien Gangguan Hambatan Icha
Desember2022 mengatakan Pola Tidur Lingkungan
08.00 WIB sulit tidur (D.0055)
DO: Pasien
tampak
lemah dan
 pucat
3. Sabtu,08 DS: Pasien Kesiapan Mengekspresikan Icha
Desember2022 ingin cepat Peningkatan keinginan untuk
08.00 WIB sembuh dari Manajemen mengelola masalah
penyakitnya Kesehatan kesehatan dan
( D.0112) pencegahannya
DO: Pasien
tampak
optimis

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan hipertensi

2) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan

dengan pasien mengatakan sulit tidur

3) Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan dibuktikan dengan

mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya.

VI. INTERVENSI/ PERENCANAAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Dx Keperawatan dan Hasil
Pendukung
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan (I.06194) Icha
Serebral Tidak tindakan keperawatan Manajemen
Efektif dibuktikan 1x24 jam diharapkan Peningkatan
dengan hipertensi Perfusi Serebral Tekanan
(L.02014) meningkat Intrakanial
 dengan kriteria hasil : Observasi :
1. tingkat kesadaran 1. Monitor
2(cukup menurun ) tanda/ gejala
menjadi 4 (cukup peningkatan TIK
meningkat ) (mis. Tekanan
2. gelisah 2 (cukup darah
meningkat ) menjadi ,bradikardi,
4(cukup menurun) kesadaran
3. tekanan darah menurun)
sistolik 2 ( cukup 2. Monitor
memburuk )menjadi 4 ( status pernafasan
cukup membaik) Terapeutik
4. tekanan darah 1. Minimalkan
diastolik 2 (cukup stimulus dengan
memburuk) menjadi menyediakan
4(cukup membaik ) lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
Kolaborasi:
Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis.

2 Gangguan Pola Setelah dilakukan (I.05174) Icha

Tidur berhubungan tindakan keperawatan Dukungan Tidur:
observasi :
dengan hambatan 1x24 jam diharapkan Pola
1. Identifikasi
lingkungan Tidur
faktor
dibuktikan dengan (L. 05045) membaik
pengganggu tidur
pasien dengan kriteria hasil :
mengatakan sulit 1. Kemampuan
(fisik
beraktivitas 2 (cukup
ataupun
tidur menurun ) menjadi 4 psikologis)
(cukup meningkat) 2. Identifikasi
2. Keluhan sulit tidur 2 obat tidur yang
(cukup meningkat ) dikonsumsi.
menjadi 4 (cukup Terapeutik :
menurun ) 1. Modifikasi
lingkungan (mis.
Pencahayaan ,
kebisingan, dan
tempat tidur)
2. fasilitasi
menghilangkan
stres sebelum
tidur
3. Sesuaikan
jadwal pemberian
obat
/ tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi :
1. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
2. Ajarkan
faktor - faktor
yang
berkonstribusi
terhadap
gangguan pola
tidur (mis.
Psikologis )
3 Kesiapan Setelah dilakukan (I. 12359) Icha
Peningkatan tindakan keperawatan Bimbingan
Manajemen 1x24 jam diharapkan Antisipatif
Kesehatan Manajemen Kesehatan observasi :
dibuktikan dengan (L.12104) Meningkat 1.identifikasi
mengekspresikan dengan kriteria hasil : metode
keinginan untuk 1. Melakukan tindakan penyelesaian
mengelola masalah untuk menurangi faktor masalah yang
kesehatan dan resiko 2 (cukup menurun ) biasa digunakan
pencegahannya menjadi 4 (cukup terapeutik :
meningkat) 1.Fasilitasi
2. verbalisasi kesulitan memutuskan
dalam menjalani bagaimana
program perawatan/ masalah akan
pengobatan diselesaikan
2. libatkan
keluarga dan
pihak terkait
edukasi:
Jelaskan
perkembangan dan
perilaku normal
VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Klien TTD

Dx
Sabtu, 08 1 Monitor tanda/ gejala DS: Pasien Icha
bersedia dimonitor putri
Desember peningkatan TIK (mis.
w
2022 Tekanan darah ,bradikardi, DO:
TD: 150/100
08.30 WIB kesadaran menurun)
 Monitor status pernafasan DS: Pasien Icha
mengatakan sesak putri
nafas w

DO:
pasien tampaksesak
RR: 28x/menit

Minimalkan stimulus DS: Pasien Icha

mengatakan nyaman putri
dilingkungan yang w
dengan menyediakan dia tempati

lingkungan yang tenang DO: Pasien tampak

kooperatif

Berikan posisi semi fowler DS: Pasien Icha

mengatakan sesak putri
w
DO: Pasien tampak
kooperatif saat
diposisikan semi
fowler
Kolaborasi pemberian DS: Pasien Icha
bersedia diberikan putri
diuretik osmosis.
obat diuretik w

DO: Pasien tampak

kooperatif saat
diberikan obat
diuretik
Sabtu, 08 2 Identifikasi faktor DS: Pasien Icha
mengatakan tidak putri
Desember2022 pengganggu tidur (fisik
bisa tidur karena w
09.30 WIB ataupun psikologis) memikirkan
penyakitnya

DO: Pasien tampak

gelisah
Identifikasi obat tidur yang DS: Pasien Icha
bersedia putri
dikonsumsi .
diidentifikasi w

DO: Pasien minum

obat ctm

Modifikasi lingkungan DS: Pasien Icha

mengatakan nyaman putri
(mis. Pencahayaan ,
dengan w
 kebisingan, dan tempat modifikasi
lingkungannya
tidur)
DO: Pasien
tampaknyaman
Fasilitasi menghilangkan DS: Pasien Icha
stres sebelum tidur mengatakan sudah putri
tidak w
bangun-bangun lagi
saat tidur

DO:Pasien tampak
tertidur pulas
Jelaskan pentingnya tidur DS: Pasien mau Icha
cukup selama sakit mendengarkan putri
dengan baik w

DO: Pasien tampak

kooperatif saat
perawat menjelaskan

Ajarkan faktor – faktor DS: Pasien Icha

yang berkonstribusiterhadap mengatakan mau putri
gangguan pola tidur (mis. diajarakan w
Psikologis )
DO: Pasien tampak
kooperatif
Sabtu, 08 3 Identifikasi metode DS: Pasien Icha
Desember2022 penyelesaian masalah yang mengatakan mau putri
11.00 WIB biasa digunakan diidentifikasi w

DO: Pasien
mampu
menyelesaikan
masalahnya
Fasilitasi memutuskan DS: Pasien Icha
mengatakan putri
bagaimana masalah akan
menggunakan w
diselesaikan fasilitas yang tepat

DO : Pasien
tampak kooperatif
Libatkan keluarga dan DS: Pasien Icha
mengatakan selalu putri
pihak terkait
melibatkan kelurga w
dalam setiap
masalah