Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

Kasus
Seorang wanita usia 64 tahun dirawat diruang ICU sejak 4 jam yang lalu
dengan keluhan lemah pada tubuh sisi kanan yang dirasakan sejak 2 hari
yang lalu. Saat pengkajian didapatkan, TD : 200/100 mmHg, N : 90 x/menit,
P : 20 x/menit, S : 36,4 0C, bicara pelo, tidak mampu menggerakkan
anggota badan sebelah kanan. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
kolestrol sejak 4 tahun yang lalu dan sebelumnya suka mengkonsumsi
buras dan konro. Hasil CT Scan : Lacunar Infark Cerebri Sinistra.
Pemeriksaan lab : LDL cholesterol 176 mg/dl.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

1
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Rezky & Rindani NIM:

Unit : ICU Autoanamnese : Ny. Z

Kamar : HCU bed 3 Alloanamnese : Ny. I
Tanggal masuk RS : 02 agustus 2020
Tanggal pengkajian : 03 agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. Z
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda mati
Jumlah anak :3
Agama/ suku : Islam / Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Jln. Daeng Tompo No.35B
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Indah
Umur : 30 tahun
Alamat : Jln. Daeng Tompo No.35B
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : HT
Saat pengkajian : NHS

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

2
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Pasien tampak sakit sedang, terbaring di tempat tidur, terpasang infus RL 350 cc di
tangan sebelah kanan. Tampak pasien mengalami kekakuan pada bagian tubuh sebelah
kanan.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compos Mentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik : 6
b) Respon bicara : 5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Pasien sadar penuh
2. Tekanan darah : 200/100 mmHg
MAP : 133,3 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi Berat .
3. Suhu : 36,4 0C di Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 20 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 90x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 30 cm
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 75 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 29,2
Kesimpulan : Berat badan berlebih

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

3
 D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Peremupuan
: Meninggal
: Pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang terpenting. Pasien mengatakan ia
jarang memeriksakan kesehatannya di Rumah Sakit atau layanan kesehatan lainnya.
Keluarga pasien mengatakan sesekali pasien mengkonsumsi obat hipertensi dari
puskesmas. Keluarga pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tradisional seperti
jamu dll.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : Kelemahan pada tubuh bagian kanan
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengkonsumsi makanan buras
dan konro. Setelah makan pasien membersihkan kamar mandi, lalu kemudian
pasien merasakan pusing dan segera berbaring ke tempat tidur. Kemudian sore hari
pasien bangun dan masih merasakan pusing dan mengalami kelemahan dibagian
tubuh sebelah kanan dan langsung dibawah ke rumah sakit terdekat.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol sejak 4 tahun yang lalu.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

4
 4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan kedua orang tuanya memiliki riwayat penyakit hipertensi dan juga
saudara kandungnya.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak kotor, beruban
b) Kulit kepala : Tampak ketombe
c) Kebersihan kulit : Tampak kotor
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan sering, untuk minum
8 gelas perhari. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan makanan yang berlemak
sepeerti daging. Pasien juga mengatakan bahwa ia suka makan makanan yang
bersantan dan juga mengemil.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan ia hanya makan makanan yang disediakan di RS yaitu bubur lunak.
Pasien mengatakan hanya makan sedikit karena tidak menyukai bubur yang disediakan
oleh RS. Pasien mengatakan hanya minum 3 gelas perhari.
3. Observasi :
Tampak pasien dibantu keluarga saat makan. Pasien tampak menghabiskan ½ porsi
makanannya.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak kotor
b) Hidrasi kulit : Kembali < 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak tampak edema / tidak tampak anemis
d) Sclera : Tidak tampak ikterik
e) Hidung : Septum tidak deviasi
f) Rongga mulut : Tampak bersih gusi : Tampak tidak bengkak
g) Gigi : Tdk ada karang gigi gigi palsu : Tdk memakai gigi palsu

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

5
 h) Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu menguyah
i) Lidah : Tampak bersih
j) Pharing : Tampak tdk ada pembesaran
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tidak tampak asites
 Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar thympani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
o) Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning
kecoklatan dan BAK 5-6 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak masuk RS pasien belum BAB. Pasien mengatakan sejak
masuk RS pasien BAK 3-4 kali sehari dan berwarna kuning.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan pampres
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 12 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

6
  Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia seorang ibu rumah tangga yang hanya mengerjakan
pekerjaan rumah. Pasien mengatakan jarang berolahraga. Jika ada waktu ia gunakan
untuk berkumpul bersama keluarga. Pasien mengatakan ia sering jalan-jalan bersama
anak dan cucunya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan apapun. Ia hanya terbaring diatas
tempat tidur karena pasien mengalami kelemahan bagian tubuh sebelah kanan. Pasien
mengatakan kebutuhannya hanya dibantu oleh keluarga dan perawat.
3. Observasi :
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tubuh sebelah kanan
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 200/100 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 90 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

7
 Basah : Tidak ada
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis : Tidak tampak
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: Getaran paru kiri dan kanan sama
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS 5 mediaclavikularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

8
 Bunyi jantung I M : Tunggal ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tubuh sebelah kanan
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 3

Kaki 5 3
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Trisep (+), Bisep (+), Patella (+), Achiles (+)
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak tampak
 Varises tungkai : Tidak tampak

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

9
 i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Teraba tidak ada nyeri
Kaku kuduk : Tidak tampak

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan waktu tidur malam ± 7-8 jam. Pasien mengatakan sangat jarang
tidur siang, biasanya pasien menonton tv dan bermain bersama cucu.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidurnya pada malam hari ± 5-6 jam, siang hari 1-2 jam
dan pasien merasa segar karena perawat dan keluarga sudah memandikannya.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pasien menggunakan
alat bantu penglihatan (kaca mata) tetapi hanya di pakai pada saat membaca.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak ganguan pada pendengaran, penciuman dan
penglihatannya. Pasien juga mampu mengenal dokter, perawat serta keluarganya.
3. Observasi :
Tidak menggunakan kaca mata dan pasien mampu mengenal keluarga yang ada
disekitarnya.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak isokor kiri dan kanan
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) :Teraba kenyal pada kiri dan kanan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

10
 b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak kotor
 Membran timpani : Tampak utuh dan dpt memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu dari ketiga anaknya. Ia mengatakan
tidak ada hal yang istimewa dalam dirinya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sedih dengan kondisinya karena tidak dapat beraktifitas seperti
biasanya. Pasien berharap cepat sembuh dari penyakitnya karena tidak ingin
menyusahkan keluarganya dan ingin segera berkumpul bersama keluarga dan cucu-
cucunya.
3. Observasi
a) Kontak mata : Baik
b) Rentang perhatian : Baik
c) Suara dan cara bicara : Bicara pelo
d) Postur tubuh : Normal
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Normal
c) Kulit : Tampak kering

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan anaknya dan ia memiliki 3 orang anak (2
perempuan dan 1 laki-laki. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangga di
sekeliling dan tetap menjaga silahturahmi antar keluarga dan tetangga.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

11
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit hubungan dengan keluarganya baik-baik saja serta anak-
anaknya sangat mendukung dalam proses penyembuhannya.
3. Observasi :
Pasien tampak didampingi oleh kedua anaknya dan saudaranya.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada saat SMP kelas 3 dan menstruasi
terakhir pada umur 50 tahun dan pasien menggunakan alat kontrasepsi 10 tahun yang
lalu.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak sejak sakit tidak ada gangguan pada reproduksinya.
3. Observasi :
Tidak dikaji
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ketika ada masalah ia menghadapinya dengan biasa dan rileks dan
dapat menenangkan pikirannya. Pasien mengatakan lebih memilih untuk berkumpul
bersama anak dan cucu-cucunya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit merasa cemas dan memikirkan penyakitnya. Ia merasa
tidak nyaman dengan kondisnya yang terbaring di tempat tidur.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan menganut agama islam dan rajin sholat 5 waktu.
2. Keadaan sejak sakit :
Pesien mengatakan sejak sakit dia tidak dapat melaksanakani ibadah sholat 5 waktu.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

12
 3. Observasi :
Pasien tampak berbaring.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mencium bau minyak kayu putih yang diberikan perawat
B. N II : Pasien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak ± 30 cm
C. N III, IV, VI : Pasien mampu mengikuti gerakan tangan perawat ke atas, bawah, samping
kiri dan kanan
D. N V :
Sensorik : Pasien mampu menunjukkan tempat gesekan kapas yang di olesi perawat
disebelah kiri dan tidak mamapu menunjukkan tempat gesekan kapas disebelah kanan
Motorik : Pasien mampu menelan dan menggigit
E. N VII :
Sensorik : Pasien mampu mengangkat alis sebelah kiri dan tidak mampu mengangkat alis
sebelah kanan
Motorik : Pasien mampu merasakan gula,garam,asam yang diberikan oleh perawat
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dikaji karena bagian tubuh sebelah kanan pasien mengalami
kelemahan
Akustikus : Pasien mampu mendengarkan suara gesekan tangan perawat dikedua telinga
G. N IX : Letak uvula pasien berada ditengah
H. N X : Pasien mampu menelan
I. N XI : Pasien tidak mampu mengangkat bahu kanan dan mampu megangkat bahu kiri
J. N XII : Pasien mampu mendorong pipi kiri dan tidak mampu mendorong pipi kanan
menggunakan lidah.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :
Creatinin :0,6 <1.1 mg/dl
LDL_cholestrol : 176 <11 mg/dl
B. CT Scan kepala aksial tanpa kontras:
Kesan: Lacunar infarks cerebri sinistra

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

13
VII. TERAPI
A. Citikolin
B. Clopidogrel
C. Bisoprolol
D. Amlodipin
E. Hydrochiorothiazide (HCT)
F. Simvastatin
G. Ondansentron

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

14
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Stroke Iskemik Penurunan Kapasitas
 Pasien mengatakan memiliki riwayat Adaptif Intrakranial
hipertensi dan kolestrol 4 tahun lalu.
 Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi makanan yang
berlemak dan bersantan seperti daging
dan buras.
 Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sesekali mengkonsumsi obat
hipertensi dan kolesterol (Amlodipin
dan simvastatin).
DO:
 KU pasien lemah
 Tampak hemiparese dextra
 TTV : TD : 200/100 mmHg
HR : 90 ×/menit
S : 36,4 0C
P : 20 ×/menit
 CT Scan :
Lacunar infark cerebri sinistra
 Hasil kekuatan otot
5 3
5 3
 Hasil uji saraf kranial
NXI : Pasien tidak mampu
mengangkat bahu kanan dan mampu
mengangkat bahu kiri
 Hasil laboratorium
Creatinin : 0,6 mg/dl
LDL_cholestrol : 176 mg/dl
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
15
 2 DS: Gangguan Gangguan Mobilitas
 Pasien mengatakan hanya terbaring di Nueromuskular Fisik
tempat tidur karena mengalami
kelemahan tubuh sebelah kanan
DO:
 Pasien tampak terbaring di tempat
tidur
 Tampak hemiparese dextra
 Hasil kekuatan otot
5 3
5 3
 Hasil uji saraf kranial
NXI : Pasien tidak mampu
mengangkat bahu kanan dan mampu
mengangkat bahu kiri
3 DS: Kelemahan Defisit Perawatan Diri
 Pasien mengatakan aktivitasnya di
bantu oleh keluarga seperti makan dan
mandi
DO:
 Pasien tampak terbaring lemah
ditempat tidur
 Tampak aktivitas harian pasien
Makan :2
Mandi :2
Pakaian :2
Kerapihan : 2
BAB :3
BAK :3
Mobilisasi tempat tidur : 2
4 DS: Gangguan Gangguan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

16
  Pasien mengatakan dirinya seorang ibu Neuromuskuler Komunikasi Verbal
dari 3 orang anak
 Pasien mengatakan tidak ada yang
istimewa dalam dirinya.
DO:
 Pasien tampak sedih
 Pasien tampak bicara pelo
 Hasil uji saraf kranial
NXII : Pasien tidak mampu
mendorong pipi kanan dan mampu
mendorong pipi kiri menggunakan
lidah
5 DS: Kurang Terpapar Defesit Pengetahuan
 Pasien mengatakan jarang Informasi tentang Kesehatan
memeriksakan kesehatannya
 Pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi dan kolestrol sejak 4 tahun
yang lalu
 Pasien mengatakan kedua orang tuanya
memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan juga saudara kandungnya
 Pasien mengatakan memiliki kebiasaan
makan makanan yang berlemak dan
bersantan
 Keluarga pasien mengatakan sesekali
pasien mengkonsumsi obat hipertensi
dan kolestrol (Amlodipin &
simvastatin)
DO:
 Pasien tampak terbaring lemah di
tempat tidur
 TTD: TD: 200/100 mmHg
6 DS: Kelemahan Otot Risiko Konstipasi
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
17
  Pasien mengatakan sejak sakit tidak Abdomen
bisa melakukan apapun, hanya bisa
terbaring diatas tempat tidur karena
kelemahan bagian tubuh sebelah kanan
 Pasien mengatakan belum BAB sejak
masuk rumah sakit
DO:
 Pasien terbaring di atas tempat tidur
 Tampak kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
 Pasien tampak hemiparese dextra
 Hasil kekuatan otot
5 3
5 3
 Hasil uji saraf kranial
NXI : Pasien tidak mampu
mengangkat bahu kanan dan mampu
mengangkat bahu kiri

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

18
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d stroke iskemik d/d tekanan darah meningkat
(0066)
II. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular d/d mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas dan kekuatan otot menurun (D.0054)
III. Defesit perawatan diri b/d kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
IV. Gangguan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuskuler d/d pelo (D.0119)
V. Defisit pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi d/d menunjukkan
perilaku tidak sesuai anjuran (D.0111)
VI. Risiko konstipasi d/d kelemahan otot abdomen (D.0052)

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

19
 INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
Penurunan Setelah dilakukan 1. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
kapasitas adaptif intervensi keperawatan Observasi
intrakranial b/d selama 3×24 jam Maka
stroke iskemik d/d Kapasitas Adaptif  Monitor tekanan darah, nadi (frekuensi,
tekanan darah Intrakranial membaik, kekuatan, irama), pernapasan (frekuensi,
meningkat (0066) dengan kriteria hasil: kedalaman), suhu, dan oksimetri nadi.
 Tekanan darah
 Monitor tingkat kesadaran
membaik
 Perfusi cerebral Terapeutik
membaik  Atur interval pemantauan sesuai kondisi
(L.06049)
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan proses pemantauan

2. Pemberian Obat (I.02062)

Observasi
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi
obat (Citikolin, Clopidogrel, Bisoprolol,
Amlodipin, Hydrochiorothiazide (HCT) ,
Simvastatin)
Terapeutik
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Dokumentasikan pemberian obat dan respons
terhadap obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian (Citikolin, Clopidogrel,

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

20
 Bisoprolol, Amlodipin, Hydrochiorothiazide
(HCT) , Simvastatin)
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat (Citikolin,
Clopidogrel, Bisoprolol, Amlodipin,
Hydrochiorothiazide (HCT) , Simvastatin)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

3. Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Teraupetik
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Letakan kepala pasien pada posisi 30.
 Ubah posisi setiap 2 jam mobilisasi dimulai
bertahap bila hemodinamik sudah stabil
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan Teknik Latihan Penguatan Sendi (I.05185)
mobilitas fisik b/d intervensi keperawatan Observasi
gangguan selama 3×24 jam Maka  Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
neuromuskular d/d Mobilitas Fisik sendi
mengeluh sulit meningkat, dengan  Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau
menggerakkan kriteria hasil: rasa sakit selama gerakan / aktivitas
ekstremitas dan  Kekuatan otot Terapeutik
kekuatan otot meningkat  Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
menurun (D.0054)  Kelemahan fisik ROM pasif
menurun  Fasilitasi menyusun jadwal latihan ROM pasif
(L.05042)  Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

21
 Edukasi
 Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
 Ajarkan melakukan latihan ROM pasif secara
sistematis
Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
Defesit perawatan Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
diri b/d kelemahanintervensi keperawatan Observasi
d/d tidak mampu selama 3×24 jam Maka  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
mandi/mengenakan Perawatan Diri diri, berpakaian, berhias, dan makan
pakaian/makan/ke meningkat, dengan Terapeutik
toilet/berhias kriteria hasil:  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis:
secara  Kemampuan
mandiri mandi suasana hangat, rileks, privasi)
(D.0109) meningkat  Siapkan keperluan pribadi (mis: sikat gigi, dan
 Kemampuan sabun mandi)
mengenakan pakaian  Dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri seperti mandi, oral hygiene,
 Kemampuan makan kebersihan rambut
meningkat Edukasi
 Kemampuan ke toilet  Anjurkan melakukan perawatan diri secara
(BAK/BAB) meningkat konsisten sesuai kemampuan
(L.11103)
Gangguan Setelah dilakukan Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)
komunikasi verbal intervensi keperawatan Observasi
b/d gangguan selama 3×24 jam Maka  Identifikasi perilaku emosional dan fisik
neuromuskuler d/d Komunikasi Verbal sebagai bentuk komunikasi
pelo (D.0119) meningkat, dengan Terapeutik
kriteria hasil:  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
 Pelo menurun (mis. Berdiri di depan pasien, dengarkan
(L.13118) dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus, bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari teriakan,
gunakan komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien)
Edukasi
 Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

22
Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan (I.12383)
pengetahuan intervensi keperawatan Observasi
tentang kesehatan selama 3×24 jam Maka  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
b/d kurang terpapar Tingkat Pengetahuan menerima informasi
informasi d/d meningkat, Terapeutik
menunjukkan dengan kriteria hasil:  Sediakan materi dan media pendidikan
perilaku tidak  Perilaku sesuai anjuran kesehatan (leaflet atau poster)
sesuai anjuran meningkat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
(D.0111)  Perilaku sesuai dengan kesepakatan
pengetahuan meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
(L.12111) Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
Hipertensi & kolestrol:
 Membatasi konsumsi natrium seperti
garam yang berlebihan dan makanan
dalam kemasan atau siap saji.
 Membatasi konsumsi daging dan
makanan yang bersantan seperti konro
dan buras.
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
PHBS:
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah makan.
 Mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran.
 Olahraga yang teratur.
 Menciptakan lingkungan yang bersih
(membuang sampah pada tempatnya)
Risiko konstipasi Setelah dilakukan Pencegahan Konstipasi (I.04160)
d/d kelemahan otot intervensi keperawatan Observasi
abdomen (D.0052) selama 3×24 jam Maka  Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis.
Eliminasi Fekal Kelemahan otot abdomen)
membaik, dengan Terapeutik
kriteria hasil:  Lakukan masase abdomen
 Kontrol pengeluaran Edukasi
feses meningkat  Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
 Peristaltik usus kebutuhan (ubah posisi pasien tiap 2 jam bagi
membaik yang mengalami hemiparese)
(L.04033) Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan ahli gizi, jika perlu

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

23
 EVALUASI KEPERAWATAN

I. Diagnosa I : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d hipertensi intrakranial idiopatik

dibuktikan dengan tekanan darah meningkat (0066).
S : - Pasien mengatakan masih merasakan sedikit pusing
- Pasien mengatakan badan sebelah kanan masih lemah
O : - Keadaan umum lemah, compos mentis
- Tampak pasien bicara pelo
- TD : 150/80 mmHg, N = 88x/menit, P : 22x/menit, S : 36,5oC
- Hasil Lab : LDL : 130 g/dl
- Kekuatan otot:
5 3 ( Kaki kanan dan tangan kanan (nilai 3) mampu menahan tegak
5 3 tapi tidak mampu melawan tekanan)
A : Penurunan kapasitas adaptif intracranial belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor tanda vital dan tingkat kesadaran
 Mengatur posisi
 Pemberian obat sesuai dengan anjuran dokter

II. Diagnosa II : Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas dan kekuatan otot menurun (D.0054)
S : - Pasien mengatakan masih mengalami kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan
- Pasien mengatakan kebutuhannya masih dibantu oleh keluarga
O : - Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur.
- Tampak ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan otot:
5 3 ( Kaki kanan dan tangan kanan (nilai 3) mampu menahan tegak
5 3 tapi tidak mampu melawan tekanan)
-Tampak pasien tidak dapat mengangkat bahu kanan
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Mengkaji kekuatan otot
 Ajarkan melakukan latihan ROM aktif dan pasif secara sistematis
 Dampingi pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

24
III. Diagnosa III : Defesit perawatan diri b/d kelemahan dibuktikan dengan tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
S : - Pasien mengatakan kebutuhan aktivitas fisik masih dibantu keluarga atau perawat
-Pasien mengatakan harus dibantu untuk makan
O : - Keadaan umum lemah, compos mentis
-Tampak aktivitas pasien masih dibantu perawat dan keluarga.
- Tampak pasien disuapi oleh keluarga
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

IV. Diagnosa IV : Gangguan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuskuler d/d pelo (D.0119)
S : - Pasien mengatakan belum bisa bicara normal seperti biasanya
-Keluarga pasien mengatakan biasa tidak mengerti dengan ucapan pasien
O : - Tampak pasien masih bicara pelo
- Tampak ucapan pasien kurang jelas
A : Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
 Anjurkan berbicara perlahan

V. Diagnosa V : Defisit pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi d/d
menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran (D.0111)
S : - Pasien mengatakan sudah mengerti dan memahami bagaimana cara menghindari faktor
risiko yang dapat mempengaruhi kesehatannya
- Pasien mengatakan akan menghindari makanan-makanan yang berlemak dan bersantan
O : - Pasien tampak mengerti dengan penjelasan perawat
-Tampak pasien antusias dan bertanya saat diberikan informasi mengenai faktor penyebab
penyakitnya
A : Defisit pengetahuan tentang kesehatan sudah teratasi
P :-

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

25
VI. Diagnosa VI : Risiko konstipasi d/d kelemahan otot abdomen (D.0052)
S : - Pasien mengatakan sudah BAB
- Pasien mengatakan perutnya sudah tidak terasa begah lagi
O : - Tampak perut pasien tidak distensi
- Tampak feses berwarna coklat dengan konsistensi lunak
- Peristaltik usus 18x/menit
A : Risiko konstipasi sudah teratasi
P :-

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

26