FORMAT PENGKAJIAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Kelompok RS Bhayangkara NIM:

Unit : Ibis Autoanamnese : …………………

Kamar : 14.B Alloanamnese :√
Tanggal masuk RS : 03 Oktober 2022
Tanggal pengkajian : 03 Oktober 2022
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. N
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 4 orang
Agama/ suku : Islam/ Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : BTN P No. 1B
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn. F
Umur : 22 tahun
Alamat : BTN P No. 1B
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Hemiparese dextra ec NHS + Hipertensi + DM Tipe II
Saat pengkajian : NHS (Non Hemoragic Stroke)
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Tampak keadaan umum pasien lemah, tampak sclera ikterik, tampak bibir pasien miring ke kanan, tampak
kelemahan pada tubuh sisi kanan pasien, tampak terpasang IVFD RL 500 ml pada tangan kanan pasien dengan
jumlah tetesan 20x/ menit, tampak biduran berwarna hitam kemerah-merahan diseluruh tubuh pasien.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Somnolens
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :4
b) Respon bicara :2
c) Respon membuka mata :3
Jumlah: :9
Kesimpulan : Pasien tidak koma
 2. Tekanan darah : 180/100 mmHg
MAP : 126,66 mmHg
Kesimpulan : Pasien hipertensi
3. Suhu : 36,5 C di
0
Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 20x/ menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 80x/ menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : Tidak dikaji
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Berat badan : 60 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 24,97
Kesimpulan : Berat badan berlebih
D. GENOGRAM

57

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

57 Pasien

Meninggal

Penjelasan:
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Keluarga pasien mengatakan
pasien dan istrinya menikah lalu memiliki empat orang anak. Keluarga pasien mengatakan ayah pasien meninggal
akibat hipertensi, sedangkan ibu pasien meninggal akibat faktor usia.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan kesehatan iu penting. Pada saat sakit, pasien selalu memeriksakan diri ke
puskesmas/ rumah sakit terdekat. Pasien juga sering mengkonsumsi obat hipertensi yaitu amlodipine hanya 2x
dalam seminggu. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah berolahraga dikarenakan pekerjaannya
yang selalu keluar kota.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Lemah pada sisi tubuh sebelah kanan.
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum pasien mengalami sakit, pasien masih melakukan
aktivitasnya seperti biasa, pergi ke kantor dan melakukan tugasnya sebagai kepala rumah tangga. Pada
tanggal 30 September 2022, keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya
seperti biasa karena pasien mengalami kelemahan tubuh pada sisi kanan namun keluarga pasien tidak
langsung membawa pasien ke rumah sakit melainkan hanya menjalani terapi tetapi setelah menjalani
terapi, kondisi pasien bertambah buruk, pasien tidak dapat bangun sendiri dari tempat tidur. Pasien juga
mengalami pembengkakan pada rahang kiri bagian bawah, pasien tidak mampu miring kiri dan miring
kanan sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu dan saat ini
merupakan serangan stroke yang kedua. Keluarga pasien mengatakan pasien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
Pemeriksaan fisik :
c) Kebersihan rambut : Tampak rambut beruban, tampak sedikit rambut rontok
d) Kulit kepala : Tampak bersih, tampak tidak ada ketombe
e) Kebersihan kulit : Tampak bintik-bintik berwarna merah kecoklatan di seluruh tubuh
f) Higiene rongga mulut : Rongga mulut berbau, tampak ada sisa makanan, tampak ada karang gigi
g) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
h) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan teratur sebanyak 3x sehari dengan menu nasi, ayam, ikan, dan
sayur. Keluarga pasien juga mengatakan pasien suka makan coto dan pallubasa. Pasien juga suka makan kue
setiap pagi dan sore hari karena pasien dan istrinya memiliki usaha jualan kue. Keluarga pasien mengatakan
nafsu makan pasien tidak pernah bermasalah dan tidak pernah mengkonsumsi suplemen. Keluarga pasien
mengatakan pasien sering mengkonsumsi air putih 2 liter dalam sehari.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien mendapat bubur dan pasien tidak mampu menghabiskan makanan yang
diberikan di rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi air putih sebanyak 4 gelas (±500
ml) dalam sehari. Keluarga pasien mengatakan jika ada makanan yang masuk maka pasien akan tersedak.
Observasi :
Tampak pasien menghabiskan 4 sendok makan bubur saring dan minum ±4 gelas air putih.
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak rambut beruban, tampak sedikit rambut rontok
b) Hidrasi kulit : Elastis (kembali dalam < 3 detik)
c) Palpebra/conjungtiva : Tampak tidak edema/ tampak tidak anemis
 d) Sclera : Tampak tidak ikterik
e) Hidung : Tampak septum berada di tengah dan teraba utuh
f) Rongga mulut : Berbau, tampak sisa makanan gusi : tampak tidak meradang
g) Gigi : Tampak karang gigi, gigi palsu : tampak tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Pasien tidak mampu mengunyah keras
i) Lidah : Tampak kotor, tampak berwarna keputih-putihan
j) Pharing : Tampak tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Teraba tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Teraba tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak buncit (LP: 90cm), tampak tidak ada bayangan vena
 Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 12x/ menit
 Palpasi : Teraba tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi timpany
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : Tampak tidak ada tanda peradangan
o) Lesi : Tampak benjolan berwarna merah kecoklatan di seluruh permukaan kulit

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi feses lunak berwarna coklat.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat pencahar, pasien mampu mengontrol
pembuangan BAB. Keluarga pasien mengatakan pasien BAK ± 5-6 kali dalam sehari, berwarna kuning muda,
pasien mampu mengontrol pengeluaran urine.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien BAK berwarna kuning tua, pasien menggunakan popok (diapers) dan
diganti sebanyak 2x dalam sehari dan dalam keadaan penuh setiap kali diganti. Keluarga pasien mengatakan
pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan popok (diapers)
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 12x/ menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai wiraswasta yang setiap minggunya bepergian keluar kota.
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah berolahraga karena sibuk dengan pekerjaannya dan pasien
memanfaatkan waktu senggangnya dengan membaca koran, menonton TV, dan berkumpul bersama
keluarganya.
 Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapat bekerja lagi/ cuti dari tempat kerjanya untuk
sementara waktu. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri karena
mengalami kelemahan tubuh pada sisi kanan dan semua aktifitas pasien dibantu oleh keluarganya.
2. Observasi :
Tampak pasien terbaring di tempat tidur, tampak tubuh pasien sebelah kanan mengalami kelemahan dan
semua keperluan pasien di bantu oleh keluarganya.
a) Aktivitas harian : 0 : mandiri
 Makan :2 1 : bantuan dengan alat
 Mandi :2
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan
 Pakaian :2
orang
 Kerapihan :2
4 : bantuan penuh
 Buang air besar :3
 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji (pasien terbaring lemah di tempat tidur)
c) Gaya jalan : Tidak dikaji (pasien terbaring lemah di tempat tidur)
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 151/81 mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 80x/ menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Teraba tidak ada
Basah : Tampak kulit kering
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Perfusi jaringan memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam < 3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tampak tidak ada retraksi interkostal
Sianosis : Tampak tidak sianosis
Stridor : Tampak tidak stridor
 Palpasi :
Vocal premitus : Teraba getaran lapang paru kiri dan kanan sama
Krepitasi : Teraba tidak ada krepitasi
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : Kedua lapang paru
 Auskultasi :
Suara napas : Terdengar vesikular
Suara ucapan : Terdengar jelas
Suara tambahan : Terdengar tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tampak ictus cordis tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis dextra dan ICS IV linea parasternalis
sinistra
Batas bawah jantung : ICS III linea parasternalis dextra dan ICS V linea axillaris anterior
sinistra
Batas kanan jantung : ICS III – ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS IV linea parasternalis sinistra – ICS III linea axillaris anterior
sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung II P : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung I T : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung I M : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : ………………………………………………………………
Kaku sendi : ………………………………………………………………
Nyeri sendi : ………………………………………………………………
Fraktur : ………………………………………………………………
Parese : ………………………………………………………………
Paralisis : ………………………………………………………………
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan

Kaki
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : ………………………………………………………………..
 Refleks patologi : ………………………………………………………………..
Babinski, Kiri :Positif Negatif
Kanan :Positif Negatif
 Clubing jari-jari : ………………………………………………………………
 Varises tungkai : ………………………………………………………………
 i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : ………………………………………………………………………
Kaku kuduk : ………………………………………………………………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan jumlah tidurnya dalam sehari ± 6 jam. Keluarga pasien mengatakan tidur dari
pukul 22.00 malam - 05.00 pagi. Keluarga pasien mengatakan jarang tidur siang karena bekerja. Keluarga
pasien mengatakan merasa segar di pagi hari dan dapat melakukan aktifitas setelah bangun tidur. Keluarga
pasien mengatakan ia tidak pernah menggunakan obat tidur dan harus tidur dengan suasana hening.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien berkurang, pasien kadang tidur siang ± 1 jam. Keluarga pasien
mengatakan sering terbangun pada malam hari. Keluarga pasien mengatakan jumlah tidurnya sekitar ±4 jam
dan pasien tampak tidak bersemangat saat bangun tidur.
Observasi :
Tampak pasien mudah mengantuk dan tertidur meskipun diajak berbicara.
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata ataupun alat
bantu dengar. Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah pada indra penciuman dan
pengecapannya, keluarga pasien mengatakan pasien terkadang sulit dalam memahami sesuatu.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu merespon dengan menganggukkan atau menggelengkan kepala
tetapi sulit berbicara dan mengalami kelemahan pada tubuh sebelah kanan.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan ataupun pendengaran. Tampak pasien sulit untuk
berbicara dengan jelas karena mulut pasien miring ke kanan.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak isokhor
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Teraba tekanan sama pada mata kiri dan kanan
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak ada serumen
 Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………….

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien bahagia dengan dirinya. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah
seorang pekerja keras yang bertanggung jawab dengan keluarganya.
 2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berbuat apa-apa dengan kondisinya dan menerima kondisinya
yang sekarang.
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur.
a) Kontak mata : Tampak kontak mata kurang baik
b) Rentang perhatian : Tampak pasien kurang memperhatikan
c) Suara dan cara bicara : Suara pasien terdengar tidak jelas
d) Postur tubuh : Tidak dikaji
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tampak tidak ada kelainan bawaan
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dikaji
c) Kulit : Tampak ada lesi dan teraba kulit kering

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama anaknya dan sangat akrab dengan anak-anaknya.
Keluarga pasien mengatakan pasien menjalin hubungan yang baik dengan keluarganya serta dengan para
tetangga.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah dalam keluarga begitupun dengan tetangga di
sekitar rumahnya.
3. Observasi :
Tampak pasien ditemani oleh istri dan anaknya.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 4 orang anak dan tidak memiliki masalah reproduksi.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah reproduksi.
3. Observasi :
Tampak tidak ada perilaku penyimpangan seksualitas dan tidak ada masalah yang berhubungan dengan sistem
reproduksi.
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga maka pasien akan duduk bersama keluarganya
untuk membicarakannya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat beradaptasi dengan lingkungannya namun pasien hanya dapat
berbaring saat ini karena aktifitasnya yang sangat terbatas.
3. Observasi :
Tampak ekspresi pasien datar.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien menganut agama Islam dan rajin menunaikan sholat 5 waktu setiap hari.
 2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa sholat karena kondisinya tidak memungkinkan untuk beribadah.
3. Observasi :
Tampak pasien sedang mendengarkan lagu sholawat di youtube.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. NI : Tidak dapat dikaji
B. N II : Pasien tidak mampu membaca tulisan dengan font 12 dalam jarak 30 cm yang diberikan oleh perawat.
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola matanya ke segala arah mengikuti pergerakan jari perawat,
diameter pupil isokhor, reflex cahaya positif.
D. NV:
Sensorik : Pasien tidak mampu mengalokasikan daerah yang digesekkan tisu pada wajahnya di area dahi, kedua
pipi, dan dibawah dagu
Motorik : Pasien tidak mampu menggigit dengan baik pada area rahang bagian kanan
E. N VII :
Sensorik : Tidak dapat dikaji
Motorik : Tampak pasien tidak mampu mengangkat alis, tidak mampu mengerutkan dahi, tidak mampu
mencucurkan bibir, tidak mampu tersenyum, tidak mampu bersiul, dan tidak mampu menggembungkan
pipi.
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dapat dikaji
Akustikus : Tidak dapat dikaji
G. N IX : Uvula tampak berada di tengah, tampak tidak ada peradangan tonsil berukuran T1.
H. NX : Pasien tidak mampu menelan dengan baik
I. N XI : Pasien tidak mampu mengangkat bahu kanan dan kiri
J. N XII : Tidak dapat dikaji
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan EKG
Hasil : Sinum rhytm

B. Pemeriksaan CT-Scan kepala

Kesan :- Infark lacunar cerebri sinistra
- Brain atrophy
- Sinus maxillaris dextra
-
C. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama : Tn. N
Umur : 57 tahun

1. Tabel 1 Pemeriksaan gula darah dan gula darah sewaktu

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Gula darah
Gula darah sewaktu Meningkat
377 100-140

2. Tabel 2 Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
KIMIA DARAH
Gula darah puasa 137 Mg/dl 80-100 Meningkat
Gula darah 2JPP 127 Mg/dl 100-140
Ureum 34 Mg/dl 10-50
Creatinin 0,6 Mg/dl L.0,6-2,0/P.0,5-1,2
Asam urat 4,6 Mg/dl L.3,4-7,0/P.2,4-6,0
Cholesterol total 87 Mg/dl ˂ 200
Trigliserida 117 Mg/dl ˂ 500
Cholesterol HDL 58 Mg/dl L. ˃ 35/P. ˃ 45
Cholesterol LDL 63 Mg/dl ˂100
SGOT 19 u/l L.5-40/P.5-40
SGPT 18 u/l L.5-41/P.5-41

3. Tabel 3 Pemeriksaan kimia darah dan rontgen

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 132 Mg/dl 100-140 Meningkat
HbA1C 7,3 % 4,2-6,0 Meningkat
VII. TERAPI
A. RANITIDIN
1. Nama obat : Ranitidin
2. Klasifikasi/golongan obat : Antagonis reseptor histamine H2
3. Dosis umum : 50 mg/ 6-8 jam
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 1 amp 2,5 ml/ 12 jam
5. Cara pemberian obat : Bolus IV (Intravena)
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja dengan cara menghambat produksi asam lambung yang berlebih agar gejala yang dirasakan
dapat berkurang.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk mengobati gejala atau penyakit yang berkaitan dengan produksi asam lambung
berlebih. Obat ini dapat memicu iritasi serta peradangan pada dinding lambung dari saluran pencernaan.
8. Kontra indikasi : Hipersensitivitas kandungan obat, riwayat porfiria akut, gangguan fugsi paru-paru
9. Efek samping obat : Sakit kepala, sakit perut, sembelit, mual, diare, muntah.

B. CITICOLIN
1. Nama obat : Citicolin
2. Klasifikasi/golongan obat : Neurotrofik vitamin saraf
3. Dosis umum : 500-1000 mg/hari
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 amp 2 ml/ hari
5. Cara pemberian obat : Bolus IV (Intravena)
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan jumlah zat kimia di otak yang disebut phosphatidylctioline.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk mengatasi gangguan perilaku yang disebabkan oleh penuaan, stroke, atau cedera
kepala juga untuk meningkatkan daya penglihatan.
8. Kontra indikasi : Alergi obat citicolin, menurunnya kemampuan otot (hipotonia) pada sistem saraf
parasimpatis
9. Efek samping obat : Sakit kepala, insomnia, mual muntah, kegelisahan, sakit perut, konstipasi,
penglihatan buram, diare, nyeri dada, hipotensi, denyut jantung lambat atau cepat.

C. NEUROBION
1. Nama obat : Neurobion
2. Klasifikasi/golongan obat : Suplemen vitamin
3. Dosis umum : 3 ml
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 ampul 3 ml/ 24 jam
5. Cara pemberian obat : Bolus IV (Intravena)
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja untuk menjaga kesehatan saraf, vitamin B1, B6 dan B12 juga bermanfaat untuk mengatasi
kekurangan (defisiensi) vitamin B, membantu pengolahan energi dari makanan serta membantu produksi sel
darah merah.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk memelihara kesehatan saraf pasien.
8. Kontra indikasi : Pasien dengan hipersensitivitas terhadap komposisi obat
9. Efek samping obat : Diare, sering berkemih, bengkak, sakit perut, kerusakan saraf, nyeri, kemerahan di
 area suntikan

D. CEFTRIAXONE
1. Nama obat : Ceftriaxone
2. Klasifikasi/golongan obat : Antibiotik sefalosporin
3. Dosis umum : 10 ml
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 20 ml/ 24 jam
5. Cara pemberian obat : Bolus IV (Intravena)
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini berfungsi sebagai antibiotik dengan mekanisme aksi menghambat dinding sel bakteri dan berperan
melawan mikroorganisme terutama bakteri gram negatif. Obat ini bekerja dengan cara membunuh dan
menghambat pertumbuhan bakteri penyebab infeksi di dalam tubuh.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk mengatasi terjadinya infeksi pada pasien.
8. Kontra indikasi : Pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau golongan sefalosporin.
9. Efek samping obat : Bengkak, kemerahan, atau nyeri di tempat suntikan, sakit kepala, pusing, mual.

E. CPG
1. Nama obat : Clopidogrel (CPG)
2. Klasifikasi/golongan obat : Antiplatelet
3. Dosis umum : 1 tablet 75 gram/ 24 jam
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 tablet 75 gram/ 24 jam
5. Cara pemberian obat : oral
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja dengan cara mencegah trombosit atau sel keping darah saling menempel dan membentuk
gumpalan darah.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberikan obat ini untuk mencegah terjadinya stroke berulang.
8. Kontra indikasi : Pasien dengan hipersensitivitas terhadap clopidogrel dan perdarahan patologis aktif.
9. Efek samping obat : Diare, mual muntah, mudah memar dan perdarahan, sembelit.

F. ASPILET
1. Nama obat : Aspilet
2. Klasifikasi/golongan obat : Antiplatelet
3. Dosis umum : 1 tablet 80 mg/ 24 jam
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 1 tablet 80 mg/ 24 jam
5. Cara pemberian obat : oral
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja dengan mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan darah dalam pembuluh darah.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk mencegah penyakit tromboemboli pada pasien stroke.
8. Kontra indikasi : Pasien dengan hipersensitivitas terhadap aspirin atau NSAID lainnya, ulkus
peptikum, gangguan hati dan ginjal yang parah.
9. Efek samping obat : Anemia, dyspepsia, iritasi lambung, asma, urtikaria

G. NOVORAPID
1. Nama obat : Novorapid Flexpen
2. Klasifikasi/golongan obat : Insulin
3. Dosis umum : 0,5 – 1 unit/ kg BB
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 10 unit
5. Cara pemberian obat : Intra muskular (IM)
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Obat ini bekerja dengan cara menggantikan insulin yang diproduksi secara alami didalam tubuh dan dapat
diserap cepat. Selain itu juga membantu memindahkan gula darah menuju jaringan tubuh lainnya sehingga bisa
digunakan sebagai sumber energi.
7. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk menurunkan kadar gula dalam darah
8. Kontra indikasi : Pasien dibawah umur 6-9 tahun, memiliki masalah hati atau ginjal, hipofisis atau
kelenjar tiroid dan mengubah pola diet secara tiba-tiba.
9. Efek samping obat : Hipoglikemia, reaksi anafilaksis
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif: Embolisme Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif (D.0017)
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami riwayat hipertensi kurang
lebih 2 tahun yang lalu.
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami kelemahan pada sisi tubuh
sebelah kanan.
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat bangun dengan sendirinya
seperti biasa dari tempat tidur.
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat miring kanan dan kiri.

Data Objektif:

 Observasi TTV:
TD: 180/100 mmHg
N: 80x/menit
P : 20x/menit
S: 36,5 ̊C
 Tampak keadaan umum lemah
 Hasil CT Scan Kepala: Infark lacunar
cerebri sinistra, Brain Atrophy
 Tampak bibir pasien miring ke kanan
 GDS : 337 mg/dL
 HbA1c : 7,3mg/dL

2. Data Subjektif: Perubahan sirkulasi Gangguan integritas

kulit/jaringan (D.0129)
 Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki penyakit diabetes melitus
sejak 2 tahun yang lalu
 Keluarga pasien mengatakan terdapat
terdapat bintik – bintik merah
kecoklatan pada seluruh tubuh pasien
 Keluarga pasien mengatakan
kelemahan pada sisi sebelah kanan.

Data Objektif:

 Tampak bintik – bintik merah dan

cokelat seluruh tubuh.
 WBC : 12.10 10 ̂3/uL.
 Tampak rambut rontok dan beruban.
 Tampak pasien hemiparese dextra.
 Tampak pasien hanya menghabiskan
4 sendok makan dengan menu bubur,
ikan, sayur.
 Tampak pasien hanya minum kurang
lebih 4 gelas/hari

3. Data Subjektif: Gangguan serebrovaskular Gangguan menelan (D.0063)

a. Keluarga pasien mengatakan

sejak sakit pasien mendapat
 bubur tetapi pasien tidak
mampu menghabiskan
makanannya karena saat
makan pasien tersedak
b. Keluarga pasien mengatakan
pasien mampu minum air
putih sedikit-sedikit
menggunakan sedotan

Data Objektif:

a. Tampak pasien hanya

menghabiskan 4 sendok bubur
yang disediakan rumah sakit
b. Tampak pasien menghabiskan
¼ botol air mineral ukuran
600ml
c. Pemeriksaan Fisik:
Rongga Mulut : Berbau,
tampak sisa makanan
Kemampuan Mengunyah
Keras : Pasien tidak mampu
mengunyah keras
d. Hasil Uji Nervus
N.V
Motorik : Pasien tidak mampu
menggigit dengan baik pada
area rahang bagian kanan

N.X : Pasien tidak mampu menelan

dengan baik

4. Data Subjektif: Retensi insulin Ketidakstabilan kadar

glukosa darah (D.0027)
 Keluarga pasien mengatakan pasien
suka mengkomsumsi jajanan manis
 Keluarga pasien mengatakan terdapat
bintik merah kecoklatan pada tubuh
pasien
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat diabetes melitus
sejak 2 tahun yang lalu

Data Objektif:

 HbA1c :7,3
 GDS :377mg/dL
 Tampak bintik - bintik merah dan
coklat seluruh tubuh.

5. Data Subjektif: Gangguan neuromuscular Defisit perawatan diri

(D.0109)
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mampu melakukan aktivitas
 secara mandiri karena mengalami
kelemahan pada sisi tubuh sebelah
kanan dan keluarga pasien
mengatakan semua aktivitas di bantu
oleh keluarga dan perawat.

Data Objektif:

 Tampak pasien hanya terbaring di

tempat tidur
 Tampak tubuh sisi sebelah kanan
pasien mengalami kelemahan
 Aktivitas harian
1. Makan: 2
2. Mandi: 2
3. Pakaian: 2
4.Kerapihan: 2
5.Buang air besar: 2
6.Buang air kecil: 2
7.Mobilisasi di tepat tidur: 2
 Anggota gerak yang cacat: Tampak
pasien mengalami hemiparese dextra
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. B/ 57 tahun
Ruang/ Kamar: Ibis/ 14.B
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme (D.0017).

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin dibuktikan dengan kadar glukosa dalam
darah/ urine meningkat (D.OO27).

3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskular dibuktikan dengan mengeluh sulit menelan, batuk
setelah makan atau minum, makanan tertinggal di rongga mulut (D.0063)

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dibuktikan dengan kemerahan, hematoma,
kerusakan jaringan (D.0129).

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan tidak mampu mandi/
mengenakan pakaian/makan/ke toilet/ berias secara mandiri (D.0109).
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/ umur : Tn. N/ 57 tahun
Ruang/ kamar : Ibis/ 14.B

No. SDKI SLKI SIKI

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Neurologis (I.06197)
dibuktikan dengan Embolisme (D.0017) keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi serebral meningkat Observasi:
dengan kriteria hasil (L.02014):
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran (GCS)
Data Subjektif: 1. Tingkat kesadaran cukup 3. Monitor tanda-tanda vital
meningkat Terapeutik:
a. Keluarga pasien mengatakan 2. Nilai rata-rata tekanan darah
pasien memiliki riwayat cukup membaik 1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu
stroke 1 tahun yang lalu 3. Tekanan darah sistolik 2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial
membaik (80-140 mmHg) Edukasi:
4. Tekanan darah diastolik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, jika perlu
Data Objektif:
membaik (70-90 mmH)
a. Tampak keadaan umum
Pencegahan Emboli (I.02066)
pasien lemah
b. Tampak bibir pasien miring Observasi:
ke kanan
c. Tampak kelemahan pada 1. Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (stroke)
tubuh sisi kanan pasien Terapeutik:
d. Observasi TTV
1. Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 20o di atas posisi jantung
TD: 180/100 mmHg
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
N: 80 x/i Edukasi:
P: 20 x/i
S: 36,50C 1. Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam
e. GCS pasien somnolen (M V E 2. Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis
) Kolaborasi:
f. Hasil Uji Nervus
1. Kolaborasi pemberian antikoagulan (Clopidogrel, Aspilet)
N.II : Pasien tidak mampu
membaca tulisan dengan font
12 dari jarak 30cm Pemberian Obat (I.02062)
N.V : Pasien tidak mampu
 mengalokasikan daerah yang Observasi:
digesekkan tissu pada
wajahnya di area dahi, kedua 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
Terapeutik:
pipi dan bawah dagu
N.VII 1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Motorik : Pasien tidak mampu Edukasi:
mengangkat alis, mengerutkan
dahi, mencucurkan bibir, 1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping
tersenyum, bersiul, dan sebelum pemberian
menggembungkan pipi
N.X : Pasien tidak mampu
menelan dengan baik
N.XI : Pasien tidak mampu
mengangkat bahu kanan dan
kiri
g. Hasil CT-Scan Kepala:
Infark Lacunar Cerebri
Sinistra
Brain Atrophy
h. Pemeriksaan Kimia Darah
GDS : 337 mg/dL
HbA1c : 7,3%
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
b.d Resitensi Insulin d.d kadar glukosa keperawatan selama 3x24 jam
dalam darah/urin tinggi (D.0027) diharapkan kestabilan kadar glukosa Observasi:
darah meningkat dengan kriteria hasil
(L.03022): 1. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
2. Monitor elektrolit
Data Subjektif: 1. Kadar glukosa dalam darah Terapeutik:
membaik
a. Keluarga pasien mengatakan 2. Kadar glukosa dalam urine 1. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
pasien sering makan kue dan membaik Edukasi:
minum kopi sebanyak 2x
sehari 1. Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan insulin)
Kolaborasi:

Data Objektif: 1. Kolaborasi pemberian insulin (Novorapid)

a. Pemeriksaan Kimia Darah:

GDS : 337 mg/dL
HbA1c : 7,3%

3. Gangguan Menelan b.d Gangguan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Aspirasi (I.01018):
Serebrovaskular d.d mengeluh sulit keperawatan selama 3x24 jam
menelan, batuk setelah makan atau diharapkan status menelan membaik Observasi:
minum, makanan tertinggal di rongga dengan kriteria hasil (L.05052):
mulut (D.0063) 1. Monitor batuk, muntah dan kemampuan menelan
1. Frekuensi tersedak cukup 2. Monitor status pernapasan
menurun Terapeutik:
2. Batuk cukup menurun
Data Subjektif: 3. Penerimaan makanan 1. Posisikan semi-Fowler (30-45derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
membaik 2. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
c. Keluarga pasien mengatakan 3. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
sejak sakit pasien mendapat
bubur tetapi pasien tidak
mampu menghabiskan Manajemen Nutrisi (I.03119)
makanannya karena saat
makan pasien tersedak Observasi:
d. Keluarga pasien mengatakan
1. Identifikasi perlunya selang nasogastrik
 pasien mampu minum air Terapeutik:
putih sedikit-sedikit
menggunakan sedotan 1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Edukasi:

Data Objektif: 1. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:
e. Tampak pasien hanya
menghabiskan 4 sendok bubur 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang dibutuhkan (bubur saring)
yang disediakan rumah sakit
f. Tampak pasien menghabiskan
¼ botol air mineral ukuran
600ml
g. Pemeriksaan Fisik:
Rongga Mulut : Berbau,
tampak sisa makanan
Kemampuan Mengunyah
Keras : Pasien tidak mampu
mengunyah keras
h. Hasil Uji Nervus
N.V
Motorik : Pasien tidak mampu
menggigit dengan baik pada
area rahang bagian kanan
N.X : Pasien tidak mampu
menelan dengan baik

4. Gangguan Integritas Kulit b.d Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (I.14564)
Perubahan Sirkulasi d.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam
lapisan kulit (D.0129) diharapkan integritas kulit meningkat Observasi:
dengan kriteria hasil (L.14125):
1. Monitor karakteristik luka (warna, ukuran)
1. Kerusakan lapisan kulit 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Data Subjektif: cukup menurun Terapeutik:
2. Tekstur cukup membaik
a. Keluarga pasien mengatakan 1. Bersihkan dengan cairan NaCl, sesuai kebutuhan
bentol-bentol merah 2. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu (Salep Bethason)
kehitaman sejak 2 minggu 3. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 yang lalu sebelum masuk 4. Berikan suplemen vitamin dan mineral (Zinc, Curcuma)
rumah sakit 5. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
b. Keluarga pasien mengatakan Edukasi:
baru mengetahui adanya
penyakit DM sejak masuk 1. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
rumah sakit Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antibiotik (Ceftriaxon)

Data Objektif:

c. Tampak bentol-bentol
berwarna merah kehitaman di
seluruh permukaan kulit
pasien
d. WBC : 12.10 10 ̂3/uL
e. Pemeriksaan Kimia Darah
GDS : 337 mg/dL
HbA1c : 7,3%

5. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan
Neuromuskular d.d tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/ke toilet
secara mandiri (D.0109)
Data Subjektif:
a. Keluarga pasien mengatakan
sejak sakit pasien tidak
mampu melakukan aktivitas
secara mandiri karena
kelemahan pada sisi tubuh
sebelah kanan
b. Keluarga pasien mengatakan
semua aktivitas pasien dibantu
keluarga dan perawat
Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perawatan diri meningkat Observasi:
dengan kriteria hasil (L. 11103):
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
1. Mempertahankan kebersihan 2. Monitor tingkat kemandirian
diri cukup meningkat Teraupetik:
2. Mempertahankan kebersihan
mulut meningkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (suasana hangat, privasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Edukasi:
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum (I.11351)
Observasi:
Data Objektif:
a. Tampak pasien terbaring
lemah di tempat tidur
b. Tampak tubuh pasien sebelah
kanan mengalami kelemahan
c. Aktivitas Harian
Makan: 2
Mandi: 2
Pakaian: 2
Kerapihan: 2
Buang air kecil: 3
Buang air besar: 3
Mobilisasi di tepat tidur: 2
(Keterangan: Nilai 2 (bantuan
orang), Nilai 3 (bantuan alat
dan orang))
d. Anggota gerak yang cacat:
Tampak pasien mengalami
hemiparese dextra
1. Identifikasi diet yang dianjurkan
Terapeutik:
1. Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
2. Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri: Mandi (I.11352)
Observasi:
1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
2. Monitor kebersihan tubuh (rambut, kulit, kuku)
Terapeutik:
1. Sediakan peralatan mandi (sabun, pelembap kulit)
2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
3. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
Edukasi:
1. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu
Terapi Menelan (I.03144)
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan menelan
Terapeutik:
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi:
1. Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi (ahli gizi) dalam
mengatur program rehabilitasi pasien
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/ Umur :.........................................................
Ruang/ Kamar:...................................................................
Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/ Umur :.........................................................
Ruang/ Kamar:.........................................................................
TANGGAL Evaluasi S O A P Nama Perawat