ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN DIAGNOSA MEDIS VSD

(VENTRICULAR SEPTAL DEFECT) DI RUANG PJT LT.4 DI RSUP

DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH

FENINDI MAHARDIKA PUTRI

23.04.013

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…..……………………) (………………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY “S” DENGAN KASUS
VSD DI RUANG PJT

Nama mahasiswa yang mengkaji : FENINDI MAHARDIKA PUTRI NIM : 23.04.013

Ruangan : PJT Tanggal Pengkajian : 2- 1- 2024
Kamar : Bed 6 Waktu Pengkajian :13.00
Tanggal Masuk RS : 1- 1- 2024 Auto Anamnese :
√
Allow Anamnese :
√

1. IDENTITAS
A. Klien
a. Nama Klien (Inisial) : Ny S
b. Tempat/tanggal lahir (Umur) : 19-03-1988 (35) tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Status Perkawinan : belum kawin
e. Jumlah Anak :-
f. Agama/suku : Islam/balikpapan
g. Warga Negara : Indonesia
h. Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Balikpapan
i. Pendidikan Terakhir : SMP
j. Pekerjaan : Petani
k. Alamat : jl. Mulawarman no. 3 balikpapan timur
B. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : ny S
b. Alamat : jl. Mulawarman no. 3 balikpapan timur
c. Hubungan dengan klien : ibu
2. DATA MEDIK
a. Dikirim oleh : UGD DOKTER PRAKTEK
b. Diagnosa Medis
Saat masuk : ventricular septal defect
Saat pengkajian : ventricular septal defect
3. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : Pasien tampak terbaring lemah
B. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak
 Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan sesak jika beraktifitas secara
berlebihan dan sesak pada pasien ini dialami sejak umur 5 tahun dan memberat
pada tahun 2022 dan pasien pernah dirawat sbelumnya di rumah sakit balik papan
dengan keluhan yang sama, karena khawatir dengan sesak yang sudah dialami
sejak lama pasien berobat ke rumah sakit wahidin dan akan direncanakan operasi
pada tanggal 4 januari 2024. Saat ini pasien berada di ruang perawatan pjt lt. 4
kamar 421 bed 6.
C. Tanda-tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Sopor
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA: 4
Kesimpulan
Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : 101/58 mmHg
3. Suhu : 36,8°C
4. Nadi : 22x/menit
5. Pernafasan : 22×/menit
6. Spo2: 97%
Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
D. PENGUKURAN
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 30 kg
IMT : 14,2
Lingkar lengan atas : -
Berat badan lingkar lengan atas : -
 E. Genogram 3 generasi

? ? ? ? ?

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

: Pasien

4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :pasien mengatakan sudah pernah dirawat
sebelumnya dengan keluhan yang sama.
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak bisa
beraktivitas secara berlebihan karena mudah lelah. Hal ini dirasakan sejak 2022
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : pasien terbaring di tempat tidur, pasien
merasakan sesak pada hari pertama masuk RS, saat pengkajian pasien merasa cemas
karena tindakan yang akan dilakukan, mengeluh sulit tidur, pasien sering terbangun
pada malam hari, nafsu makan berkurang, pasien mengatakan terkadang makan nya
tidak dihabiskan dan merasa mual serta pasien mengatakan mudah lelah dan pasien
mengatakan merasa sesak jika beraktifitas lebih.
 2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Rambut klien nampak berwarna
hitam
Kulit : Kulit klien berwarna putih
Kebersihan kulit : bersih
Hygiene Rongga Mulut : Mukosa bibir nampak kering
Tanda / Scar vaksinasi : - BCG
Kesimpulan : Kondisi personal hygiene klien baik
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, nafsu
makannya baik dengan frekuensi 3 kali sehari dengan makan sayur, ikan dan
buah-buahan
b. Keadaan sejak sakit : makan klien 3 kali sehari namun porsi makan selalu
tidak dihabiskan
2. Data Objektif
a. Observasi : tampak pasien tidak menghabiskan makanan nya
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut nampak berwarna hitam dan tampak bersih
Konjungtiva : Anemis
Rongga Mulut : tidak ada gigi palsu, gigi tidak lengkap, bibir kering dan tidak
ada pembengkakan pada bagian leher
ABDOMEN
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan atau tanda-tanda peradangan pada 4
kuadran abdomen
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak ada
Auskultasi : Bising usus 15 kali
HEPAR :
Perkusi
Acites : Negatif
 Positif Lingkar perut : - cm

Kelenjar lymphe inguinale :

Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada radang
Lesi :-
c. Pemeriksaan diagnostiik
1. Pemeriksaan laboratoriun
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Rekam medic : 1000670 tgl pemeriksaan: 28/12/2023

ID sampel : status :

Nama pasien :NY S poli/ruangan : PJT

Jenis kelamin : perempuan /19-3-1988 dokter : dr, Muhamad

zulfady

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Keterangan

HGB 12.3 12-16 g/dL Normal

WBC 6.1 4,5-11 /mcL Normal

GDS 95 <180 mg/dL Normal

HCT 35 42-54 % Tidak normal

PLT 298 150-450 /ml Normal

Na 140 135-144 mEq/L Normal

SGOT 28 5-40 Mikro/L Normal

 SGPT 18 7-56 Mikro/L Normal

2. Radiologi
Foto thorax AP 28/12/2023
Cardiomegaly sesuai gambaran L to R shurt suspek VSD disertai hipertensu
pulmonal
3. EKG
Hasil ekg menunjukan
Sinus takikardia, HR 107 bpm, regular, normoxis, p wave 0.10 s, PR interval
0,20 s, QRS 0,08s, fragmented QRS I, AVL, LAE, LVH
4. Echocardiography PJT (16-10-2023)
 Situs solitus
 AV-VA concordance
 Semua PV bermuara ke LA
 PA konfluense (MPA 35mm, RPA 23 mm, LPA 23 mm) tidak tampak
PDA
 IVS tidak intake, tampak adanya VSD SADC ukuran 13 mm dengan
gradien VSD 70 mmHg
 Katup jantung
Kesimpulan
 Vsd sadc left to right shunt
 Moderate to severe mitral regurgitation
 Moderate tricuspid regurgitation with high probality of PH
 Fungsi sistolik LV baik
 Fungsi sistolik RV baik
d. Terapi Obat - obatan :
No Nama obat
1 Spironolactone tab 25 mg/1/24 jam/oral
2 Furosemide tab 40 mg/1/48 jam/oral
3 Candesartan/tab 8 mg/1/24 jam/oral
4 Revatio/tab 20 mg/3/8 jam/oral
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit : BAB dan BAK lancar, frekuensi BAB 1x/hari, frekuensi
BAK 3-4x/hari
Keadaan sejak sakit : BAK normal 4-6 kali dan BAB normal 1x sehari warna
kuning bening dan bab lunak.
2. Data Objektif
a. Observasi : Klien nampak lemah
b. Pemeriksaan fisik :
TD :101/58 mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2; 97 %
c. Peristaltik usus : 15x/menit
Palpasi Supra Pubik :
Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit, klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
 b. Keadaan sejak sakit : keluarga pasien mengatakan sejak sakit,
aktivitasnya masih bisa mandiri tetapi aktivitas dikurangi sebab mudah
lelah.

2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket :
Mandi : 0 0 : Mandiri
Berpakaian : 0 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : -
Gaya Jalan : -
Fixasi :-
Traceostomi :-
b. Resiko jatuh : -
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor redup pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : tidak ada
Suara tambahan : tidak ada

JANTUNG
Inspeksi : Tampak simetris
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung : Normal
Batas kanan jantung : Normal
Batas bawah jantung : Normal
Auskultasi
Bunyi jantung II A : Normal
Bunyi Jantung P : Normal
Bunyi jantung I T : Normal
Bunyi jantung I M : Normal
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :-
Grade : -
HR : -
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot Negatif Positif

Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :
Refleks fisiologi : Ekstremitas atas dan bawah kiri sulit digerakkan
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif
Kanan Negatif
Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif
 COLUMNA VERTEBRALIS
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif

E. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan ia adalah tipe orang yang
menerima dirinya dengan baik pasien merupakan pribadi yang mudah akrab
dengan orang lain dan pasien semangat bekerja.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya terbaring lemah
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien nampak terbaring
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan nervus:
N1
1 (olfactory) : pasien dapat mencium aroman makanan
.

N2
2 (optic) : pasien dapat melihat
.

N3
3 (oculomotor) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata
.

N4
4 (trochlear) : pasien dapat menggerakkan mata
.

N5
5 (trigeminal) : pasien dapat mengunyah
.

N6
6 (abduscens) : pasien dapat menggerakkan bola mata
.

N7
7 (facial) : pasien dapat mengekspresikan wajah
.

N8
8 (vestibulocochlear) : pasien dapat mendengar
.

N
9 9 (glossopharyngeal) : pasien dapat mengecap
 .

N10
1 (vagus) : pasien kesulitan menelan
0
.

N11 (spinal accessory) : pasien dapat menggerakkan bahu

. N12 (hypoglossal) : pasien dapat menggerakkan lidah

F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan menggambarkan diri sebagai
orang yang mudah akrab dengan keluarga maupun orang lain
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien mengatakan banyak keluarga
yang menjenguknya
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : ada kontak mata saat pengkajian
Rentang perhatian : Pasien dapat merespon dengan baik
Suara dan tata bicara : pasien berbicara dengan tutur kata yang baik dan
sopan
Postur tubuh : Tegak
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata : -
Kelainan Protese : -
Hidung Payudara Lengan Tungkai

G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit hubungan
dengan keluargnya berjalan dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sejak sakit hubungan dengan
keluargnya berjalan dengan baik banyak keluarga yang ingin menjenguk
pasien
 2. Data Objektif
a. Observasi: Keluarga pasien nampak selalu siap menemani pasien saat sakit
H. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif: tidak terkaji
2. Data Objektif : tidak terkaji
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
Tidak terkaji
2. Data Objektif
a. Observasi : tidak terkaji
b. Pemeriksaan fisik
TD :101/58 mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2; 97 %
Kulit : Keringat hangat Basah
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
pasien mengatakan pasien beragama islam dan sebelum sakit pasien rajin
sholat. Dan pada saat sakit pasien tidak melaksanakan ibadah sholat
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS VSD Penurunan curah jantung
1. Pasien mengatakan
terkadang merasa pirau ventrikel kanan ke
sesak saat kiri
beraktifitas lebih
2. Pasien mengatakan CO2 menurun
merasa lemas
3. Pasien mengatakan Penurunan curah jantung
mudah lelah
DO
1. Hasil ekg
menunjukan Sinus
takikardia, HR 107
bpm, regular,
normoxis, p wave
0.10 s, PR interval
0,20 s, QRS 0,08s,
fragmented QRS I,
AVL, LAE, LVH
2. Hasil ttv
TD :101/58 mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2; 97 %
DS tidak dapat tidur dengan Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan kualitas baik dan kuantitas
sering terbangun perbaikan pola tidur
pada malam hari
2. Pasien mengatakan akibat faktor eksternal
 sulit tidur
DO: gangguan pola tidur
1. Pasien tampak sering
menguap
2. Pasien tampak lesu
3. Tampak lingkaran
hitam dibawah mata
pasien
DS: Vol darah ke paru Deficit nutrisi
1. Pasien mengatakan
tidak nafsu makan vol darah sistemik
2. Pasien mengatakan
hanya menghabiskan O2 kejaringan berkurang
setengah porsi
makanan nya gg. metabolism nutrisi
3. Pasien mengatakan
mual saat makan BB
4. Pasien mengatakan
BB nya naik turun Defisit nutrisi
DO:
1. Tampak pasien tidak
menghabiskan
makanan nya
2. Hasil pengukuran
IMT dan table
standar antropometri
hasilnya yaitu
dengan indeks masa
tubuh menurut umur
(IMT/U) yaitu 14,2
kategori di bawah
normal
3. Mukosa bibir tampak
kering
 DS: prosedur operatif Ansietas
Pasien mengatakan
cemas karena akan Pra operatif
dilakukan operasi
DO cemas akibat tindakan
1. Tampak pasien yang akan dilakukan
sering bertanya
tentang operasinya ansietas
2. Tampak pasien
gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (perubahan faktor listrik,
penurunan karakteristik miokard)
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
Deficit nutrisi berhubungan ketidakmampuan menelan makanan
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
1 Penurunan curah jantung curah jantung meningkat Perawatan jantung
perubahan kontraktilitas dalam waktu 3 x 24 jam Observasi
(perubahan faktor listrik, dengan kriteria hasil 1. Monitor tekanan darah
penurunan karakteristik 1. Takikardia 2. Identifikasi
miokard) menurun tanda/gejala primer
DS 2. gambaran EKG penurunan curah
1. Pasien normal jantung
mengatakan 3. aritmia menurun 3. Monitor EKG
terkadang merasa 4. lelah menurun 4. Monitor saturasi
sesak saat 5. dispnea menurun oksigen
beraktifitas lebih 6. tekanan darah 5. Monitor keluhan nyeri
2. Pasien membaik dada
mengatakan 6. Monitor aritmia
merasa lemas Terapeutik
3. Pasien 1. Posisikan semi Fowler
mengatakan atau fowler dengan
mudah lelah kaki di bawah atau
DO posisi nyaman
1. Hasil ekg 2. Anjurkan beraktivitas
menunjukan fisik sesuai toleransi
Sinus takikardia, Kolaborasi
HR 107 bpm, Kolaborasi pemberian obat
regular,
normoxis, p wave
0.10 s, PR
interval 0,20 s,
QRS 0,08s,
fragmented QRS
I, AVL, LAE,
LVH
 2. Hasil ttv
TD :101/58
mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2; 97 %
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Observasi kebutuhan
kurang control tidur jam diharapkan gangguan tidur pasien tiap hari
DS pola tidur teratasi 2. Identifikasi pola
1. Pasien Kriteria hasil : aktifitas dan tidur
mengatakan 1. Jumlah jam tidur dalam 3. Identifikasi faktor
sering terbangun batas normal 6-8 jam pengganggu tidur (fisik
pada malam hari 2. Pola tidur, kualitas dan psikologis)
2. Pasien dalam batas normal Terapeutik
mengatakan sulit 3. Perasaan segar sesudah 1. Modifikasi lingkungan
tidur tidur (pencahayaan, suhu,
DO: 4. Mampu mengidentifikasi kebisingan dan tempat
1. Pasien tampak hal-hal yang tidur)
sering menguap meningkatkan tidur 2. Batasi waktu tidur siang
2. Pasien tampak 3. Fasilitasi
lesu menghilangkan stress
3. Tampak sebelum tidur
lingkaran hitam 4. Tetapkan jadwal tidur
dibawah mata rutin
pasien 5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (pijit atau
pengaturan posisi)
Edukasi
1. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 2. Anjurkan pasien untuk
mendengarkan music

3 Deficit nutrisi Setelah di lakukan Manajemen nutrisi

berhubungan dengan intervensi keperawatan 3x24 Tindakan :
ketidakmampuan jam, di harapkan Status Observasi
menelan makanan nutrisi membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi
DS: kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan
1. Pasien 1. Nafsu makan membaik - intoleransi makanan
mengatakan tidak Porsi makan di habiskan 3. Monitor berat badan
nafsu makan 2. Perasaan cepat kenyang 4. Monitor asupan makanan
2. Pasien menurun Terapeutik
mengatakan 3. Membran mukosa 1. Berikan makanan tinggi
hanya membaik kalori dan tinggi protein
menghabiskan 2. Berikan makanan tinggi
setengah porsi serat untuk mencegah
makanan nya konstipasi
3. Pasien 3. Berikan suplemen
mengatakan mual makanan jika perlu
saat makan Edukasi
4. Pasien anjurkan makan dengan
mengatakan BB posisi duduk
nya naik turun kolaborasi
DO: pemberian medikasi sebelum
1. Tampak pasien makan dan jenis nutrisi yang
tidak dibutuhkan
menghabiskan
makanan nya
2. Hasil pengukuran
IMT dan table
standar
antropometri
hasilnya yaitu
 dengan indeks
masa tubuh
menurut umur
(IMT/U) yaitu
14,2 kategori di
bawah normal
3. Mukosa bibir
tampak kering

4 Ansietas berhubungan Setelah diberikan asuhan Redukasi ansietas

dengan kurang terpapar keperawatan diharapkan Observasi
informasi cemas berkurang dengan 1. Identifikasi
DS: kriteria hasil : mengambil keputusan
Pasien 1. Pasien tidak bertanya- 2. Monitor tanda
mengatakan tanya. ansietas
cemas karena 2. Cemas berkurang Terapeutik
akan dilakukan 3. Pasien tidak tampak 1. Ciptakan suasana
operasi bingung. terapeutik
DO 2. Pahami situasi yang
1. Tampak pasien membuat ansietas
sering bertanya Edukasi
tentang 1. Informasikan secara
operasinya faktual mengenai
2. Tampak pasien diagnosis, pengobatan
gelisah dan prognosis
2. Anjurkan
mengungkapkan
kecemasan
3. Latih teknik relaksasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX IMPLEMENTASI PELAKSANA
1 Jam :13.30
Observasi
1. Memonitor tekanan darah
Hasil :
TD :101/58 mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2; 97 %
2. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
Hasil :
Pasien mudah lelah dan sesak
3. Monitor EKG
Hasil :
Hasil ekg menunjukan Sinus takikardia,
HR 107 bpm, regular, normoxis, p wave
0.10 s, PR interval 0,20 s, QRS 0,08s,
fragmented QRS I, AVL, LAE, LVH
4. Monitor saturasi oksigen
Hasil :
97%
5. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil :
Tidak terdapat nyeri
6. Monitor aritmia
Hasil :
Irama jantung normal dengan hasil
100x/menit
Terapeutik
1. Posisikan semi Fowler atau fowler
 dengan kaki di bawah atau posisi nyaman
Hasil :
Telah diberikan posisi nyaman dengan
posisi semi fowler
2. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
Hasil :
Pasien dianjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat intravena
Hasil
Belum terpasang infus
Hasil :
Spironolactone tab 25 mg/1/24 jam/oral
Furosemide tab 40 mg/1/48 jam/oral
Candesartan/tab 8 mg/1/24 jam/oral
Revatio/tab 20 mg/3/8 jam/oral
2 Jam : 13.40
Observasi
1. mengobservasi kebutuhan tidur pasien
tiap hari
Hasil :
pasien mengatakan hanya tidur selama 5
jam dimalam hari dan sering terbangun,
pasien tidur malam jam 23.00 dan pasien
sering terlihat belum tidur pada malam
hari
2. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
Hasil :
Pasien mengatakan hanya melakukan
aktifitas menggosok gigi sebelum tidur
3. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan psikologis)
 Hasil :
Pasien mengatakan susah tidur karena
tidur siang yang terlalu lama
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan (pencahayaan,
suhu, kebisingan dan tempat tidur)
Hasil :
Pencahyaan diatur, kebisingan dikurangi,
suhu dan tempat tidur sudah disesuaikan
dengan kenyamanan pasien
2. membatasi waktu tidur siang
Hasil :
Pasien mengatakan akan membatasi tidur
siangnya
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
Hasil :
Menganjurkan pasien melakukan
kegiatan yang disukai yaitu bermain
game
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
Hasil :
Jam tidur siang mulai dari jam 13.00 –
14.30. Jam tidur malam mulai dari jam
22.00
5. Menganjurkan pasienuntuk melakukan
(pijit atau pengaturan posisi)
Hasil
pasien mengatakan akan mengikuti
arahan yang diberikan
Edukasi
1. menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Hasil :
pasien mengatakan akan menepati jam
kebiasaan tdiur
2. menganjurkan pasien untuk
mendengarkan music
Hasil :
pasien mengatakan akan mengikuti
anjuran yang diberikan
3. mengajarkan pasien melakukan relaksasi
Hasil :
pasien mengatakam ketika dilakukan
teknik relaksasi pasien merasa lebih
nyaman
3 Jam : 13.56
Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Hasil :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3. Monitor berat badan
Hasil :
Berat badan pasien mengalami penurunan
semenjak sakit
4. Memonitor asupan makanan
Hasil :
Pasien hanya menghabiskan setengah
porsi dari makanan nya
Terapeutik
1. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Hasil:
Pasien sudah mendapatkan makanan
 tinggi kalori dan tinggi protein salah satu
nya yaitu telur
2. memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil :
Pasien sudah mengkonsumsi makanan
tinggi serat seperti pisang
3. Memberikan suplemen makan jika perlu
Hasil :
Pasien tidak diberikan suplemen makan
karena tidak di rekomendasikan oleh
dokter
Edukasi
 menganjurkan makan dengan posisi
duduk
Hasil :
Pasien sudah menerapkan makan dengan
posisi duduk
kolaborasi
 pemberian medikasi sebelum makan dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
Hasil :
4 Redukasi ansietas
Observasi
1. Identifikasi mengambil keputusan
Hasil :
Pasien dapat mengambil keputusan
2. Monitor tanda ansietas
Hasil
Terdapat tanda kecemasan seperti pasien
gelisah dann sering bertanya
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik
 Hasil
Suasana sudah dalam keadaan nyaman
dan aman
2. Pahami situasi yang membuat ansietas
Hasil
Pasien mengatakan cemas karena
tindakan yang akan dilakukan
Edukasi
1. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
Hasil :
Telah dijelaskan tentang tindakan yang
akan dilakukan
2. Anjurkan mengungkapkan kecemasan
Hasil
Pasien dapat mengungkapkan
kecemasan
3. Latih teknik relaksasi
Hasil :
Telah diberikan teknik relaksasi yaitu
mendengarkan murottal
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi hari 1
NO DX EVALUASI PELAKSANA
1. Jam : 14.00
S
 Pasien mengatakan masih merasa lelah
jika beraktifitas berlebih
O
TD :101/58 mmHg
N : 100x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,8˚C
SPO2: 97%
 Hasil ekg menunjukan
Hasil ekg menunjukan Sinus takikardia,
HR 107 bpm, regular, normoxis, p wave
0.10 s, PR interval 0,20 s, QRS 0,08s,
fragmented QRS I, AVL, LAE, LVH
 Telah diberikan obat oral
Spironolactone tab 25 mg/1/24 jam/oral
Furosemide tab 40 mg/1/48 jam/oral
Candesartan/tab 8 mg/1/24 jam/oral
Revatio/tab 20 mg/3/8 jam/oral
 Irama jantung normal dengan hasil
100x/menit
 Pasien mudah lelah
A
Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tekanan darah
 Identifikasi tanda/gejala primer
 penurunan curah jantung
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor aritmia
2 Jam : 14.10
S :
 pasien mengatakan sulit tidur malam
hari
 pasien mengatakan sering terbangun
pada malam hari
O
 pasien tampak lesu
 pasien tampak sering menguap
A:
 masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Batasi waktu tidur siang
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (pijit atau pengaturan
posisi)
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan pasien untuk mendengarkan
music
 Anjurkan pasien melakukan relaksasi
3 Jam : 14.20
S:
 pasien mengatakan masih merasakan
 mual
 pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 tampak makanan pasien tersisa
 Hasil pengukuran IMT dan table standar
antropometri hasilnya yaitu 14,2 dengan
indeks masa tubuh menurut umur
(IMT/U) yaitu kategori tidak normal
A:
 Defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor asupan makanan
 Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 anjurkan makan dengan posisi duduk
 pemberian medikasi sebelum makan
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

4 14.30
S:
 pasien mengatakan telah memahami
tentang tindakan yang akan dilakukan
 pasien mengatakan cemas nya sedikit
berkurang
O
 pasien sudah mengerti apa yang sudah
dijelaskan
 pasien tampak sudah tidak sering
bertanya
A:
Ansietas teratasi
 P:
Intervensi dihentikan

Evaluasi hari ke 2
NO DX EVALUASI PELAKSANA
1 Jam : 12.00
S
 Pasien mengatakan masih merasa sesak
O
TD :83/42 mmHg
N : 68x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,7˚C
98%
 Telah diberikan obat oral
Spironolactone tab 25 mg/1/24 jam/oral
Furosemide tab 40 mg/1/48 jam/oral
Candesartan/tab 8 mg/1/24 jam/oral
Revatio/tab 20 mg/3/8 jam/oral
 Irama jantung normal dengan hasil
68/menit
 Pasien mudah lelah
A
Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: pertahankan intervensi
 Monitor tekanan darah
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor aritmia
2 Jam : 12.30
S :
 pasien mengatakan sudah dapat tidur
 malam

 pasien mengatakan jam tidurnya terpenuhi

O

 pasien tampak segar

A:

 masalah gangguan pola tidur teratasi

P: intervensi dihentikan

3 Jam : 12.40
S:
 pasien mengatakan masih merasakan
mual
 pasien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 tampak makanan pasien tersisa
A:
 resiko defisit nutrisi belum teratasi
P : pertahankan intervensi
 pemberian medikasi sebelum makan
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan