FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah NIM : 21.04.041

Ruangan : Lontara 1Atas Belakang Tanggal Pengkajian : 17/012022
Kamar : 11 bed 4 Waktu Pengkajian : 12.16
Tanggal masuk RS : 13/01/2022 Auto Anamnese √

Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn “ A “
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Bantaeng, 9 september 1972 ( 48 tahun )
Jenis Kelamin : laki laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :4
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Bantaeng
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Ny “ A “
Alamat : Bantaeng
Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : √
UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : hematemesis melena
saat pengkajian : hematemesis melena
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemas dan hanya terbaring ditempat tidur.
Penggunaan alat medik : klien menggunakan alat medik seperti infus
B. KELUHAN UTAMA : klien mengeluhkan nyeri di daerah perut seperti ditusuk-tusuk.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
√

Kuantitatif: GCS = 15
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA : 4

Kesimpulan : GCS normal (GCS = 15)

Tremor : Negatif

2. Tekanan darah : 110/80 mmHg

3. Suhu : 36,5̊ C
4. Nadi : 60 ×/menit
5. Pernafasan : 18 ×/menit
Irama : √ Teratur

Jenis : √ Dada

D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Tinggi badan : 160 Cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 17 Kg/m² BB sebelums sakit : 48 kg
BB setelah sakit : 43 kg
 D.Genogram

x x

49

Ket :

: laki laki

: perempuan
: pasien

? : tidak diketahui umurnya

= : penyakit yang sama
----- : tinggal serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan ada riwayat
penyakit batu ginjal dan kanker hati.
Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan nyeri pada daerah perut,
mengalami pembengkakan, merasa lemas, nafsu makan menurun, mual dan
muntah darah, BAB nya berwarna hitam. Serta saat ini pasien + hepatitis B
1. Data Subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit : klien mampu melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : klien sejak sakit selalu merasa
nyeri pada daerah perut, klien merasa lemas, nafsu makan
menurun/anoreksia, mual dan muntah darah serta BAB nya berwarna
hitam
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Nampak rambut klien bersih
Kulit : Turgor kulit kering
Kebersihan kulit : bersih
Hygiene Rongga Mulut : bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji
Kebersihan Anus : Tidak dikaji

Kesimpulan : tidak ada masalah

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan.
b. Keadaan sejak sakit :
- Klien mengatakan kurang nafsu makan
- Klien mengatakan makan hanya makan 4 sendok dalam sehari dan
porsi makanan dari gizi tidak dihabiskan.
2. Data Objektif
a. Observasi :
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan.
- Klien tampak kurang nafsu makan.
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut klien tampak berwarna hitam
Hidrasi kulit : Turgor kulit kering
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor ( diameter 2,5/2,5 mm).
Hidung : Tidak ada peradangan pada hidung.
Rongga Mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada sariawan
Gusi : Tidak ada sariawan, gusi berwarna hitam
Gigi Palsu : Klien tidak menggunakan gigi palsu
Lidah : Tampak lidah klien kurang bersih
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
ABDOMEN
Inspeksi : (Distended) Bentuk tidak simetris antara kiri dan kanan dan
terdapat nyeri tekan di daerah perut, Nampak perut membesar
dan lingkar pinggang 110 cm.
Auskultasi : Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah abdomen
HEPAR : Tidak terjadi pembesaran
LIEN : Tidak terjadi pembesaran
Perkusi
Acites : √ Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan endoskopi tanggal 17 januari 2022

Hasil :
1. Skop masuk sampai second part duodenum persiapan endoskopi >90%
2. Orofaring : tidak tampak kelainan
3. Esophagus : tampak dilatasi vena esophagus 1/3 proksimal >5 mm
tampak RCS (+)
4. Korpus : mukosa tampak edema
5. Antrum : tampak patchy eritema
6. Biopsy : antrum ( 1 buah )
Kesimpulan :
- varises esophagus Gr III
- Gastropati hipertensi portal
 c.Laboratorium : 14/01/2022
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 6,5 g/dL 12,0 – 16,0 uL Anemia
RBC 1,77 uL 4000 – 6000 uL Eritrosit rendah
PLT 155.000 uL 150.000 – 400.000 uL Normal
WBC 19.100 uL 4000 – 10.000 uL Normal
LYM 8,1 ul 20 - 40 % Normal
PT 15,4 detik 10 – 14 detik Normal
PTT 25,2detik 22,0 – 30,0 detik Normal
SGOT 143 iu < 38 U/L Normal
SGPT 60 iu < 41 U/L Normal
GDS 140 mg/dL Normal
99 g/dL

d. Obat - obatan : 14/01/2022

No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan

Menangani infeksi bakteri
1. cefotaxim 19 gr Intravena 24 jam
pada saluran kemih,
kencing nanah dan
osteomielitis
Sebagai nutrisi parenteral
Aminofusin esensial pada pasien
2. hepar 500 ml Intravena 24 jam infusiensi hepatik kronik
berat seperti sirosis hati.
Sebagai obat hiperkalemia
( kelebihan ion kalium di
dalam tubuh karna gagal
3. Kalitake 5 gr Oral 12 jam
ginjal akut dan kronik

Obat untuk tukak lambung

Omeprazole dan tukak duodenum yaitu
4. 40 mg intravena 24 jam
untuk mengurangi kadar
asam lambung.
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK
- Frekuensi : ± 2 kali/hari
- Warna : kuning muda
- Bau amoniak
BAB
- Frekuensi : 1 hari sekali
- Warna : coklat
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
- Keluarga klien mengatakan BAB baru satu kali dalam 5 hari
terakhir
- Warna kadang berawarna hitam dan merah
BAK
- Tidak terpasang kateter
- Frekuensi : 2 kali/hari
- Bau amoniak

2. Data Objektif
a. Observasi : Tampak klien tidak menggunakan kateter
b. Peristaltik usus : 10 x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Tidak terdapat nyeri pada daerah ginjal
Anus :
Peradangan : tidak tampak adanya peradangan
 Fisura : tidak tampak adanya fisura / sobekan
kecil di lapisan anus
Hemoroid : tidak tampak adanya hemoroid /
ambeien.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya ( contohnya sebagai supir).

b. Keadaan sejak sakit :

- Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas karna perutnya yang
membesar
2. Data Objektif
a. Observasi : klien tampak lemah
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 2
Postur Tubuh : Tidak tegak
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris antara kiri dan kanan
Sianosis : tidak terdapat sianosis.
Palpasi : - Dinding dada bergerak seimbang,
- dinding dada tidak ada fraktur
- tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada/thoraks

Auskultasi :
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak ada

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung : tidak menggunakan alat pacu
jantung
Perkusi
Batas atas jantung : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan s.d
ICS ke-3 linea parasternal kiri.
Batas kanan jantung : Ruang ICS ke-3 s.d 5 pada linea parasternal
kanan
Batas bawah jantung : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s.d
ruang ICS ke-5 linea axillaries anterior kiri.
HR : 60 ×/menit
 LENGAN TUNGKAI
Rentang gerak : Kaku Sendi
Uji Kekuatan Otot : 5 5
Refleks fisiologi : Positif
5 5
Refleks patologi : Negatif
Clubbing jari – jari : Negatif
Varises Tungkai : Negatif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
N III – IV –VI : klien mampu melakukan putaran bola mata,
menggerakkan konjungtiva, reflex pupil dan inspeksi
kelopak mata .
N VIII : pendengaran klien kurang baik
N XI : klien mampu menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
Kaku Kuduk : Negatif

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya karena tidak merasakan nyeri.
Keadaan sejak sakit : - Klien mengatakan tidak bisa / sulit melakukan
aktivitas karena terdapat pembengkakan didaerah perut.
2. Data Objektif
Observasi : klien tampak meringis kesakitan, klien tampak lemah dan
tampak sesekali klien memegang perutnya.
 Ekspresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan
aktivitas sehari-hari, klien dapat mengetahui tempat, tanggal, hari dan
tahun dan mengenali orang-orang disekitarnya.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengetahui bahwa sedang dirawat di
Rumah sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi : mampu mengenali tempat, orang dan memberikan respon
verbal dan non-verbal.
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Refleks kornea baik.
Visus : 6/6
Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
Sclera : Ikterik.
Pendengaran
Pina : Simetris antara kiri dan kanan
Canalis : Tidak ada serumen
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Mampu membedakan bau minyak angina dan
pewangi (parfum)
N.II : Penglihatan klien jelas
N.IV Sensorik : Mampu melirik ke kiri dan ke kanan
 N.VII Sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, mampu mengangkat kelopak mata.
N.VIII Pendengaran : klien mampu mendengarkan dengan jelas, klien
mendengarkan suara yang di bisikan oleh
perawat.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sangat berteman baik
dengan lingkungan tetangga, maupun tempat ia tinggal.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan ikhlas menerima penyakit
yang saat ini diderita.
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : suara klien sedikit pelan sehingga sesekali
sulit untuk dimengerti.

b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen :
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa : Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sering beradaptasi dengan
masyarakat di lingkungan tempat klien tinggal.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya.
2. Data Objektif
a. Observasi : klien ditemani oleh anaknya, klien nampak berkomunikasi
dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu berkomunikasi
secara verbal.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien dibantu oleh keluarga untuk
menghadapi masalah.
b. Keadaan sejak sakit : klien mengatakan mampu menerima
kondisinya saat ini.
2. Data Objektif
a. Observasi : klien nampak gelisah dan klien bergantung kepada
keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga. Klien tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
HR : 60 x/menit.

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu.
 b. Keadaan sejak sakit : klien tidak mengerjakan sholat dikarenakan
sakit.

2. Data Objektif
a. Observasi : klien mampu menerima keadaannya yang sekarang dan
percaya bahwa dirinya bisa sembuh.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
1) Klien mengeluh nyeri.
2) PQRST :
P : nyeri akibat adanya penumpukan
cairan di perut.
Q : nyeri yang dirasakan tajam
seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri dirasakan di daerah perut
bagian bawah.
S : nyeri berat dengan skala 7
T : nyeri yang dirasakan hilang
timbul (5-10 menit).
3) Klien mengatakan tidak nafsu
makan.
4) Klien mengatakan mual dan muntah
5) Klien mengatakan BAB nya
berwarna hitam dan bercampur darah
6) Klien mengatakan kram/nyeri
abdomen.
7) Klien sering mengeluh lemas.
8) Klien merasa dirinya lemah ketika
mau melakukan aktivitas.
9) Klien mengatakan perut semakin
membesar.
10) Klien mengatakan jumlah urin yang
keluar hanya sedikit dalam sehari.
Data Objektif
1) Klien tampak meringis kesakitan.
2) Klien tampak memegang area nyeri.
3) Klien tampak gelisah.
4) TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5̊ C
N : 60 ×/menit
P : 18 ×/menit
5) Klien tampak lemah.
6) Klien tampak kurus.
7) Klien tampak tidak menghabiskan
porsi makan.
8) Klien tampak kurang nafsu makan.
9) Hb : 6,5
10) RBC : 1,77
11) Indeks Massa Tubuh (IMT) = 17
Kg/m² (BB dibawah normal).
BB sebelum sakit : 48 kg
BB setelah sakit : 43 Kg
12) Klien tampak dibantu oleh
keluarganya saat melakukan
aktivitas.
13) Nampak perut membesar dengan
Lingkar Pinggang = 110 cm.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1 DS : Disfungsi
mitokondria hati
1) Klien mengeluh nyeri.
2) (NRS) :
P : nyeri akibat adanya
Penurunan
penumpukan cairan di perut. Nyeri Akut
antioksida hati
Q : nyeri yang dirasakan tajam
menurun
seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri dirasakan di daerah
perut bagian bawah. Daya tahan tubuh
S : nyeri berat dengan skala 7. menurun
T : nyeri yang dirasakan hilang
timbul (5-10 menit).
DO : Peradangan

1) Klien tampak meringis

kesakitan.
Mengeluarkan zat
2) Klien tampak memegang area
kimia
nyeri.
prostaglandin,
3) Klien tampak gelisah.
histamine dan
4) TTV :
bradikin.
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5̊ C
 N : 60 ×/menit Medulla spinalis
P : 18 ×/menit dan konteks serebri

Nyeri
dipersepsikan

Nyeri Akut
2. DS : Empedu tidak bisa
mengalir secara
1) Klien mengatakan tidak nafsu
normal ke dalam
makan.
usus
2) Klien mengatakan kram/nyeri
abdomen.
3) Klien mengatakan mual dan
Pencernaan lemak
muntah
terganggu Defisit Nutrisi
DO :

1) Klien tampak lemah.

Stress lambung
2) Klien tampak kurus.
3) Klien tampak tidak
menghabiskan porsi makan. Mual muntah
4) Klien tampak kurang nafsu
makan.
5) IMT = 17 kg/mm2 Anoreksia
6) BB sebelum sakit : 48 kg
BB setelah sakit : 43 kg
Intake tidak
adekuat
 Defisit nutrisi
3. DS : Fungsi hati
1) Klien sering mengeluh lemas. terganggu
2) Klien merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas.
Gangguan
3) Klien merasa dirinya lemah
metabolisme
ketika mau melakukan aktivitas
vitamin
4) Klien mengatakan perutnya
semakin membesar

DO : Sintesis vit A,B

Intoleransi
1) Klien tampak lemah. complex B12 Aktivitas
2) Klien tampak dibantu oleh melalui hati
keluarganya saat melakukan menurun.
aktivitas.
3) Klien tampak kurus
4) Tampak perut klien membesar penurunan

dengan lingkar pinggang 110 cm produksi sel darah

merah

Anemia

Kelemahan

Intoleransi
aktivitas
4. DS : Pendarahan
1.klien mengatakan mual dan dilambung
muntah
2.klien mengatakan BAB nya
berawarna hitam dan bercampur Muntah darah dan
darah
berak darah

DO :
1.HB : 6,5 HB menurun

2.RBC : 1,77 Resiko syok

hipovolemik
Anemia

Plasma darah
menurun

Resiko syok
hipovolemik
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn “ A “ / 49 taun
Ruang / Kamar : Lontara 1 atas bagian belakang / kamar 11 bed 4
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Intolenransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

4. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan pada

lambung

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SIKI)
NO
(SDKI) (SLKI)
1. (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen nyeri :
berhubungan dengan tindakan asuhan Observasi
agen pencedera keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis. diharapkan pasien karakteristik durasi,
dapat menunjukkan frekuensi, kualitas,
DS:
(L.08066) tingkat intensitas nyeri
1) Klien mengeluh
nyeri menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri.
kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri
2) PQRST :
P : nyeri akibat 1. Keluhan nyeri non verbal

adanya dari sedang 4. Identifikasi faktor yang

penumpukan cairan menurun. memperberat dan

di perut. 2. Gelisah menurun. memperingan nyeri

 Q : nyeri yang 3. Tidak tampak Terapeutik:
dirasakan tajam meringis
5. Berikan teknik
seperti ditusuk- kesakitan.
nonfarmakalogi pada
tusuk.
pasien untuk
R : nyeri dirasakan
mengurangi nyeri
di daerah perut
Edukasi :
bagian bawah.
S : nyeri berat 6. Ajarkan teknik non-

dengan skala 7 farmakologi pada pasien

T : nyeri yang untuk mengurangi nyeri.

dirasakan hilang Kolaborasi

timbul (5-10 7. Kolaborasi pemberian

menit). analgesik.
DO :

1) Klien tampak
meringis kesakitan.
2) Klien tampak
memegang area
nyeri.
3) Klien tampak
gelisah.
4) Klien tampak sulit
tidur dikarenakan
nyeri yang
dirasakan.
5) TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5̊ C
 N : 60 ×/menit
P : 18 ×/menit
2. (D.0019) Defisit nutrisi Setelah dilakukan (I.03119) Manajemen nutrisi
berhubungan dengan tindakan asuhan :
ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam
Observasi
menelan. diharapkan pasien
1) Identifikasi status gizi.
dapat menunjukkan
DS : 2) Identifikasi makanan
(L.03030) Status
1) Klien mengatakan yang disukai.
nutrisi membaik
tidak nafsu makan. 3) Monitor asupan makan.
dengan kriteria hasil:
2) Klien mengatakan 4) Monitor berat badan.
1) Porsi makan 5) Monitor hasil
hanya makan 4
yang dihabiskan pemeriksaan
sendok
meningkat. laboratorium
DO : 2) Nyeri abdomen Terapeutik:
1) Klien tampak menurun.
1) Lakukan oral
lemah. Nafsu makan
hygiene sebelum
2) Klien tampak kurus. membaik.
makan, jika perlu
3) Klien tampak tidak
2) Berikan makan yang
menghabiskan porsi
tinggi serat untuk
makan.
mencegah konstipasi
4) Klien tampak
3) Berikan makan tinggi
kurang nafsu
serat dan tinggi protein
makan.
4) Berikan suplemen
5) Indeks Massa
makanan, jika perlu
Tubuh (IMT) = 17
Edukasi
Kg/m² (BB dibawah
normal) 5) Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
6) BB sebelum sakit
 :48 kg Kolaborasi
BB setelah sakit :
Kolaborasi dengan ahli
43 kg
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu

3. (D.0056) Intoleransi Setelah dilakukan Observasi

aktifitas berhubungan tindakan asuhan 1. Monitor kondisi umum
dengan kelemahan keperawatan 3x24 jam selama melakukan
diharapkan pasien mobilisasi
DS:
dapat menunjukkan 2. Monitor frekuensi
1) Klien sering
(L.05047) toleransi jantung dan tekanan
mengeluh lemas.
aktifitas meningkat darah sebelum memulai
2) Klien merasa tidak
dengan kriteria hasil: mobilisasi.
nyaman setelah
Terapeutik
beraktivitas. 1. Tekanan darah
3) Klien merasa membaik. 3. Fasilitasi aktivitas
dirinya lemah ketika 2. Frekuensi napas mobilisasi dengan alat
mau melakukan membaik. bantu (mis. Pagar tempat
aktivitas. 3. Perasaan lemah tidur)
DO: menurun. Edukasi
1) Klien tampak Kemudahan
4. Jelaskan tujuan dan
lemah dalam melakukan
2) Tampak prosedur mobilisasi.
sebagian aktivitas sehari-
5. Anjurkan melakukan
aktivitas dibantu hari meningkat
 sepenuhnya mobilisasi dini.
3) Tampak perut Ajarkan mobilisasi
klien membesar
dengan lingkar sederhana yang harus
pinggang 110 cm dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, atau
pindah dari tempat
tidur ke kursi).

4. ( D. 0039 ) Resiko syok Setelah dilakukan Pencegahan syok

berhubungan dengan tindakan asuhan Observasi :
perdarahan dilambung keperawatan 3x24 1) Monitor adanya
jam diharapkan respon kompensasi
Faktor resiko : awal syok ( tekanan
pasien dapat darah normal, nadi
Ds : menunjukkan: melemah,
pucat/dingin pada
1) Klien 1) Tidak terjadi
kulit
mengatakan mual penurunan 2) Monitor tanda
tekanan nadi awalnya reaksi alergi
dan muntah
( gatal-gatal,
2) Klien perifer
kemerahan pada
mengatakan BAB 2) Nadi tidak kulit dan gangguan
sistem pencernaan)
 nya berawarna lemah 3) Monitor
hitam dan 3) Klien tidak kemungkinan
penyebab kehilangan
bercampur darah mengalami cairan ( selang dada,
akral luka, drainase
DO : nasogatrik, diare,
dingin,lembab
muntah dll)
1) Hb : 6,5 g/dl atau basah
Kolaborasi :
2) RBC : 1,77 g/dl 4) Klien tidak
1) Berikan cairan
tampak pucat melalui intravena
5) Klien tidak atau oral sesuai
kebutuhan
mengalami
2) Berikan oksigen
penurunan /ventilasi mekanik
kesadaran sesuai kebutuhan
Edukasi :
1) Ajarkan pasien
untuk menghindari
bahan yang
menyebabkan alergi
2) Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
syok yang
mengancam jiwa
3) Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
langkah yang harus
dilakukan terhadap
timbulnya gejala
syok.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi dan Hasil Evaluasi
Jam
(D.0077) Selasa Pukul 09.10 Pukul 12.00
18 - Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengeluh nyeri pada
Diagnosis 1. januari perut bagian bawah.
2022 karakteristik durasi,
Nyeri akut frekuensi, kualitas, dan O : klien tampak meringis.
berhubungan intensitas nyeri. A : Masalah nyeri belum teratasi.
dengan agen - Hasil : untuk mengetahui
P : Lanjutkan intervensi
pencedera lokasi nyeri dan skala 1) Identifikasi lokasi,
fisiologis. yang muncul saat nyeri. karakteristik durasi,
P : nyeri akibat adanya frekuensi, kualitas, dan
penumpukan cairan di intensitas nyeri.
perut. 2) Identifikasi faktor yang
Q : nyeri yang dirasakan memperberat dan
tajam seperti ditusuk- memperingan nyeri.
tusuk. 3) Ajarkan teknik non-
R : nyeri dirasakan di farmakologi yaitu (Teknik
daerah perut bagian napas dalam) pada pasien.
bawah. 4) Kolaborasi pemberian
S : nyeri berat dengan analgetik.
skala 7
T : nyeri yang dirasakan
hilang timbul (5-10
menit).

Pukul 09.15
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
 memperingan nyeri.
- Hasil: klien mengatakan
faktor yang memperberat
nyeri ialah saat
melakukan pergerakan
sedangkan faktor yang
memperingan nyeri ialah
saat beristirahat.
Pukul 09.18
- Mengajarkan teknik non-
farmakologi yaitu
(Teknik napas dalam)
pada pasien.
- Hasil : klien mampu
melakukan teknik napas
dalam dan mengatakan
nyerinya berkurang.
Pukul 09.24
- Berkolaborasi pemberian
analgetik.
- Hasil: untuk membantu
proses penyembuhan
klien / untuk mengurangi
nyeri.

Diagnosis 2. Pukul 08.45 .Pukul 12.10

Defisit nutrisi - Mengidentifikasi status S: klien mengeluh kurang nafsu

gizi. makan.
berhubungan
- Hasil: klien mampu O: Tampak porsi makanan yang
dengan menilai status gizi, disedikan tidak dihabiskan.
ketidakmampu apakah gizi sedang,
A: Masalah defisit nutrisi belum
an menelan. kurang dan gizi buruk, teratasi.
didapatkan status gizi
P: Lanjutkan Intervensi
klien = (IMT) = 17 1) Mengidentifikasi status
Kg/m² (Malnutrisi). gizi.
2) Mengidentifikasi makanan
Pukul 08.48
yang disukai.
- Mengidentifikasi
3) Memonitor berat badan.
makanan yang disukai.
4) Memberikan makan tinggi
- Hasil : berikan makanan
serat dan tinggi protein.
kesukaan klien agar
Berkolaborasi dengan ahli gizi
nutrisinya terpenuhi.
untuk menentukan jumlah
Pukul 08.52 kalori jika perlu

- Memonitor berat badan.

- Hasil:
- BB sebelum sakit : 48 kg
- BB setelah sakit : 43 kg

Pukul 09.00
- Memberikan makan
tinggi serat dan tinggi
protein.
- Hasil: untuk mencegah
terjadinya konstipasi
pada klien.
Pukul 09.05
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
 menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika
perlu.
- Hasil : agar berat badan
klien tidak dibawah
normal.

Diagnosis 3 Pukul 08.45 Pukul 12.10

Intoleransi - Memonitor frekuensi S: klien sering mengeluh lelah

aktifitas jantung dan tekanan O: klien tampak lemah
berhubungan darah sebelum memulai A: Masalah intoleransi aktivitas
dengan mobilisasi. belum teratasi.
kelemahan. Hasil: untuk mengetahui P: Lanjutkan Intervensi
apakah frekuensi jantung 1. Monitor frekuensi jantung
mengalami peningkatan dan tekanan darah sebelum
atau tidak, begitupun memulai mobilisasi.
dengan tekanan darah 2. Fasilitasi aktivitas
Pukul 08.52 mobilisasi dengan alat
bantu.
- Memfasilitasi aktiv itas
3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dengan alat
mobilisasi dini.
bantu.
Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri
Pukul 09.00
 - Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini.
- Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri tanpa
harus dibantu oleh
keluarga.

Diagnosis 4. 1) Monitor adanya respon S:

kompensasi awal syok ( - Klien mengatakan
Resiko syok tekanan darah normal,
nadi melemah, tubuhnya masih terasa
hipovolemik
pucat/dingin pada kulit lemas
berhubungan
Hasil : TD : 110/ 80 O:
dengan
HR : 86 x/i - Klien tampak pucat
perdarahan
Akral hangat - Kongjungtiva anemis
pada lambung
2) Monitor tanda awalnya - TD : 110/70
reaksi alergi ( gatal-gatal,
- Nadi 105x/i
kemerahan pada kulit
dan gangguan sistem - Denyut lemah
pencernaan) - HB 6,5 gr/dl
Hasil : tidak ada
A:
kemerahan pada kulit
- Masalah resiko syok
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Pemberian cairan iv
isotonis ( RL )
- Pemberian transfuse darah
 - Monitor tanda dan gejala
syok
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Diagnosis 1. Rabu 19 Pukul 09.10 Pukul 12.00
januari - Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan nyeri mulai
Nyeri akut
2022 berkurang.
berhubungan karakteristik durasi,

dengan agen frekuensi, kualitas, dan O : klien tampak sedikit meringis.

pencedera intensitas nyeri. A : Masalah nyeri belum teratasi.

fisiologis. - Hasil : untuk mengetahui
P : Lanjutkan intervensi
lokasi nyeri dan skala 1) Identifikasi lokasi,
yang muncul saat nyeri. karakteristik durasi,
P : nyeri akibat adanya frekuensi, kualitas, dan
penumpukan cairan di intensitas nyeri.
perut. 2) Identifikasi faktor yang
Q : nyeri yang dirasakan memperberat dan
tajam seperti ditusuk- memperingan nyeri.
tusuk. 3) Ajarkan teknik non-
R : nyeri dirasakan di farmakologi yaitu (Teknik
daerah perut bagian napas dalam) pada pasien.
bawah. 4) Kolaborasi pemberian
S : nyeri sedang dengan analgetik.
skala 4
T : nyeri yang dirasakan
hilang timbul (5-10
menit).
Pukul 09.15
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
 memperingan nyeri.
- Hasil: klien mengatakan
faktor yang memperberat
nyeri ialah saat
melakukan pergerakan
sedangkan faktor yang
memperingan nyeri ialah
saat beristirahat.
Pukul 09.18
- Mengajarkan teknik non-
farmakologi yaitu
(Teknik napas dalam)
pada pasien.
- Hasil : klien mampu
melakukan teknik napas
dalam dan mengatakan
nyerinya berkurang.

Pukul 09.24
- Berkolaborasi pemberian
analgetik.
- Hasil: untuk membantu
proses penyembuhan
klien / untuk mengurangi
nyeri.

Diagnosis 2. Pukul 08.45 Pukul 12.10

Defisit nutrisi - Mengidentifikasi status S: klien mengeluh kurang nafsu

gizi. makan.
berhubungan - Hasil: klien mampu
O: Tampak porsi makanan yang
dengan menilai status gizi,
disediakan tidak dihabiskan.
ketidakmampu apakah gizi sedang,
A: Masalah defisit nutrisi belum
an menelan. kurang dan gizi buruk,
teratasi.
didapatkan status gizi
P: Lanjutkan Intervensi
klien = (IMT) = 17
1. Mengidentifikasi status
Kg/m² (Malnutrisi).
gizi.
Pukul 08.48 2. Mengidentifikasi makanan
yang disukai.
- Mengidentifikasi
3. Memonitor berat badan.
makanan yang disukai.
4. Memberikan makan tinggi
- Hasil : berikan makanan
serat dan tinggi protein.
kesukaan klien agar
5. Berkolaborasi dengan ahli
nutrisinya terpenuhi.
gizi untuk menentukan
Pukul 08.52 jumlah kalori dan jenis
- Memonitor berat badan. nutrisi yang dibutuhkan
- Hasil: klien mengetahui jika perlu.
apakah berat badannya
normal / obesitas /
dibawah normal.

Pukul 09.00
- Memberikan makan
tinggi serat dan tinggi
protein.
- Hasil: untuk mencegah
terjadinya konstipasi
pada klien.
Pukul 09.05
 - Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika
perlu.
Hasil : agar berat badan klien
tidak dibawah normal.

Diagnosis 3. Pukul 08.45 Pukul 12.10

Intoleransi - Memonitor frekuensi S: klien sering mengeluh lelah

aktifitas jantung dan tekanan O: klien tampak sedikit lemah
berhubungan darah sebelum memulai A: Masalah intoleransi aktivitas
dengan mobilisasi. belum teratasi.
kelemahan. - Hasil: untuk mengetahui P: Lanjutkan Intervensi
apakah frekuensi jantung 1. Monitor frekuensi jantung
mengalami peningkatan dan tekanan darah sebelum
atau tidak, begitupun memulai mobilisasi.
dengan tekanan darah. 2. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
Pukul 08.52
bantu.
- Memfasilitasi aktivitas 3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dengan alat mobilisasi dini.
bantu.
- Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri.

Pukul 09.00
 - Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini.
- Hasil: agar klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri tanpa
harus dibantu oleh
keluarga.

Diagnosis 4. 1) Monitor adanya respon S:

kompensasi awal syok ( - Klien mengatakan
Resiko syok tekanan darah normal,
nadi melemah, tubuhnya masih terasa
hipovolemik
pucat/dingin pada kulit lemas
berhubungan
Hasil : TD : 112/80 O:
dengan
HR : 85 x/i - Klien tampak pucat
perdarahan
Akral hangat - Kongjungtiva anemis
pada lambung
2) Monitor tanda awalnya - TD : 112/80
reaksi alergi ( gatal-gatal,
- Nadi 85x/i
kemerahan pada kulit
dan gangguan sistem - Denyut lemah
pencernaan) - HB 6,5 gr/dl
Hasil : perut membesar
A:
3) Monitor intake dan
output cairan - Masalah resiko syok
Hasil : belum teratasi
- Memberikan cairan iv (
RL ) P:
- Memberikan transfusi Lanjutkan intervensi :
darah - Pemberian cairan iv
isotonis ( RL )
- Pemberian transfuse darah
- Monitor tanda dan gejala
syok
Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral