FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Andi Nurul Fadila NIM : 21.04.002

Ruangan : Lontara 1 Tanggal Pengkajian : 8/12/2021
Kamar : 12 Waktu Pengkajian : 08.20
Tanggal masuk RS : 3/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.B
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Sinjai, 1 januari 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak :2
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawiring
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Siti patima
Alamat : Panangkang
Hubungan dengan pasien : Anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Ikterus Kholestatik
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada perut disertai pembesaran perut
C. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA :
4
Kesimpulan
Tremor : Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 124/57 mmHg
Kesimpulan
3. Suhu : 36,80c
4. Nadi : 76×/menit
5. Pernafasan : 18×/menit
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : √ Perut √ Dada
 D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan : 100 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 40 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 17,7 Kg/m²
E. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak memiliki riwayat penyakit
Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan sakit pada perut,mengalami
pembengkakang pada perut sampai ke bagian kaki kanan, merasa lemas, nafsu
makan menurun, mual, sakit pada ulu hati, aktivitas selalu dibantu
Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit sehat tidak perna sakit
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit selalu merasa
nyeri, merasa lemas, nafsu makan menurun, mual, sakit pada ulu hati,
aktivitas selalu dibantu
1. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Terdapat kotoran di rambut
Kulit : Kuning
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Bersih
Kebersihan Anus : Bersih
 Tanda / Scar vaksinasi : √ BCG Cacar
Kesimpulan : terdapat pembesaran perut
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan porsi
dihabiskan, pasien mengatakan minum 2 liter sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit makan 2 x
sehari dengan porsi sedikit, pasien mengatakan minum 4 gelas sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak kurang nafsu makan
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut putih dan terdapat kotombe
Hidrasi kulit :
Konjungtiva : Pucat
Sclera : Kuning
Hidung : Bersih
Rongga Mulut : Bersih, tidak berbau dan memakasi gigi palsu
Kemampuan mengunyah keras : lemah
Lidah : Berwarna putih
Tonsil : Baik
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
 Tanda Nyeri Umum : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Massa
Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR :
LIEN :
Perkusi
Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang :
Lesi :
Kesimpulan :

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : 8/12/2021
WBC 12,7
RBC 3,08
HGB 10,3
HCT 32
MCV 103
MCHC 34
 PLT 33
RDW-SD 459
RDW-CV 16,1
PDW 14,5
MPV 8,8
NEUT 0,14
d. Obat - obatan
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu
1. MST 12 oral Jam 07:00
2. Lactulosa 10 oral Jam 07.00
3. cefriaxone 20 IV Per 8 jam

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7
x sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit BAK 2-3 x
sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak lemas
b. Pemeriksaan Fisik : Perut membesar
c. Peristaltik usus : 10 x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
WBC 12,7
RBC 3,08
HGB 10,3
HCT 32
MCV 103
MCHC 34
PLT 33
RDW-SD 459
RDW-CV 16,1
PDW 14,5
MPV 8,8
NEUT 0,14
d. Terapi : Tidak ada
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien
rajin pergi kekebun
b. Keadaan sejak sakit : Pasien sejak sakit tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa dan selalu di bantu
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 3 0 : Mandiri
 Berpakaian : 3 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 4 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar :4 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 3 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 4
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Membungku
Anggota gerak yang cacat : Terdapat kaki kuduk pada kaki
Gaya Jalan :
Fixasi :
Traceostomi :
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks : simetris, tidak ada otot bantu napas dan tidak
ada pendarahan
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif
Palpasi :
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Venutles
Suara Tambahan : Tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas bawah jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot :

Refleks fisiologi
 Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan Negatif √ Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Terapi :
Kesimpulan :

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien bernapas dengan baik
dan tidak merasa sesak
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien bernapas seperti biasanya
dan tidak merasa sesak
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk √ Negatif Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif

√
 Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
b. Terapi : Tidak ada
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah rabun
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah tidak dapat melihat
dengan jelas
2. Data Objektif
a. Observasi : Skelera mata berwarna kuning
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 4/6
Pupil : isokor
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler : Kurang
Pendengaran : Berfungsi denga baik
Pina : Normal
Capalis
Membran Timpani
Test pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik
 c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi : -

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit pasien selalu merasa bahagia
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien mendekatkan diri kepada
yang Maha Kuasa
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata bagus
Rentang perhatian : Perhatian
Suara dan tata bicara : Kurang jelas
Postur tubuh : Tampak kurus
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit hubungan sosialnya
baik
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien di rumah terus
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien nampak bisa beradaptasi
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah tidak mengalami
haid dan setiap masalah selalu diselesaikan dengan sediri dan dibantu
oleh anak
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah tidak mengalami
haid dan setiap masalah selalu diselesaikan dengan sediri dan dibantu
oleh anak

2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan anak baik
b. Pemeriksaan fisik : Bersih tidak ada tampak keputihan
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi : -

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa
bahagia dan masalah selalu diselesaikan dengan anak
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak memikirkan
penyakitnya dan anak selalu mendampingi
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak tidak stress dan anak selalu
mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/56 mmHg
HR
 Kulit : √ Keringat √ Dingin Basah
c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit selalu pergi
melaksanakan Sholat di Mesjid
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak lagi mampu untuk
pergi Sholat di Mesjid
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya

Nama dan Tanda tangan pengkaji

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak lemas
bagian perut - Klien nampak bedrest
- Klien mengatakan mual - Klien nampak kurus
- Klien mengatakan nafsu - Tanda-tanda vital
makan menurun TD: 130/68 mmHg
- Klien mengatakan lemas N : 84 x/menit
- PQRST S : 36,7OC
P : Nyeri perut bagian bawah P : 18 x/menit
disertai nyeri ulu hati TB : 100 m
Q: Nyeri sering tertusuk- BB : 40 kg
tusuk
R: Nyeri perut bagian bawah
dan menyebar ke bagian kaki
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang timbul + 8
-10 menit

ANALISA DATA
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: Akumulasi
- Klien substansi
mengatakan hepatotoksi
nyeri perut
 bagian bawah Nyeri akut Disfungsi
dan menjalar ke mitokondriahati
ulu hati
- PQRST Penurunan
P : Nyeri perut antioksida hati
bagian bawah menurun
disertai nyeri
ulu hati Daya tahan tubuh
menurun
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
Peradangan
R: Nyeri perut
bagian bawah
Mengeluarkan zat
dan menyebar kimia
prostaglandin,
ke bagian kaki
histamine,
S : Skala nyeri 2 bradikin
T: Nyeri hilang
Medulla spinalis
timbul + 8 -10 dan konteks
serebri
menit
DO : Nyeri diprepsikan
- Tanda-tanda
Nyeri akut
vital
TD: 130/68
mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7OC
P : 18 x/menit
TB : 100 m
BB : 40 kg
2. DS : IKTERUS
- Klien KHOLESTATIK
mengatakan
nafsu makan Empedu tidak bisa
mengalir secara
menurun
normal kedalam
- Klien usus
mengatakan
Pencernaan lemak
mual Defisit nutrisi terganggu
DO :
Stress lambung
- Klien nampak
Mual muntah
kurus
- TTV : Anoreskia
TD: 130/68
Intake tidak
mmHg adequat
N : 84 x/menit
Defisit nutrisi
O
S : 36,7 C
P : 18 x/menit
TB : 100 m
BB : 40 kg

3. DS: IKTERUS
- Klien KHOLESTATIK
mengatakan
lemas Keterbatasan
DO: pergerakan
- Klien nampak
bedrest Intoleransi aktifitas Kelemahan
 - Klien nampak
lemas Inteoleransi
- TTV : aktifitas
TD: 130/68
mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7OC
P : 18 x/menit
TB : 100 m
BB : 40 kg

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. B/ 56
Ruangan/Kamar : Lontara 1/ 12
No Diagnosis keperawatan
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederah fisiologis

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
No
.
1. (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen
berhubungan dengan tindakan asuhan nyeri :
pencederah fisiologis keperawatan 2x24 Observasi
DS: jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat lokasi,
- Klien mengatakan
 nyeri perut bagian menunjukkan karakteristik
(L.08066) tingkat durasi, frekuensi,
bawah dan
nyeri menurun kualitas,
menjalar ke ulu dengan kriteria intensitas nyeri
hasil : 2. Identifikasi skala
hati
1. Keluhan nyeri
- PQRST nyeri dari 3. Identifikasi
sedang respon nyeri non
P : Nyeri perut
menurun verbal
bagian bawah 4. Identifikasi
faktor yang
disertai nyeri ulu
memperberat dan
hati memperingan
nyeri
Q: Nyeri sering
Terapeutik:
tertusuk- tusuk 5. Berikan tehnik
nonfarmakalogi
R: Nyeri perut
pada pasien
bagian bawah dan untuk
mengurangi
menyebar ke
nyeri
bagian kaki Edukasi :
6. Ajarkan tehnik
S : Skala nyeri 2
nonfarmakologi
T: Nyeri hilang pada pasien
untuk
timbul + 8 -10
mengurangi
menit nyeri
Kolaborasi
DO :
7. Kolaborasi
- Tanda-tanda vital pemberian
analgesik
TD: 130/68 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7OC
P : 18 x/menit
TB : 100 m
BB : 40 kg
2. (D.0019) Defisit nutrisi
Setelah dilakukan (I.03119) Manajemen
berhubungan dengantindakan asuhan nutrisi :
ketidakmampuan menelan keperawatan 2x24 Observasi
DS : jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat status gisi
- Klien mengatakan
menunjukkan 2. Identifikasi
nafsu makan (L.06053) Status makanan yang
nutrisi meningkat disukai
menurun
dengan kriteria hasil: 3. Monitor asupan
- Klien mengatakan 1. Porsi makan makan
yang 4. Monitor berat
mual
dihabiskan badan
DO : meningkat 5. Monitor hasil
pemeriksaan
- Klien nampak
laboratorium
kurus Terapeutik:
6. Lakukan oral
- TTV :
hygiene sebelum
TD: 130/68 mmHg makan, jika
perlu
N : 84 x/menit
7. Berikan makan
S : 36,7OC yang tinggi serat
untuk mencegah
P : 18 x/menit
konstipasi
TB : 100 m 8. Berikan makan
tinggi serat dan
BB : 40 kg
tinggi protein
9. Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
Edukasi
10. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
Kolaborasi
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
 dibutuhkan, jika
perlu
3. (D.0056) IntoleransiSetelah dilakukan (I.05178) Manajemen
aktifitas berhubungan tindakan asuhan energi
dengan kelemahan keperawatan 2x24 Observasi
DS: jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat gangguan fungsi
- Klien mengatakan
menunjukkan tubuh yang
lemas (L.05047) toleransi mengakibatkan
aktifitas meningkat kelelahan
DO:
dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola dan
- Klien nampak 1. Keluhan jam tidur
lelah 3. Monitor lokasi
bedrest
menurun dan
- Klien nampak ketidaknyamanan
selama
lemas
melakukan
- TTV : aktivitas
Terapeutik
TD: 130/68 mmHg
4. Lakukan latihan
N : 84 x/menit rentang gerak
pasif dan/ atau
S : 36,7OC
aktif
P : 18 x/menit Edukasi
5. Ajarkan strategi
TB : 100 m
koping untuk
BB : 40 kg mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
6. Kolaborasi
dengan ahli gisi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. B/ 56 tahun
Ruangan/kamar: lontara 1/ 12
Tanggal : 09 Desember 2021
No Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) Nyeri akut 1. kaji nyeri
berhubungan dengan Hasil :
agen pencederah P : Nyeri perut
fisiologis
bagian bawah disertai
nyeri ulu hati
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
R: Nyeri perut bagian
bawah dan menyebar
ke bagian kaki
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul + 8 -10 menit
2. Ajarkan tehnik
relaksasi
Hasil:
Nyeri berkurang
dengan skala 1
3. Kolaborasi
pemberian analgesic
a. Ketorolac 20 mg/
intra vena/ 8 jam
Hasil:
Nyeri berkurang

2. (D.0019) Defisit nutrisi 1. Identifikasi status

berhubungan dengan gizi
ketidakmampuan Hasil :
 menelan Status gizi :
malnutrisi IMT : 17,7
2. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
Hasil :
Sudah melakukan
oral hygiene
3. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Hasil :
Pasien makan dalam
posisi duduk

3. (D.0056) Intoleransi 1. Identifikasi

aktifitas berhubungan gangguan fungsi tubuh
dengan kelemahan yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
P : Nyeri perut
bagian bawah disertai
nyeri ulu hati
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
R: Nyeri perut bagian
bawah dan menyebar
ke bagian kaki
S : Skala nyeri 2
T: Nyeri hilang
timbul + 8 -10 menit
2. Monitor pola dan
jam tidur
Hasil :
Sering terbangun
akibat nyeri yang
timbul pada malam
 hari
3.Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Hasil :
Sudah melakukan
Tarik napas dalam
apabila merasa lelah

Nama/umur : Ny. B/ 56 tahun

Ruangan/kamar: lontara 1/ 12
Tanggal : 10 Desember 2021
No. Diagnosis Waktu Implemetasi