ASUHAN KEPERAWATAN TM.

I
DENGAN EFUSI PLEURA DI
RUANGAN IC LANTAI lll DI
RSUP Dr.WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
OLEH ANDI NURUL FADILA
KONSEP DASAR MEDIS

 Pengertian
 Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat  penumpukan cairan dalam pleura
berupa transudate atau eksudat diakibatkan terjadinya ketidak seimbangan  antara produksi
dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis (Lippincutt Williams & Wilkins, 2012)
 Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda, 2015)
 Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga pleura yang
dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Muralitharan, 2015)
Etiologi

 Efusi pleura disebabkan oleh :

 Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
 Peningakatan permeabilitas kapiler
 Penurunan tekanan osmotic koloid darah
 Peningkatan tekanan negative intrapleura
 Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
 Ada juga yang disebabkan oleh Infeksi (eksudat)
 Tubercolosis
 Pneumonitis
 Emboli paru
 Kanker
 Infeksi virus,jamur,dan parasit
Patofisiologi

 Patofisiologi terjadinya efusi pleura bergantung pada keseimbangan antara cairan dan
protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan
tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel
mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh
limfe sekitar pleura.
 Pada umumnya efusi karena penyakit pleura hamper mirip plasma (eskudat), sedangkan
yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi yang
berhubungan dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parietalis
sekunder (akibat samping )terhadap peradangan atau adanya neoplasma.
Tanda dan Gejala (Manifestasi Klinik)

 Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.

 Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
 Batuk kadang berdarah
 Demam, menggigil
 Pernafasan yang cepat
 Lemas progresif disertai penurunan BB
 Asites
 Dipsnea
 Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta
 Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi
 Perkusi meredup diatas efusi pleura
 Suara nafas berkurang diatas efusi pleura
 Fremitus fokal dan raba berkurang
Pemeriksaan Diagnostik
 . Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan
adanya cairan.
 CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
 USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran
cairan.
 Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh
melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh
pembiusan lokal).
 Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar
diambil untuk dianalisa
 Penatalaksanaan
 Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
 Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
 Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri,
dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah
meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan
berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
 Antibiotika jika terdapat empiema
 QOperatif
KONSEP KEPERAWATAN

A). Pengkajian Keperawatan

1. Identitas pasien
 Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal masuk
MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
 Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.
Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri
pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri
pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu
muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
4. Riwayat penyakit dahulu
 Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung,
trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
 dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan
yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
5. Riwayat penyakit dahulu
 Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung,
trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
6. Riwayat Kesehatan keluarga
 Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab
effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya. Serta dilakukan pengakjian genogram dengan
minimal 3 generasi.
7. Riwayat psikososial
 Siapa yang mengasuh klien, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya dan bagaimana perawat secara
umum.
8. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
 Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi
kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat
kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya
penyakit.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
 Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan
kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan
nafsu makan akibat dari sesak nafas.
 c. Pola eliminasi
 Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi dan miksi sebelum dan sesudah
MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus
degestivus.
d. Pola aktivitas dan latihan
 Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi
aktivitasnya karena merasa nyeri di dada.
e. Pola tidur dan istirahat
 Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat membuat pasien merasa tidak tenang
karena suasananya yang berbeda dengan lingkungan di rumah.
f. Pola hubungan dan peran
 Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
g. Pola persepsi dan konsep diri
 Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas,
nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
h. Pola sensori dan kognitif
 Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.
 i. Pola reproduksi seksual
 Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada
di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
j. Pola koping
 Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya
pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
 Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
- Kondisi klien secara umum
- Tanda – tanda vital
- Pertumbuhan fisik: TB,BB, postur tubuh.
- Keadaan kulit: warna tekstur, kelainan kulit.
b. Pernafasan :
 Inspeksi : pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga
melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang
diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
 Palpasi : fokal Fremitus menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Peningkatan usaha
dan frekuensi pernafasan yang disertai penggunaan otot bantu pernafasan. Gerakan pergerakan ekspansi dada yang
asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit). Iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi
yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
 Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga
pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita
dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang
jelas di punggung.
 Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan
dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari
atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta
mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni
c. Sistem Cardiovasculer / B2 (Blood)
 Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio
claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
 Palpasi : untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya
denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis.
 Perkusi : untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk
menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.
 Auskultasi : untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang
merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
d. Sistem Neurologis / B2 (Blood)
 Inspeksi : Mengkaji refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris
juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
e. Sistem Perkemihan B4 (Bladder)
 Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
 Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter.
f. Sistem Pencernaan B5 (Bowel)
 Inspeksi : perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus
menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
 Auskultasi : untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit.
 Palpasi : perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut
untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba.
 Perkusi : abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites,
vesika urinarta, tumor).
 g. Sistem Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Inspeksi : perlu diperhatikan adakah edema peritibial.
 Palpasi : pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil
time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan
kanan.
f. Sistem Integumen
 Inspeksi : mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi
biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O 2.
 Palpasi : perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-
kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

B). Diagnosis Keperawatan, berdasarkan (PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, 2016)
 Pada kasus efusi pleura didapatkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi
 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
 Resiko infeksi
 C ). Perencenaan Keperawatan

Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
1. D.001 Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Nafas (I.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan (L.01001) 01011)
benda sekresi tertahan setelah dilakukan tindakan Observasi
a. Definisi keperawatan selama 3x24 jam - Monitor pola napas
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi diharapakan tingkat nyeri (frekuensi, kedalaman,
jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap menurun dengan, kriteria usaha napas)
paten hasil: - Monitor bunyi napas
b. Penyebab - Produksi sputum menurun tambahan (mis. Gurgling,
Fisiologis - Frekuensi Napas Membaik mengi, weezing, ronkhi
- Spasme jalan napas - Pola napas membaik kering)
- Hipersekresi jalan napas - Monitor sputum (jumlah,
- Disfungsi neuromuskuler warna, aroma)
- Benda asing dalam jalan napas Terapeutik
- Adanya jalan napas buatan - Pertahankankepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
 Intervensi Keperawatan
NO Tujuan/Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi
hasil
(SIKI)
(SLKI)
- Sekresi yang tertahan - Posisikan semi-Fowler
- Hiperplasia dinding jalan napas atau Fowler
- Proses infeksi - Berikan minum hangat
- Respon alergi - Lakukan fisioterapi dada,
- Efek agen farmakologia (mis. anastesi) jika perlu
Situasional - Lakukan penghisapan
- Merokok aktif lendir kurang dari 15 detik
- Merokok pasif - Lakukan hiperoksigenasi
- Terpajan polutan sebelum
c. Gejala dan Tanda Mayor - Penghisapan endotrakeal
Subjektif : - - Keluarkan sumbatan benda
Objektif : padat dengan forsepMcGill
1. Batuk tidak efekktif - Berikan oksigen, jika perlu
2. Tidakmampu batuk Edukasi
3. Sputum berlebihan Anjurkan asupan cairan
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
- Mekonium di jalan napas (pada neonates) - Kolaborasi pemberian
d. Gejala dan Tanda Minor bronkodilator, ekspektoran,
Subjektif : mukolitik, jika perlu.
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
f. Kondisi Klinis Terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia garvis
4. Prosedur diagnostic (mis.bronkoskopi,
transesophalgeal echocardiography)
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran nafas
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
2. D.0005 Pola napas (L.01004) Pemantauan Respirasi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan Setelah dilakukan tindakan (I.01014)
upaya nafas keperawatan selama 3x24 jam Observasi
a. Definisi diharapakan tingkat nyeri 1. Monitor frekuensi, irama,
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan menurun dengan, kriteria kedalaman, dan upaya
ventilasi adekuat. hasil: napas
b. Penyebab 1. Frekuensi napas membaik 2. Monitor pola napas
1. Depresi pusat pernapasan 2. Kedalaman napas membaik (seperti bradipnea,
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, 3. Penggunaan otot bantu takipnea,
kelemahan otot pernapasan) napas menurun hiperventilasi, Kussmaul, 
4. Dispnea menurun Cheyne-Stokes,
5. Pernapasan cuping hidung Biot, ataksik
menurun 3. Monitor kemampuan
batuk efektif
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
3. Deformitas dinding dada 4. Monitor adanya
4. Deformitas tulang dada produksi sputum
5. Gangguan neuro muscular 5. Monitor adanya
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram sumbatan jalan napas
(EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang) 6. Palpasi
7. Imaturitas neurologis kesimetrisan ekspansi
8. Penurunan energy paru
9. Obesitas 7. Auskultasi bunyi
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru napas
11. Sindrom hipoventilasi 8. Monitor saturasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 oksigen
ke atas) 9. Monitor nilai AGD
13. Cedera pada medulla spinalis 10. Monitor hasil x-
14. Efek agen farmakologis ray toraks
15. Kecemasan  
Terapeutik
11. Atur interval
waktu pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
12. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
c. Gejala dan Tanda Mayor 13. Jelaskan tujuan
Subjektif :Dispnea dan prosedur
Objektif : pemantauan
1. Penggunaan otot bantu perapasan 14. Informasikan hasil
2. Fase ekspirasi memanjang pemantauan, jika
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, perlu
hiperventilas: kussmaul, cheyne-stokes)  
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Ortopnea
Objektif :
1.Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
7. Tekanan inspirasi menurun  
8. Ekskursi dada berubah
e. Kondisi klinis terkait
- Depresi sistem saraf pusat
- Cedera kepala
- Trauma thoraks
- Gullian berre sistem pernapasan
- Multiple sclerosis
- Myasthenia gravis
- Stroke
- Kuadriplegia
- Intoksikasi alcohol
3. D.0003 Pertukaran Gas (L.01003) PEMANTAUAN
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan RESPIRASI (I.01014)
ventilasi-perfusi keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Definisi diharapakan tingkat nyeri 1. Monitor frekuensi, irama,
menurun dengan, kriteria kedalaman, dan upaya napas
hasil:
a. Dispnea membaik
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau a. Bunyi napas meningkat 2. Monitor pola napas
eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus- b. Pola napas membaik (seperti bradipnea,
kapiler takipnea,
b. Penyebab hiperventilasi, Kussma
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ul, Cheyne-Stokes,
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler Biot, ataksik0
c. Gejala dan tanda mayor 3. Monitor
Subjektif : Dispneas kemampuan batuk
Objektif : efektif
1. PCO2meningkat/menurun 4. Monitor adanya
2. PO2 menurun produksi sputum
3. Takikardia 5. Monitor adanya
4. pH arteri meningkat/menurun sumbatan jalan napas
5. Bunyi napas tambahan 6. Palpasi
d. Gejala dan tanda minor kesimetrisan ekspansi
Subjektif : paru
1. Pusing 7.vAuskultasi bunyi
2. Penglihatan kabur napas
Objektif : 8. Monitor saturasi
1. Sianosis oksigen
2. Diaforesis 9. Monitor nilai AGD
3. Gelisah 10. Monitor hasil x-
4. Napas cuping hidung ray toraks
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/reguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
e. Kondisi klinis terkait 11. Terapeutik
1) Penyakit par obstruktif kronis (PPOK) Atur interval waktu
2) Gagal jantung kongestif pemantauan respirasi
3) Asma sesuai kondisi pasien
4) Pneumonia 12. Dokumentasikan
5) Tuberkulosis paru hasil pemantauan
6) Penyakit membran hialin Edukasi
7) Asfiksia 13. Jelaskan tujuan
8) Persistent pulmonary hypertension of newborn dan prosedur
(PPHN) pemantauan
9) Prematuritas 14. Informasikan hasil
10) Infeksí saluran napas pemantauan, jika
perlu
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
4. D.0077 L.08066 Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera setelah dilakukan tindakan Observasi
fisiologis keperawatan selama 3x24 jam 1) identifikasi lokasi,
a. Definisi diharapakan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan menurun dengan, kriteria kualitas, intensitas nyeri
dengan kerusakan jaringan actual atau funsional, hasil: 2) identifikasi respon nyeri
dengan onset mendadak atau lambat dan berintrensitas 1. keluhan nyeri menurun non verbal
ringan hingga berat yang berlangsung kurang lebih 3 2. meringis menurun 3) identifikasi factor yang
bulan 3. kusulitan tidur menurun memperberat dan
b. penyebab 4. frkuensi nadi membaik memperingan nyeri
1. Agen pencendera fisiologi 5. pola napas membaik 4) identifikasi pengetahuan
2. Agen pencedera kimiawi 6. tekanan darah membaik dan keyakinan tentang
3. Agen pencedera fisik 7. fungsi berkemih membaik nyeri
c. Gejala dan tanda mayor 8. pola tidur membaik 5) identifikasi pengaruuh
Subjektif : Mengeluh nyeri budaya terhadap respon
Objektif nyeri
4. Tanpa meringis 6) identifikasi pengaruh
5. Bersikap protektif nyeri pada kualitas hidup
6. Gelisah
7. Frekuensi nadi meningkat
8. Sulit tidur
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif :
Objektif :
9. Tekanan darah meningkat
10. Pola nafas berubah
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
3) Nafsu makan berubah 7 ) monitor keberhasilan
4) Proses berfikir terganggu terapi komplementer yang
5) Menarik diri sudah diberikan
6) Berfokus pada diri sendiri 8 ) monitor efek samping
7) Diaphoresis penggunaan analgetik
e. Kondisi klinis terkait Terapeautik
8) Pembedahan 1. berikan teknik
9) Cedera ttraumatis nonfarmakologi rasa nyeri
10) Infeksi 2. kontol lingkungan yang
11) Syndrome coroner akut memperberat rasa nyeri
12) Glaucoma 3. fasilitasi istirahat dan
tidur
4. pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Edukasi
1. jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. anjurkan memonitoring
nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secraa tepat
5. anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
5. D.0130 Termoregulasi ( L.14134) Manajemen Hipertermia
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit setelah dilakukan tindakan (I.15506)
a. Definisi keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh diharapakan tingkat nyeri 1) Monitor suhu tubuh
b. Penyebab menurun dengan, kriteria 2) Monitor komplikasi
1) Dehidrasi hasil: akibat hipertermia
2) Terpapar lingkungan panas 1) Suhu tubuh membaik Terapeutik
3) Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) 2) Suhu kulit membaik 3) Berikan cairan oral
4) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan Edukasi
5) Peningkatan laju metabolism 4) Anjurkan tirah baring
6) Respon trauma Kolaborasi
7) Aktivitas berlebihan 5) Kolaborasi pemberian
8) Penggunaan incubator cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :­-
Objektif : Suhu tubuh diatas nilai normal
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : ­-
Objektif :
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
e. Kondisi klinis terkait
6. Proses infeksi
7. Hipertiroid
8. Stroke
9. Dehidrasi
10. Trauma
11. Prematuritas
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil
(SLKI)
6. D.0056 L. 05047 Toleransi aktivitas
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan
a. Definisi keperawatan selama 3x24 jam
Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas diharapkan toleransi aktivitas
sehari-hari pasien meningkat dengan
b. Penyebab kriteria hasil:
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 1. Frekuensi nadi meningkat
oksigen 2. Saturasi oksigen
2. Tirah baring meningkat
3. Kelemahan 3. Kemudahan dalam
4. Imobilitas melakukan aktivitas
5. Gaya hidup menoton sehari-hari meningkat
c. Gejala dan tanda mayor 4. Kecepatan berjalan
Subjektif : Mengeluh lelah meningkat
Objektif : 5. Jarak berjalan meningkat
6. Kekuatan tubuh bagian
atas dan bawah meningkat
7. Toleransi dalam menaiki
tangga meningkat
8. Keluhan lelah menurun
Intervensi
(SIKI)
Manajemen energy
(I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
3. Monitor pola dan jam
tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeautik
5. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (cahaya, suara,
kunjungan)
6. Lakukan rentang gerak
pasif atau aktif
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi 9. Dyspnea saat dan setelah 3. Berikan aktivitas distraksi
istirahat aktivitas dan menurun yang menyenangkan
10. Perasaan lemah menurun 4. Fasilitas duduk disisi
11. Aritmia saat aktivitas dan tempat tidur, jika tidak
f. Gejala dan tanda minor setelah menurun dapat berpindah atau
Subjektif : 12. Sianosis menurun berjalan
2. Dyspnea saat/setelah aktivitas 13. Warna kulit membaik 5. Edukasi
3. Merasa tidak nyaman setrtelah beraktivitas 14. Tekanan darah membaik 6. Anjurkan tirah baring
4. Merasa lelah 15. Frekuensi napas membaik 7. Anjurkan melakukan
Objektif aktivitas secara bertahap
5. Tekanan dadrah berubah >20% dari kondisi 8. Anjurkan menghubungi
istirahat perawat jika tanda dan
6. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/ setelah gejala kelelahan tidak
aktivitas berkurang
7. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 9. Ajarkan strategi koping
8. Sianosis untuk mengurangi
g. Kondisi klinis terkait kelelahan
9. Anemia 10. Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
2. Gagal ,jantung kongestif  
3. Penyakit jantung coroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gamgguan metabolic
8. Gangguan muskuloeletal
7. D.0142 Tingkat infeksi (l. 14137) Perawatan Selang Dada
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan (I.01022)
a. Definisi keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme diharapkan toleransi aktivitas 1. Identifikasi indikasi
patogenik pasien meningkat dengan dilakukan pemasangan
b. Faktor resiko kriteria hasil: selang dada
1) Penyakit Kronis 1. Nyeri menurun 2. Monitor jumlah cairan
2) Efek prosedur Infasif 2. Demam menurun pada tabung (seal)
3) Malnutrisi 3. Kemerahahan menurun 3. Monitor tanda-tanda
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungn 4. Bengkak menurun infeksi
Edukasi
4. Ajarkan mengenal tanda-
tanda infeksi
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer :
• Gangguan peristltik
• Kerusakan integritas kulit
• Perubahan sekresi PH
• Penurunan kerja siliaris
• Ketuban pecah lama
• Ketuban pecah sebelum waktunya
• Merokok
• Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder
• Penuruna Hemoglobin
• Imunosupresi
• Leukopenia
• Supresi Respon Inflamasi
• Faksinasi tidak adekuat
c. Kondisi klinis terkait
 Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
1) AIDS
2) Luka bakar
3) PPOK
4) Diabetes mellitus
5) Tindakan invasif
6) Kondisi penggunaan terapi steroid
7) Penyalahgunaan obat
8) Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
9) Kanker
10) Gagal ginjal
11) Imunosupresi
12) Lymphedema
13) Leukositopenia
14) Gangguan Fungsi hati