SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN DATA ACUAN IJAZAH

BLANGKO BIODATA IJAZ AH

HARUS DITULIS DENGAN HURUF

BALOK DAN
DIISI SENDIRI OLEH MAHASISWA YANG
BERSANGKUTAN

PERNYATAAN :
BAHWA APABILA TERJADI KESALAHAN DIDALAM
PENGISIAN BIODATA IJAZAH TERSEBUT DIBAWAH
INI MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA DAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENGGANTIAN IJAZAH

NAMA LENGKAP* : __________________________________________________

NIM : __________________________________________________
TEMPAT LAHIR* : __________________________________________________
TANGGAL LAHIR : __________________________________________________
*( Nama ,Tempat dan Tgl Lahir sesuai dengan Ijasah SLTA/DIII/S1, sebagai acuan
untuk penulisan data di Ijazah & Transkrip)
PROGRAM STUDI: __________________________________________________
TANGGAL LULUS : __________________________________________________

Makassar, 4 November 2021

Ya n g mengisi biodata,

_______________________________

NAMA
NIM