Surat Sehat

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
JLN. BANDA ACEH – MEDAN CUNDA KEC. MUARA DUA KOTA LHOKSEUMAWE
Email:puskesmasmuaradua@gmail.com.Telp(0645)41755
CUNDA-LHOKSEUMAWE
RUJUKAN PUSKESMAS
1. RUJUKAN KE POLI KLINIK SPESIALIS, RUJUKAN DIAMBIL PADA JAM KERJA
 HARI SENIN S/D HARI KAMIS JAM 08.00 WIB S/D 13.00 WIB
 HARI JUM’AT, JAM 08.00 WIB S/D 11.30 WIB
 HARI SABTU, JAM 08.00 WIB S/D 12.30 WIB
2. * UNTUK KASUS EMERGENCY, PASIEN YANG SUDAH KE RUMAH SAKIT TIDAK
PERLU AMBIL RUJUKAN.
 UNTUK KASUS EMERGENCY, SEBAIKNYA PASIEN KE UGD PUSKESMAS
MUARA DUA TERLEBIH DAHULU, BARU SELANJUTNYA MELALUI UGD DI
RUJUK KE RUMAH SAKIT.
3. TUJUAN RUMAH SAKIT RUJUKAN DITENTUKAN SISTEM BPJS ON LINE
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Dua
Kota Lhokseumawe
Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :445 / / PKMR-MD / II / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara Dua Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : PNS
Alamat :
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, dan perlu istirahat selama ( 3 ) hari dari
tanggal s/d Februari 2019.
Diagnosa : Febris
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cunda, 16 Februari 2019

Dokter Pemeriksa
( dr. Syaira Madina )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :445 / / PKMR-MD / / 2018
menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang Namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit, dan perlu istirahat selama ( ) hari
dari tanggal s/d 20
Diagnosa :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Sebagai mana
mestinya.
Cunda, 2018
Dokter Pemeriksa
( dr. )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomo:445 / / PKMR-MD / III / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRUL MAHDI
Tempat/Tanggal Lahir : Kandang/07.Agustus.1986
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln medan banda Aceh, Keude Dua Kandang, Kec Muara Dua
Kota Lhokseumawe
Setelah diperiksa kesehatan badannya pada hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan :
“ SEHAT “
Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :
“ KPPS ”
mestinya.
Golangan darah : “ AB ”
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Lhokseumawe, 13-03-2019
Dokter Pemeriksa
( dr. Intan Aryani )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / 27 / PKMR-MD / XII / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : ABDULLAH
Tempat/Tanggal Lahir : Kandang, 16 November 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln medan banda Aceh, Keude Dua Kandang, Kec Muara Dua
Kota Lhokseumawe
“ SEHAT “
“KPPS “
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Golangan darah : “B”

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Cunda ,13 2018

Dokter Pemeriksa
( dr Novia Dwana )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / VI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : RACHMAT HIDAYAT
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 21 Juli 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kayee Adang, Keude Cunda, Kec. Muara Dua

Kota Lhokseumawe
“ SEHAT “
“ Melamar Pekerjaan ”
mestinya.
Golangan darah : ”B“

Berat Badan : 50 Kg
Cunda, 26 Juni 2019

Dokter Pemeriksa
( dr. Mulya )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / VI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFUL BAHRI
Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Alue, 16 Maret 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Paloh Pineung, Desa Mns. Alue Kec. Muara Dua
Kota Lhokseumawe
Setelah dilakuka pemeriksaan Kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
“ SEHAT “
“ Melamar Pekerjaan ”
mestinya.
Golangan darah : ”O“

Berat Badan : 60 Kg
Cunda, 20 Juni 2019

Dokter Pemeriksa
( dr. Arif Munandar )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / XI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : CUT NURHASANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Pulo / 04 Agustus 1991
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu, Kota Lhokseumawe.
“ SEHAT “
“ TES CPNS ”
mestinya.
Golangan darah :“O“

Berat Badan : 58 Kg
Cunda, 22 November 2019

Dokter Pemeriksa
( dr. Syaira Madina)

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / XI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : SYAJARATUDDUR
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 04 Februari 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Pusong Lama, Kec. Banda Sakti, Kota Lhokseumawe.
“ SEHAT “
“ TES CPNS ”
mestinya.
Golangan darah :“B“

Berat Badan : 43 Kg

Dokter Pemeriksa

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / XI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : HERLINA SYAFITRI
Tempat/Tanggal Lahir : Batu XII, 06 Desember 1989
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Banda Masen, Kec. Banda Sakti, Kota Lhokseumawe.
“ SEHAT “
“ TES CPNS ”
mestinya.
Golangan darah : “ AB “
Berat Badan : 55 Kg

Dokter Pemeriksa

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / XI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : PUTRI HANDAYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Iyu, 16 Maret 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Mns. Mesjid, Kec. Muara Dua, Kota Lhokseumawe.
“ SEHAT “
“ TES CPNS ”
mestinya.
Golangan darah :“B“

Berat Badan : 50 Kg

Dokter Pemeriksa

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKM-MD / XI / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : NANA NURMAINA
Tempat/Tanggal Lahir : Cunda, 05 Mei 1996
Pekerjaan : Mns. Mesjid
Alamat : Mns Mesjid, Kec. Muara Dua, Kota Lhokseumawe.
“ SEHAT “
“ TES CPNS ”
mestinya.
Golangan darah :“O“

Berat Badan : 40 Kg

Dokter Pemeriksa

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomo:445 / / PKMR-MD / III / 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. SYAIRA MADINA

Nip : 19830730 2010 032001
Jabatan : Dokter Puskesmas Muara Dua
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Menerangkan yang tersebut dibawah ini :
Nama : ISRA PRASETYA

Tempat/Tanggal Lahir : Sukaharjo / 07 Februari 1991
Pekerjaan : Ex. Mahasiswa
Alamat : Dusun Cot Monturab Kel. Blang Pulo, Kec.Muara Satu, Kota
Lhokseumawe
Benar yang namanya tersebut diatas ( NORMAL ) TIDAK Buta Warna.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Cunda, 8 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

Nip. 19830730 2010 032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / / PKMR-MD / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
………………………………………. istri dari .……………………………………………
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Benar ianya telah melahirkan seorang bayi laki-laki / perempuan di Lhokseumawe
Tanggal :
Hari :
Jam :
Jenis kelamin :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Diberi Nama :
Demikian surat keterangan kelahiran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Cunda, 2019
Dokter Pemeriksa
( dr.Novia Dwana )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKMR-MD / III / 2018
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : UTEUNKOT, 03-07-1997
Pekerjaan : THL Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Alamat : Jl. Samudera Asrama Polisi Kp. Jawa Lokseumawe

Pada hari ini telah diperiksa dengan teliti dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan nyata-
nyata TIDAK HAMIL secara fisik dan mental :
“MELAMAR KERJA “
mestinya.
Cunda, 27 Februari 2018

Dokter Pemeriksa
( dr. Sari Wahyuni )

Nip 19810710 2014 092002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Nomo:445 / / PKMR-MD / VII / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : CUT NANDA MARWANI
Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 10- 08- 1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Panggoi Kec. MuaraDua Kota Lhokseumawe
“ SEHAT “
” MELAMAR KERJA “
mestinya.
Golangan darah :“ O“
Berat Badan : 48 Kg
Cunda, 13 Juli 2018

Dokter Pemeriksa
( dr. Erlinawati )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN
Nomo:445 / / PKMR-MD / VII / 2018
Dengan surat keterangan ini Dokter Puskesmas Muara Dua beritahukan bahwa nama yang tersebut di
bawah ini ;
Nama : ALIFA HUSNA AULIA

Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe. 06 Desember 2004
Perkerjaan : Siswi
Alamat : Jln. Medan – B.Aceh Desa Uteungkot Dusun D Kec Muara Dua
Kota Lhokseumawe
Yang bersangkutan tidak dapat menggikuti kegiatan ekstrakulikuler ( Gerak Jalan dan Pramuka)
di Pasatren Misbahul Ulum seperti biasa dikarenakan pernah dalam keadaan sakit dengan Diagnosa
Thypoid Fever.
Dengan demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cunda, 14 Juli 2018

Dokter Pemeriksa
( dr. Intan Aryani )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DUA
CUNDA-LHOKSEUMAWE

Surat Sehat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

1. RUJUKAN KE POLI KLINIK SPESIALIS, RUJUKAN DIAMBIL PADA JAM KERJA

 HARI JUM’AT, JAM 08.00 WIB S/D 11.30 WIB

 HARI SABTU, JAM 08.00 WIB S/D 12.30 WIB

2. * UNTUK KASUS EMERGENCY, PASIEN YANG SUDAH KE RUMAH SAKIT TIDAK

PERLU AMBIL RUJUKAN.

 UNTUK KASUS EMERGENCY, SEBAIKNYA PASIEN KE UGD PUSKESMAS

MUARA DUA TERLEBIH DAHULU, BARU SELANJUTNYA MELALUI UGD DI

RUJUK KE RUMAH SAKIT.

3. TUJUAN RUMAH SAKIT RUJUKAN DITENTUKAN SISTEM BPJS ON LINE

SURAT KETERANGAN SAKIT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Cunda, 16 Februari 2019

( dr. Syaira Madina )

SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : KHAIRUL MAHDI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Kandang/07.Agustus.1986

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

( dr. Intan Aryani )

SURAT KETERANGAN SEHAT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Kandang, 16 November 1979

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

Golangan darah : “B”

Tinggi Badan : 165 cm

Cunda ,13 2018

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : RACHMAT HIDAYAT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 21 Juli 1995

Alamat : Desa Kayee Adang, Keude Cunda, Kec. Muara Dua

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

Golangan darah : ”B“

Cunda, 26 Juni 2019

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : SAIFUL BAHRI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Alue, 16 Maret 1995

Setelah dilakuka pemeriksaan Kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

Golangan darah : ”O“

Cunda, 20 Juni 2019

( dr. Arif Munandar )

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : CUT NURHASANAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Pulo / 04 Agustus 1991

Alamat : Desa Blang Pulo, Kec. Muara Satu, Kota Lhokseumawe.

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

Golangan darah :“O“

Cunda, 22 November 2019

( dr. Syaira Madina)

SURAT KETERANGAN SEHAT

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 04 Februari 1991

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Pusong Lama, Kec. Banda Sakti, Kota Lhokseumawe.

Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan :

Golangan darah :“B“

Cunda, 22 November 2019