Contoh

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN LISTRIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Orang Tua/Wali dari
Nama : …………………………………………………………………
Nomor Peserta : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan, bahwa pengeluaran listrik / pulsa listrik rata-rata satu bulan sebesar
Rp…………………………..
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kecurangan,
tidak jujur, dan pemalsuan data, maka saya bersedia jika anak saya menerima sanksi
digugurkan dari mahasiswa baru UIN Raden Mas Said Surakarta.

Surakarta, 2022
Calon Mahasiswa Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

____________________ ____________________