SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan Tertinggi / Jurusan / :
Tahun Lulus
Formasi Jabatan yang dilamar :
1.
2.
3.
g. Alamat lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pulang
Pisau, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan bersedia :
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, Saya bersedia dan sanggup bekerja
sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak
akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun
masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya
bersedia dituntut
secara administratif maupun secara hukum dan bersedia
menggantikan semua kerugian Negara baik secara materiil maupun non materiil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

September 2014
Mengetahui,
Orang Tua/Wali/Suami/Isteri

Pulang Pisau, 26
Yang membuat pernyataan,