SURAT PERYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama

b. Tempat, tanggal lahir

c. Jenis Kelamin

d. Agama

e. Pendidikan tertinggi / Jurusan /

Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar

g. Alamat lengkap

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pulang
Pisau, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan bersedia:
1.

Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, Saya bersedia dan sanggup
bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan
serta tidak akan mengundurkan diri.

2.

Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain minimal 5 (lima) tahun masa
kerja.

3.

Apabila saya melanggar ketentuan sesui dengan angka 1 (satu) tersebut di atas,
saya bersedia dikenakan sanksi denda Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta
rupiah).

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sebangau Permai, ..September 2013
Mengetahui
Orang Tua/Wali/Suami/Isteri

Yang membuat peryataan

()

()