Contoh Permohonan MUARA ENIM, DESEMBER 2013

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MUARA ENIM
DI –
MUARA ENIM

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA :
b. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
c. JENIS KELAMIN :
d. AGAMA :
e. PENDIDIKAN TERTINGGI/JURUSAN :
f. PEKERJAAN SEKARANG :
g. JABATAN YANG DILAMAR :
h. ALAMAT :
i. NO. TELEPON :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN MUARA ENIM.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

a. FOTO COPY IJAZAH / STTB TERAKHIR YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG.
b. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM HURUF
BALOK (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002).
c. PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM MENGHADAP KEDEPAN (6 LEMBAR).
d. ASLI DAN FOTO COPY SAH SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK/SKKB).
e. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
PEMERINTAH.
f. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI ATAU MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI DOKTER
PEMERINTAH.
g. ASLI DAN FOTO COPY SAH KARTU PENCARI KERJA (AK.1) DARI DINAS TENAGA
KERJA.
h. SURAT PERNYATAAN (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR
11 TAHUN 2002).
i. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TEMPAT TUGAS MINIMAL
SELAMA 5 (LIMA) TAHUN.

DEMIKIAN ATAS PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

(*)

(*) Permohonan ditulis tangan dengan tinta hitam huruf balok / cetak tanpa materai
BAGI YANG LULUS SEGERA MELAPOR KE BKD
Map kertas biasa warna Merah untuk Guru
Map kertas biasa warna Biru untuk Kesehatan
Map kertas biasa warna Biru untuk Strategis
cpnsd_srt.lamaran1
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, bila saya diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim bersedia
tidak mengajukan permohonan pindah tugas sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun
terhitung sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Muara
Enim.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Muara Enim, Desember 2013

Yang Membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-

(.....................................)

cpnsd_srt.lamaran2
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 20002

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Muara Enim, Desember 2013

Yang Membuat pernyataan

(.....................................)

cpnsd_srt.lamaran3