................KOP SURAT INSTANSI/UNIT KERJA…………….

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP/WA :
Unit Kerja/Instansi :

Adalah benar yang bersangkutan telah berpengalaman bekerja sebagai ……………….. 1) sejak
tahun……………… 2) sampai dengan tahun…………….3) tugas yang bersangkutan dipandang
relevan dan berkompeten melaksanakan tugas-tugas yang berhubungan dengan tugas dan
pekerjaan sebagai…………………4)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai syarat
pendaftaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten
Enrekang Tahun 2021. Jika dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, maka saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………..,………………..2021

………………………………
NIP

Keterangan

1) & 4) : Tuliskan jabatan formasi yamg akan dilamar

2) : Tuliskan Tahun awal bertugas
3) : Tuliskan tahun akhir/sekarang bertugas
4) : Pengalaman kerja relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pendidikan :

Jabatan Yang dilamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya, bahwa apabila saya di terima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Enrekang Formasi tahun 2021, maka saya
bersedia untuk tidak mengusul pindah ke Instansi lain sekurang – kurangnya 10 ( sepuluh )
tahun Pengabdian.

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini , saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai calon pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.

Enrekang, ……………..2021

Yang membuat Pernyataan

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang atau akan menjadi istri
sah kedua, ketiga dan seterusnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Enrekang,………..…2021

Yang membuat Pernyataan

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
( termasuk Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Besedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Enrekang, …………..2021

Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000

………………………………
CONTOH SURAT LAMARAN CPNS

ENREKANG,

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI ENREKANG

DI-
ENREKANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) ……
(jabatan) PADA ………… ( unit kerja ) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
ENREKANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

A. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG SUDAH DISAHKAN
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
B. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YANG
BERSANGKUTAN DAN BERMATERAI 10.000, YANG BERISI TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, TNI,
POLIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA (TERMASUK BUMN/BUMD).
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, ANGGOTA TNI ATAU POLRI.
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
e. BESEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH.
C. SURAT KETERANGAN RESMI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/
PUSKESMAS YANG MENERANGKAN : (khusus bagi penyandang disabilitas)*
a. JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASAN;
b. JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASAN DAPAT BEKERJA SESUAI DENGAN
JABATAN YANG DILAMAR
D. SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH KE INSTANSI LAIN SELAMA 10 TAHUN
PENGABDIAN
E. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ISTRI SAH KEDUA, KETIGA DAN
SETERUSNYA
3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR
Materai
10.000
(………………………..)
CONTOH SURAT LAMARAN PPPK NON GURU
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI ENREKANG

DI-
ENREKANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK)……….(jabatan)…………… ( unit kerja ) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

A. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG PERTAMA SAMPAI DENGAN
TERAKHIR SUDAH DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
B. SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YANG
BERSANGKUTAN DAN BERMATERAI 10.000, YANG BERISI TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH.
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, TNI,
POLIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA (TERMASUK BUMN/BUMD).
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, ANGGOTA TNI ATAU POLRI.
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
e. BESEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH.
C. SURAT KETERANGAN RESMI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/
PUSKESMAS YANG MENERANGKAN : (khusus bagi penyandang disabilitas)*
a. JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASAN
b. JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASAN DAPAT BEKERJA SESUAI DENGAN
JABATAN YANG DILAMAR
c. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ISTRI SAH KEDUA, KETIGA DAN
SETERUSNYA
d. FOTO COPY SURAT KETERANGAN/BUKTI PENGALAMAN KERJA MINIMAL 3
(TIGA) TAHUN
3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH

PELAMAR
Materai
10.000
(………………………..)
 JADWAL SELEKSI PENERIMAAN CPNS DAN PPPK NON
GURU KABUPATEN ENREKANG TAHUN
ANGGARAN 2021

Kegiat Jadwal
an
Pengumuman Seleksi ASN 30 Juni s.d. 14 Juli 2021

Pendaftaran Seleksi ASN 30 Juni s.d. 21 Juli 2021

Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d. 29 Agustus 2021

Masa Sanggah 30 Juli s.d. 1 Agustus 2021

Jawab Sanggah 30 Juli s.d. 8 Agustus 2021

Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021

Pelaksanaan SKD 25 Agustus s.d. 4 Oktober 2021

Pelaksanaan Seleksi PPPK Non Guru Setelah Pelaksanaan SKD selesai

di

masing-masing titik
Pengumuman Hasil SKD 17 s.d 18 Oktober 2021

Persiapan Pelaksanaan SKB 19 Oktober s.d. 1 November 2021

Pelaksanaan SKB 8 s.d. 29 November 2021

Penyampaian Hasil Integrasi SKD dan 15 s.d 17 Desember 2021

SKB

serta Seleksi PPPK Non Guru

Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2021

Masa Sanggah 20 s.d. 22 Desember 2021

Jawab Sanggah 20 s.d. 29 Desember 2021

Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d 31 Desember 2021

Pengisian DRH 1 s.d. 18 Januari 2022

Usul Penetapan NIP/NI PPPK 19 Januari s.d. 18 Februari 2022

Catatan :

- Jadwal bersifat tentatif, masih dapat berubah

 JADWAL SELEKSI PENERIMAAN PPPK GURU KABUPATEN
ENREKANG TAHUN ANGGARAN 2021

Kegiat Jadwal
an
Pengumuman Seleksi ASN 30 Juni s.d. 14 Juli 2021

Pendaftaran Seleksi ASN 30 Juni s.d. 21 Juli 2021

Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d. 29 Agustus 2021

Masa Sanggah 30 Juli s.d. 1 Agustus 2021

Jawab Sanggah 30 Juli s.d. 8 Agustus 2021

Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021

Pelaksanaan Seleksi Kompetensi PPPK

Agustus s.d Desember ( jadwal
Guru
detail akan disampaikan lebih
lanjut oleh kemendikbudristek )
Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2021

Masa Sanggah 20 s.d. 22 Desember 2021

Jawab Sanggah 20 s.d. 29 Desember 2021

Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d 31 Desember 2021

Pengisian DRH 1 s.d. 18 Januari 2022

Usul Penetapan NIP/NI PPPK 19 Januari s.d. 18 Februari 2022

Catatan :

- Jadwal bersifat tentatif, masih dapat berubah