LANGARA, NOVEMBER 2020

KEPADA
NOMOR : YTH. BUPATI KONAWE KEPULAUAN
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS DI -
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DI ANGKAT LANGARA
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH FORMASI TAHUN 2018.

DENGAN HORMAT
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ……………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………., ……………
PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………….
ALAMAT : ……………………….
……………………….
JABATAN : ……………………….

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK

KIRANYA KAMI DAPAT DI ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAERAH FORMASI TAHUN 2018

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI KAMI

LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY SAH IJAZAH / STTB DARI SD SAMPAI DENGAN

PENDIDIKAN TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 2 (DUA) RANGKAP.
2. FOTO COPY AKREDITAS PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN ATAU
PUSDIKNAKES/LAM-PT KES.
3. PRINTOUT DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH), 2 (DUA) RANGKAP ASLI
DAN FOTO COPY.
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2 ( DUA ) RANGKAP ASLI
DAN FOTO COPY.
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI 2 (DUA)
RANGKAP ASLI DAN FOTO COPY
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA 2 (DUA)
RANGKAP ASLI DAN FOTO COPY
7. SURAT – SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA
BKN NO 14 TAHUN 2018 2 (DUA) RANGKAP ASLI DAN FOTO COPY
8. PAS FOTO WARNA UKURAN 3 x 4 = 5 (LIMA) LEMBAR.
9. KARTU TANDA PENCARI KERJA 2 (DUA) RANGKAP ASLI DAN
FOTOCOPY

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

MATERAI
6.000

………………………..

CATATAN :

TULISTANGAN DENGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH SELAMA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………

Agama : ………………………………

Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi Pegawai
Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Konawe Kepulauan menyatakan tidak akan
Pindah Wilayah Kerja ke Pemerintah Daerah lain selama 10 Tahun masa kerja dengan
alasan apapun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil saya ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipertanggung

jawabkan.

Langara , November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6.000

Ns. WA NU, S.Kep

Catatan :

Alamat, diisi sesuai alamat KTP

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
14 TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………,.……………………..
Agama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
Praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………., November 2020

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

……………………………