LAMPIRAN 2

Contoh Surat Lamaran

........................................ , ................................. 2018

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Lamaran CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

Kepada Yth.
Ibu Bupati Gunungkidul

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat,tanggal lahir : ..................................................................................................
Pendidikan / Jurusan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Nomor telepon : ..................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kabupaten Gunungkidul pada jabatan ............................. *).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran
sebagai berikut :

1. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

2. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
3. Foto kopi ijazah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang (cap basah);
4. Foto kopi transkrip nilai dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang (cap basah);
5. Foto kopi akreditasi (apabila Ijazah tidak menyebutkan akreditasi);
6. Foto kopi STR (apabila jabatan mensyaratkan);
7. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000,- yang sudah diisi;
8. Foto kopi Sertifikat Cumlaude (bagi pelamar Formasi Cumlaude) apabila transkip nilai
tidak menyebutkan;
9. Surat Keterangan Dokter (bagi pelamar Formasi Disabilitas);
10. Foto kopi Surat Keterangan Pengangkatan Tenaga Honorer Kategori II dari awal sampai
dengan sekarang (bagi pelamar Formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II);
11. Kartu Ujian Seleksi Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013 (bagi pelamar Formasi Eks
Tenaga Honorer Kategori II);
12. Foto kopi Sertifikat Pendidik (apabila memiliki).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

.........................................
Nama pelamar
Catatan :
*) Tuliskan nama jabatan sesuai yang Saudara lamar.
LAMPIRAN 3
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag a m a :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................., ......................... 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

.........................................
Nama Pelamar