SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

Tempat dan tanggal lahir:

No KTP:

Alamat:

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat di instansi atau perusahaan manapun
3. Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan perusahaan yang masuk
dalam kategori Sedang–Berat, termasuk namun tidak terbatas terhadap tindakan yang berkaitan
dengan pembocoran informasi perusahaan, penggelapan uang/ asset perusahaan, penipuan,
pemalsuan dsb.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman
disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana
5. Setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi/ data yang dimiliki perusahaan dan hanya
menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan senantiasa memegang teguh
kerahasiaan tersebut. Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan kepada
siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas,
dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh
pihak lain, serta penuh rasa tanggungjawab.Apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar dan atau saya
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan diberi sanksi sesuai dengan aturan perusahaan dan atau undang-undang/ hukum
yang berlaku.

…………………, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 10.000,-

………………………………….