SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama:

Tempat dan tanggal lahir:

No KTP:

Alamat:

Dengan ini menyatakan:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat di instansi atau perusahaan
manapun
3. Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan perusahaan yang
masuk dalam kategori Sedang – Berat, termasuk namun tidak terbatas terhadap tindakan
yang berkaitan dengan pembocoran informasi perusahaan, penggelapan uang/ asset
perusahaan, penipuan, pemalsuan, dsb.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin / tidak sedang dalam proses pemeriksaan
hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana
5. Setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi/ data yang dimiliki perusahaan dan hanya
menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan senantiasa memegang
teguh kerahasiaan tersebut. Tidakakan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan
kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas, dengan cara apa pun baik langsung maupun tidak langsung.
6. Tidak menerima dalam setiap bentuk Gratifikasi dalam lingkungkan kerja atau perusahaan
7. Setuju, mengerti dan memahami atas sosialiasi berkaitan dengan isi PKWT serta peraturan
dan etika perusahaan.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ter sebut diatas
tidak benar dan atau saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan di atas, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan diberi sanksi sesuai dengan
aturan perusahaan dan atau undang-undang/ hukum yang berlaku.

…………………, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

………………………………….