URAT PERNYATAAN
Nama : Rega
Tempat/ Tgl. Lahir :
No. KTP :
Alamat :.
Demikian surat pernyataan ini Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dalam
bentuk apapun.
Yang membuat pernyataan
( Nama lengkap)