SURAT PERNYATAAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pendidikan

Dengan ini saya menyatakan bahwa: 

1. Tidak sedang terikat kontrak dengan pihak manapun, baik itu

perusahaan maupun instansi lainnya;
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Tenaga Kontrak
Kerja (Tenaga BLUD) atau Aparatur Sipil Negara (ASN);
3. Tidak akan menuntut untuk mendapatkan
tunjangan/pendapatan lain selain gaji bulanan;
4. Sanggup melakukan pekerjaan dengan jujur, cermat, teliti dan
bersedia menanggung segala akibat yang terjadi karena kelalaian
atau kesengajaan dalam melaksanakan tugas sesuai bidangnya
5. Sanggup mengutamakan kepentingan Rumah Sakit diatas
kepentingan diri sendiri;
6. Sanggup menjaga kerahasiaan sesuatu yang menurut sifatnya
atau menurut perintah harus dirahasiakan;
7. Sanggup melaksanakan kegiatan untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien, sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

8. Sanggup tidak melakukan Tindakan pidana dalam bentuk apa

pun;

9. Sanggup untuk diberhentikan sewaktu-waktu dari pekerjaan

sebagai Tenaga Harian Lepas jika memang sudah tidak
dibutuhkan lagi.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari saya melanggar hal-hal
yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini, saya bersedia dan siap untuk menerima
segala konsekuensi dari surat pernyataan yang telah saya buat. 

Wonosari,

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

Renka Saputra Whisnutantra, S.H.